Ortodoncia Basada en Evidencia

Ensayos controlados aleatorios

¿Influye el biotipo en el cierre de espacios?

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Normalmente se afirma que el cierre de espacios es más lento en biotipos braquifaciales debido al mayor anclaje oclusal. Lo opuesto sucede en el biotipo dólicofacial. Esta afirmación no aparenta tener alguna base en una prueba científica y es más que nada anecdótica, por lo cual el grupo de Ireland y cols decidieron ponerlo a prueba en un estudio aleatorio. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ocr.12116

¿Qué fué lo que encontraron?

Tomaron a 100 pacientes para comparar este efecto y lo dividieron en grupos de dimensión vertical alta, meda o baja. Los resultados fueron:

  • No hubo influencia de la dimensión vertical (biotipo) en el ratio de cierre de espacios.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio posee aprobación, pero no reporta estar registrado. Intentan hacer cálculo de poder. La aleatorización es en bloques y estratificada mediante computadora y la asignación es por central telefónica. El escenario fue en hospital. Los evaluadores de resultados son ciegos, no así los pacientes y clínicos. Calculan lo reproducible de las medidas. Hubo dos pérdidas en grupos diferentes contempladas en la muestra inicial y se realizó protocolo intención de tratar. Las estadísticas son correctas. Discuten los resultados. El estudio parece poseer bajo sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la dimensión vertical obtenida por un valor angular el FMPA del cefalograma de Tweed no es lo mismo que biotipo está bastante relacionado. Según este estudio el FMPA no se asocia a la velocidad de cierre de espacios. Es decir que no debemos cambiar nuestro anclaje según este ángulo o calcular mayor tiempo de tratamiento. Sería ideal obtener datos específicos de biotipo, pero esto ya es un gran avance en la dirección correcta.

¿Se mueve más rápido un diente en la mandíbula o en el maxilar?

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Esta pregunta es interesante, si aplicamos la fuerza adecuada según la superficie radicular opuesta al movimiento el diente se mueve a través del hueso independiente si es maxilar o mandibular. O tal vez el hueso mandibular al ser más denso tiene in movimiento menor o el maxilar al ser menos mineralizado y haber más médula permite menos movimiento. ¿Cómo será? Pensemos la respuesta antes de leer la nota. Un estudio aleatorio ha investigado sobre este tema y se puede descargar desde aquí: http://www.angle.org/doi/10.2319/061318-443.1?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed

¿Cuáles fueron los resultados?

Los autores compararon 25 sujetos el movimiento maxilar y mandibular además del autoligado y ligado convencional, mediante evaluar e ratio de cierre de espacios en casos de extracción de premolares. Los resultados fueron:

  • Se mueven más rápido los dientes en el maxilar.
  • El canino maxilar se mueve 0.71mm por mes y el mandibular 0.57mm
  • La pérdida de anclaje es la misma entre maxilar y mandíbula.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio no dice estar registrado y posee aprobación ética. Dice ser aleatorio pero no explica método de aleatorización. Calculan el poder del estudio y el error del método. La forma de medir el movimiento es radiográfica algo muy poco convencional, tal vez hubiera sido adecuado complementarlo con medidas clínicas. El estudio posee riesgo de sesgo incierto.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Este estudio sugiere que el movimiento mandibular es un poco más lento que el maxilar por la mayor densidad ósea, aunque el tiempo sería inferior a un mes, lo cual no parece ser de mucha relevancia. Sólo es bueno saberlo para evaluar al paciente en las visitas de control. Ahora bien, los resultados no explican porqué la pérdida de anclaje es similar entre maxilar y mandíbula, debería ser superior en el maxilar. Los autores especulan que esto se debe a las fuerzas ligeras. Es un buen tema para seguir estudiando.

¿Aceleran el movimiento las MOP?

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Actualmente se trata de disminuir a toda costa el tiempo de tratamiento en ortodoncia. Las corticotomías son una opción efectiva aunque muy cruenta por lo cual se ha intentado simplificar en la técnica MOP que es realizar pequeñas perforaciones transgingivales próximas a la zona a movilizar más rápido. Gulduren y cols publicaron un estudio que evalúa las MOP en la distalización molar, se puede consultar el abstract desde acá: https://link.springer.com/article/10.1007/s00056-019-00207-4

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron 20 pacientes que de un lado le realizaron 6 MOP en zona molar superior y del otro no cada 3 semanas por 3 meses y además 10 controles sin MOP. Se probó la velocidad de distalización molar y otros efectos.

  • Los molares se movieron 0.35mm más en un lapso de 3 meses del lado de MOP que del lado sin MOP y sólo 0.08mm comparado con un grupo control sin MOP.
  • No hubo diferencias en los índices periodontales.
  • Hubo más dolor post-tratamiento en el grupo con MOP por un día y más significativo en la primera sesión.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Estudio con aprobación ética, no explica el método de aleatorización, sí el de asignación que fué oculta. El estudio es ciego para los evaluadores. Hubo dos pérdidas, no se aclara las razones y cómo lo manejaron, parece que por protocolo por intención de tratar. Esto estaba contemplado en el cálculo de poder reclutando 1 sujeto más por grupo del necesario. Las estadísticas son adecuadas. El riesgo de sesgo es incierto por falta de información. No realizan error del método. Reporta ítems poco frecuentes en otros estudios como daños.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La aceleración del tratamiento en maniobras quirúrgicas depende del daño. Una corticotomía con levantamiento de colgajo no puede ser igual de efectiva que una poco invasiva MOP. Este estudio afirma esto, es muy poco lo que una MOP puede acelerar el tiempo de tratamiento, entre 0.08-0.35mm en un lapso de tres meses. En ese tiempo se deben realizar MOP cada 3 semanas, lo que es una molestia al paciente. Cada clínico debe evaluar si esa aceleración de tratamiento compensa la molestia que debe sufrir el paciente y debe ser discutida con el paciente. Para mí este podría ser un estudio clave, ya que sólo se ve el efecto del MOP (aunque no explica cómo se manejó el espacio molar, es decir si hubo extracción de 3° molar y cómo fue la técnica de distalización), cosa que en estudios anteriores no se podía evaluar ya que era en casos de extracción, en donde en el mismo acto quirúrgico se extraía la pieza dental y se perforaba la zona, esto no nos da una idea de lo que hacía un MOP ya que la cirugía es una agresión quirúrgica que se superpone con sus efectos.

¿Se debe colocar Primer en ortodoncia?

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Desde los inicios de la técnica adhesiva en ortodoncia existe la duda si colocar primer mejora la adhesión de brackets o no. Atento a que los brackets se cementan en una zona no sometida a carga oclusal directa, el sustrato de adhesión es esmalte que es de condiciones muy favorables, las fuerzas ortodónticas a soportar son bajas y la adhesión es transitoria muchos dicen que no es necesario colocar Primer o Acondicionador. No obstante otros doctores recomiendan utilizar Primer debido a que, si bien los cementos resinosos son de viscosidad media y diseñados para ortodoncia, los mismos no pueden penetrar bien en los microporos de esmalte y además sería necesaria una resistencia adhesiva que sobrepase las demandas ortodónticas para resistir eventuales demandas funcionales con fuerzas de mayor magnitud. Dirimir esta inquietud es importante ya que permite ahorrar el valor del Primer, acelerar el tiempo de cementado evitando perder tiempo en un paso y al tener menos pasos se evitan errores.

En el 2015 Nandhra y cols de la Universidad de Leeds en Bradford Reino Unido llevaron adelante un estudio aleatorio sobre este tema a descargar gratis desde aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25234405

¿Cuáles fueron los resultados?

  • La tasa de descementado con Primer fue de 11.1% y sin primer 15.8% con una diferencia de +4.7% brackets perdidos sin Primer siendo no estadísticamente significativo
  • Se ahorran en promedio 4´´ por bracket al no aplicar Primer.
  • Cuando el bracket se despega la resina adhesiva tiende a quedar en la malla del bracket para ambos grupos aunque con una probabilidad de 2.82 más que tienda a quedar en la malla cuando no usamos Primer.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Más allá de ser un prestigioso estudio aleatorio, los diseños para evaluar descementados de brackets son ampliamente criticados en la actualidad, aunque no se ha propuesto una alternativa útil. Por lo tanto este tipo de estudio es el mejor que tenemos, por lo que es el estándar hasta que aparezca otro. El protocolo del estudio no fue publicado con anterioridad, falencia significativa, no podemos saber si hay sesgo de reporte. El escenario es en un hospital escuela universitaria de ingleses. El operador es un residente, lo que explica la alta tasa de descementado para cualquiera de las dos técnicas. Los criterios de inclusión son muy generales y los de exclusión adecuados. El cálculo de la muestra tomó para un Error Tipo I el 10%, lo ideal es un 5%, por lo que no tiene el suficiente poder para detectar las diferencias planteadas asunto además evidenciado obviamente en los 95%IC (aunque luego en el texto y tablas da a entender que es del 5%, no lo comprendo). El protocolo clínico es adecuado y utilizan un Primer hidrofóbico de uso convencional. La aleatorización es por computadora y la asignación oculta, siendo de bajo riesgo de sesgo. Es un estudio con grupo tratamiento y control, diseño poco frecuente para estos estudios ya que suelen ser de diseño cruzado en donde el mismo sujeto es su propio control. El estudio no es ciego para los pacientes y clínicos (no aclara para los evaluadores de resultados) pero el protocolo es estricto por lo cual se considera de bajo sesgo. Hay dos pérdidas de seguimiento balanceadas entre grupos, se analiza según intención de tratar y son muy pocas en relación al total de la muestra por lo que es de bajo riesgo de sesgo. Las estadísticas parecen ser adecuadas y están ajustadas por “clustering”. Sería de bajo riesgo de sesgo si estuviera publicado el protocolo, para mí esto lo hace de alto riesgo de sesgo. Huberia sido útil análisis de subgrupo entre piezas posteriores con y sin primer (se hace pero en comparación con el incisivo para ambos grupos).

Existe una diferencia entre ambos grupos  de 4.7% que no es estadísticamente significativa, a mi criterio no es determinante debido a los problemas en el cálculo de la muestra. La tendencia actual es a evaluar los resultados por la significancia clínica. Esto se aclara de este modo: si atendemos 10 pacientes al año tenemos 240 aparatos cementados en total (200 brackets de premolar a premolar y 40 tubos en 1° molar), 4.7% son 11.28 brackets despegados más por no usar primer lo que es pegar 1 bracket al mes que no es un gran problema. Ahora bien si atendemos 100 pacientes al año, el número cambia drásticamente a 112.8 brackets descementados de más (a esa numerito hay que sumar 266 aparatos más que se descementan en ambas técnicas) por no usar primer lo que es cementar casi 10 brackets de más al mes, o sea 2 de más por semana. La situación cambia dependiendo de nuestra agenda y de cómo manejemos los brackets descementados, en algunos consultorios darle turno no programado a dos pacientes por semana puede ser un inconveniente. También depende de nuestras preferencias como ortodoncistas, hay algunos colegas que les encanta cementar brackets y no les es molestia este asunto y hay otros colegas que detestan reponer un bracket y les complica el día. A todo esto se le debe sumar el tiempo perdido en el tratamiento por ese bracket perdido y todos lo brackets que se despegan normalmente (en este estudio del 11.1%). El estudio no toma en cuenta 2° molares, siendo según los resultados los 1° molares sin Primer los que más se descementan no quiero imaginar cómo hubiera sido cementar en estos dientes.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Debemos valorar si una diferencia de 4.7% de brackets descementados de más al no colocar Primer es importante para nosotros. ¿Qué criterios usar? Los que a mi me parecen son los que les dije en el párrafo anterior, cantidad de pacientes, manejo de consultorio y gusto por cementar aparatos. ¿Pero acaso todo esto no es subjetivo? ¿A dónde mandaste la ciencia Daniel? Algo que pocos saben es que debemos evaluar la validez externa de un estudio, lo que significa si podemos aplicar los resultados del estudio al ámbito en el que ejercemos. Para ello existe un protocolo científico estandarizado a nivel mundial por las más importantes organizaciones. La generalización por ende dependerá del sitio donde nos toque ejercer la profesión, por lo tanto es una guía subjetiva en la cual debemos combinar con experiencia personal y los pacientes únicos que nos toca asistir. Evidencia+Experiencia+Paciente

¿Es malo grabar toda la superficie del esmalte para cementar brackets?

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Una preocupación en ortodoncia es la integridad del esmalte sano al recibir protocolo adhesivo para cementar brackets. Existen dos técnicas de grabado en cuanto a extensión, una limitada a la superficie que va a recibir el bracket y otra de la superficie vestibular completa. Tradicionalmente se considera más conservadora a la primera.  Ahmet Yagci y cols de la Univerisdad de Erciyes en Turquía  llevaron adelante un estudio clínico aleatorio al respecto publicado en enero del 2019 en el Angle Orthodontist a descargar gratis desde aquí: https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/013018-84.1

¿Cuáles fueron los resultaods?

Los resultados fueron:

  • No hubo diferencias en cantidad y calidad de desmineralizaciones entre el inicio y final de tratamiento a los 12 meses entre ambas técnicas, ambos presentaban en varios dientes.
  • A los 6 meses la técnica de grabado total presentaba lesiones de desmineralización más extensas y profundas que la de técnica de grabado parcial.
  • Entre los 6 y 12 meses las lesiones de desmineralización de la técnica de grabado total mejoraron y se pusieron a la par de las de grabado parcial.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio aleatorio no reporta estar registrado en una base de datos accesible, posee aprobación ética y cálculo de poder. El escenario es universitario. Los criterios de inclusión y exclusión son adecuados. El protocolo clínico utilizado refleja el convencional utilizado en la clínica diaria, grabado ácido y adhesión sin primer. La comparación es adecuada, es de diseño cruzado. Los resultados a evaluar son adecuados, aunque hubiera sido ideal evaluar también cambios de color y utilización de primer son carga, que podría quedar para futuros estudios. La aleatorización es por programa computacional y la asignación aparentemente es oculta mediante sobres codificados. Es ciego para el paciente y los evaluadores de resultados pero no así para el operador que debe saber en dónde grabar total o parcialmente, aunque al ser un protocolo estricto esto es de bajo riesgo de sesgo. Reportan todos los datos, aunque a ciencia cierta no se sabe debido a que no reporta estar registrado, cosa que dudo ya que no hubiera sido aceptado por el journal. No hay pérdida de sujetos y reportan diagrama CONSORT. Las estadísticas son adecuadas. Una de las limitaciones destacadas por los autores es que no controlaron niveles de higiene. El riesgo de sesgo me parece bajo a moderado y la calidad metodológica es muy buena. Un dato que me llama la atención es que hay mayores descementados en la técnica de grabado total, no comprendo porqué puede suceder esto y los autores no indagan en el asunto, uno bien podría pensar que la muestra está desbalanceada a sujetos menos cooperadores en este grupo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La técnica de grabado ácido en ortodoncia se utiliza desde los años 1960. Más de 50 años después tenemos la primera evidencia clínica sobre el posible daño de grabar todo el diente o parte de él. Esto es un papelón para toda la especialidad que en nada se preocupa por la adhesión como sí lo hace la operatoria dental, aunque es consistente con la tendencia en salud que no indaga del mismo modo los daños y resultados negativos de los tratamientos. La principal y casi única referencia que teníamos los ortodoncistas es la opinión personal en base a la experiencia clínica y científica en el tema del Dr. Zachrisson que decía: “la experiencia clínica de más de 25 años indica que es perjudicial grabar toda la superficie del esmalte con la solución, a menos que se realicen enjuagues regulares con colutorio fluorado”. Experiencia clínica sin base en evidencia clínica confiable. No obstante el Dr. Zachrisson estaba acertado en parte en sus impresiones, las lesiones de desmineralización se remineralizan al año, asunto que podría prevenirse o acelerarse con colutorios fluorados, pero el tema a recalcar según estos datos es que no es perjudicial grabar toda la superficie vestibular en comparación con la técnica de grabado parcial. Los autores recalcan que la técnica de grabado total sería inadecuada en sujetos con alto riesgo de caries o de erosión ácida, indicando para los mismos de grabado parcial; aunque a mí me parece que cualquier aparato fijo es inadecuado en este grupo de riesgo siendo discutible. Si bien desde la ultraestructura el esmalte grabado se recupera casi a condiciones normales, nunca vuelve a ser el mismo en porciones micrométricas. Estos datos provienen del laboratorio, clínicamente la mejor evidencia que disponemos en la actualidad sugiere que no presenta problemas. Si lo pensamos por el absurdo la pérdida de esmalte por profilaxis es mayor que la del grabado ácido y hasta ahora no he escuchado decir por ningún “prevencionista” que sea “agresivo” realizar profilaxis de toda la superficie dental. Debemos tener en cuenta que todo tratamiento tiene algún impacto negativo en el paciente (al igual que toda actividad humana tiene un impacto ambiental) el asunto que como profesionales de la salud debemos considerar es balancear y determinar cuando los efectos positivos superan a los negativos. La mejoría en la calidad de vida del paciente por una sonrisa estética y funcional superan con creces a la alteración transitoria de unos pocos micrones del esmalte dental. Ambas técnicas poseerían similares riesgos finales aunque no durante el tratamiento; su eficacia según el estudio es similar; por lo que su elección dependería de otros criterios incluído las preferencias del clínico.

Evidencias sobre el efecto de la microosteoperforación en la tasa de retracción canina

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El día de hoy compartimos un artículo de nombre Effect of micro-osteoperforation on the rate of canine retraction: a split-mouth randomized controlled trial (aquí el link del estudio)publicado en el Progress in Orthodontics . Entre las modalidades recientes introducidas para acelerar el movimiento dental ortodóncico se encuentran las micro-osteoperatorias. Este ensayo clínico controlado nos trae algunas respuestas.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de este ensayo fue investigar los efectos de las micro-perforaciones sobre la tasa del movimiento dental ortodóntico.

¿Qué hicieron?

Dieciocho pacientes que requerían la primera extracción bilateral de premolares y la retracción del canino superior con anclaje máximo fueron reclutados en este estudio. Inmediatamente antes de la retracción canina, se asignaron al azar tres micro-perforaciones de lado derecho o izquierdo.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Los criterios de inclusión aplicados para los participantes fueron pacientes femeninas de entre 16 y 30 años que requerían extracción bilateral de los primeros premolares maxilares y retracción canina con anclaje máximo, dentición permanente completa con excepción de los terceros molares, buena higiene oral y condición periodontal.

¿Cuáles fueron sus criterios de exclusión?

Los criterios de exclusión fueron los pacientes médicamente comprometidos, el uso crónico de medicamentos que afectan el movimiento ortodóntico, el tabaquismo o cualquier evidencia radiográfica de pérdida ósea.

Limitantes del estudio

El estudio actual no evaluó el efecto de los diferentes números, sitios y repetición de la osteomicroperforaiones sobre la tasa y el tipo de movimiento dental. El estudio actual no evaluó el efecto de la osteomicroperforaiones sobre la duración total del tratamiento.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Dentro de las limitaciones de este estudio, las siguientes conclusiones podrían ser retiradas:

  • Las micro-osteoperforaciones no fueron capaces de acelerar el ritmo de retracción canina; sin embargo, pareció facilitar el movimiento de la raíz.
  • La micro-osteoperforaciones no aumentó el anclaje posterior.
  • La micro-osteoperforaciones no aumentó ni disminuyó la reabsorción radicular inducida ortodóncicamente. No se detectaron efectos adversos a largo plazo sobre la mucosa alveolar después del procedimiento de MOP.
  • Se experimentó dolor leve a moderado después de los procedimientos de micro-osteoperforaciones que casi desaparecieron una semana después.

¿Qué me deja esta investigación?:

Implementar terapias invasivas al paciente de ortodoncia deben estar más que justificadas. No solo por las afirmaciones de las empresas que venden materiales, sino por evidencias y estudios reducidos en sesgos. Aquí tenemos un poco más de evidencias para las micro-osteoperforaciones, los resultados no apoyan de manera triunfante las afirmaciones de las empresas, poco a poco esperaremos más investigaciones al respecto.

Bibliografía:

Aboalnaga, A. A., Salah Fayed, M. M., El-Ashmawi, N. A., & Soliman, S. A. (2019). Effect of micro-osteoperforation on the rate of canine retraction: a split-mouth randomized controlled trial. Progress in orthodontics, 20(1), 21. doi:10.1186/s40510-019-0274-0

¿Es mejor la técnica MARPE? Al fin evidencias

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Los microimplantes han revolucionado la biomecánica ortodóntica. Pero esto no se limita a la misma, sino que se ha ampliado a la ortopedia. Los protocolos ortopédicos dentomaxilares y funcionales clásicos se han visto modificados por la colocación de microimplantes. Tal es el caso de la disyunción maxilar transversal (EPR) en donde el tornillo se ancla directo al hueso evitando las piezas dentales. Las ventajas aparentes son eliminar el movimiento dental, la pérdida ósea y radicular producto de aplicar fuerzas pesadas a los dientes y maximizar la respuesta ósea. Sabemos que las ventajas teóricas muchas veces no están avaladas por evidencia clínica como es el caso emblemático de los autoligados. Es por ello que hemos aprendido la lección y Celenk-Koca y cols llevaron adelante un estudio clínico aleatorio de eficacia a descargar 100% gratis desde aquí https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/011518-42.1

¿Cuáles fueron los resultados?

  • La expansión sutural en molar fue del 70% de lo expandido (en paralelo) para MARPE y 28% de lo expandido para EPR
  • La expansión sutural a nivel nasal fue del doble en MARPE (2.8mm) que en EPR (1.8mm)
  • La pérdida ósea alveolar en espesor fue de 0.04-0.10mm para MARPE y 0.24-0.29mm para EPR.
  • No se observó reabsorción radicular significativa.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio no aclara si está registrado, se supone que sí ya que es requisito de publicación de un journal de alto impacto. Posee aprobación ética y cálculo de poder. La muestra parece razonable de sujetos que necesitan disyunción excluyendo malformaciones y antecedentes de ortodoncia aunque agrupa sujetos por edad, en vez de por maduración esqueletal, mezclando además mujeres con varones con la conocida diferencia de maduración; esto de algún modo puede alterar los resultados y es la principal falla que le veo al estudio. No reporta el protocolo de activación. El aparato utilizado es similar al MSE en MARPE y un Hyrax con una estructura de coronas en el grupo EPR. Los resultados a evaluar son adecuados excepto que la pérdida radicular es mejor evaluarla por volumen de raíz y no por alto dental ya que la pérdida en estos casos es transversal y no vertical. La aleatorización es por programa de computación en bloques y la asignación oculta por sobres cerrados. Si bien es imposible cegar a los clínicos y pacientes, los evaluadores sí son ciegos y el protocolo es estricto y objetivo. No hay gráfico de flujo de pacientes y se supone que no hubo pérdidas. Discuten los resultados en base a la significación clínica y no estadística lo que es la recomendación actual. El estudio me parece de bajo riesgo de sesgo y con resultados confiables.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La técnica MARPE promueve una apertura sutural del 70% de lo expandido, casi en paralelo y con mínimo efectos negativos en los dientes en sujetos adolescentes de 13.5años. Excluyendo las expansiones a corta edad en piezas primarias parece ser la técnica de elección a la hora de hacer una disyunción transversal maxilar. Debemos esperar a datos en adultos y replicación en jóvenes, siendo estos resultados muy alentadores.

¿Será mejor el ionómero para cementar brackets?

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Imagen tomada de Science Direct

El mundo de la adhesión en ortodoncia continúa sin grandes variaciones. Se ha sugerido que los cementos de ionómeros vítreos  poseen ventajas para cementar brackets como adhesión química, liberación de flúor (evita desmineralizaciones, cierto efecto bactericida, etc) y biocompatibilidad (no es citotóxico). No obstante en ortodoncia como cemento de brackets (aunque sí de bandas) no son muy populares quizás por la pobre resistencia adhesiva que otorgaban antes que se lanzaran con refuerzo de resina compuesta. Cuando se reforzaron con resina y mejoraron sus propiedades mecánicas, conjuntamente se dio con una gran mejoría en las propiedades de la resina con una tendencia a su utilización por la comunidad odontológica en general y la ortodoncia no fue la excepción.

Las manchas blancas continúan siendo un problema en ortodoncia y los ionómeros vítreos actuales reforzados con resina compuesta pueden ser una buena opción para evitar este problema tan frecuente, entre sus otras ventajas como fácil de remoción, cura en presencia de humedad, adhesión a defectos de esmalte, etc. ¡El primer estudio clínico aleatorio del año 2019!, publicado en el número de enero del AJO-DO. Es un estudio de la vida real multicéntrico llevado adelante en 4 clínicas y 2 hospitales de diferentes ciudades de Reino Unido y la República de Irlanda. Se puede bajar completo y gratis haciendo click aquí; https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889540618308345 Si les aburre leer, he aquí un video en donde el autor principal nos cuenta que hizo; https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0889540618308345-mmc1.mp4

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron 240 pacientes que aleatorizaron sólo 210 y dividieron en dos grupos, en uno se cementaron brackets de 5-5 con resina compuesta y en otro con ionómero vítreo reforzado con resina compuesta. Los resultados fueron:

  • El 23% de los pacientes desarrollaron mancha blanca al final del tratamiento sin diferencias entre el ionómero o resina.
  • De ese 23% el 36% fue considerado anti-estético tanto por ortodoncistas y pacientes.
  • El 49% de los sujetos tuvo un primer descementado para un 7.04% de brackets de un primer descementado sin diferencias entre ambos sistemas. No evaluaron por tiempo la cantidad de descementados sino hasta que se produzca uno.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio sigue altas normas de calidad que generalmente se omitían en el pasado como estar registrado e informar sus fondos y detallar asuntos importantes en las implicaciones, como se verá al final. Con respecto a la metodología general, la aleatorización es computarizada estratificada por operador y en bloques para obtener grupos iguales. Aleatorizan el sujeto completo algo a recalcar ya que estos estudios suelen aleatorizar hemimaxilares de un mismo paciente. La asignación es oculta por sobres sellados. Los grupos no son iguales pese a que los autores dicen que la aleatorización fue estratificada por operadores y en bloques de tratamientos para obtener grupos iguales, esto podría suceder porque omitieron aclarar que los bloques son de tamaño de secuencias aleatorias, pero es una suposición.  El ciego es sólo a los evaluadores, aunque posee un protocolo estricto y objetivos claros lo que minimiza el riesgo de sesgo. La pérdida de sujetos del estudio es muy alta y se sucede en todos los pasos, 30 pre-aleatorización que no suele ser tan importante influyendo en la generalización del resultado aunque debe aclararse (tal vez sólo llegaron a reclutar 210) y 37 post-aleatorización, cantidad alta, superando lo planeado en el cálculo de poder, sobre todo para el resultado principal. Esta perdida puede alterar los resultados significativamente. Algo muy grave es que no me queda claro el modo en que imputan datos. Releyendo una y otra vez supongo que el análisis es por protocolo, por la información de las tablas, la sección de resultados y la discusión. Me hace dudar la parte de análisis estadístico en donde utilizan una frase que pareciera significar pobremente protocolo de intención de tratar “todos los participantes fueron analizados en el grupo que originalmente fueron asignados”, aunque esta frase suele usarse para aclarar cómo se manejaron los datos cuando hay cambios al administrar tratamientos. Este detalle no se condice en lo más mínimo con el alto estándar metodológico del estudio y con los estándares internacionales actuales. Si el análisis fuera correcto no está explicando el modo de imputar los datos faltantes, lo cual es una omisión importante que puede alterar los resultados. La unidad de análisis es el sujeto y no el diente, lo que los autores indican como ventaja. El modo de evaluar la desmineralización es bastante simple con fotografías comunes, aunque dan una explicación al respecto convincente y agregan la evaluación estética de la misma lo que es algo bueno. Reportan los resultados por centro. La sección de generalización es muy buena y nos citan además implicaciones sobre costos, algo poco frecuente en la literatura y muy importante ya que los tratamientos de ortodoncia son nuestro medio de vida. Me gusta mucho esta nueva tendencia de que los autores graben videos, lo acerca más al ortodoncista ya que es una de las forma en que nos comunicamos por redes sociales o mensajería. El estudio me parece de alto riesgo de sesgo, pese a ser aleatorio y seguir casi todos los estándares de calidad metodológica, el sesgo de atrición condiciona todo el buen trabajo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

No podemos confiar en los resultados de este estudio del iónomero o resina sobre mancha blanca, un poco en los del descementado. No obstante los resultados sobre mancha blanca están en relación con los estudiados para las bandas. Por ende, con alto grado de incertidumbre por este estudio, pero en relación al cuerpo de la literatura, podemos deducir no hay ventajas entre ionómero y resina compuesta para cementar brackets en cuanto a incidencia de mancha blanca y frecuencia de descementados. Los estudios de laboratorio muestran otra cosa, lo que nos recuerda que son importantes para comprender el funcionamiento de los materiales, pero la prueba final es la clínica diaria.

Lo que más destaco del estudio no son los resultados en sí, sino que los resultados prueban la influencia del ortodoncista. La cantidad de descementados está en relación al ortodoncista y al cuidado que pone en seguir la técnica de cementado y no del material. La cantidad de desmineralización también está asociada al ortodoncista, ya sea por el tipo de pacientes que atiende y por la motivación y cuidados que brinda a sus pacientes. Las evidencias señalan esto repetidamente, la calidad de tratamiento depende principalmente de nosotros como ortodoncistas y no de los productos novedosos que utilizamos, por ende invirtamos en nuevos conocimientos y en desarrollar nuestra habilidad manual. Malos ortodoncistas con el mejor, publicitado, novedoso, de moda y costoso material es igual a malos resultados. Buenos ortodoncistas con materiales estándar clásicos es igual a buenos resultados. También es importante trabajar con el material que más nos agrade ya sea por ventajas de manipulación clínica, costumbre y/o disponibilidad y costo. Me encantaría decirles que existe el adhesivo mágico…pero no.

¿Son tan malos los arcos estéticos en ortodoncia? Evidencias

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Los arcos estéticos desde su introducción al mercado han sido más una preocupación que una solución  para los ortodoncistas. Estos arcos son de NITINOL (Niti) o Acero Inoxidable recubiertos con polímeros (resina epóxica, PTFE, PEEK, etc). Estos polímeros son blancos por lo cual potencian la ventaja estética en brackets estéticos (polímeros o porcelanas) y además poseen baja fricción por lo que mejoran la respuesta mecánica ya que la fricción tiende a ser alta en este tipo de aparatos. Estas ventajas desde el laboratorio de biomateriales suenan muy bien, pero lamentablemente su desempeño clínico deja mucho que desear ya que sufre delaminado, desprendimiento y agrietado, perdiéndose la cubierta del arco ortodóncico. Esto no sólo es antiestético ya que el arco queda de aspecto manchado de blanco y gris, sino que las irregulariades y los restos pueden producir una importante resistencia al deslizamiento por aumento de la fricción entorpeciendo el deslizamiento dental.

Una vez más es la evidencia científica la que le agrega ciencia al panorama con un estudio aleatorio al respecto, a descargar haciendo click en este link: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0889-5406(17)30716-3

¿Cuáles fueron los resultados?

Es un estudio aleatorio multicéntrico con 4 grupos paralelos comparando 4 distintos arcos recubiertos para un total de 150 pacientes. Evaluaron cambios de color y eficiencia clínica de alineado de canino a canino en 8 semanas, los resultados fueron:

-No hubo diferencias de eficiencia de alineado entre los 4 arcos estéticos probados, fue de 4.50mm  para 8 semanas en promedio, siendo comparable con lo reportado de arcos de sin recubrir.

-La pérdida de recubrimiento fue importante y hubo diferencias entre los 4 distintos arcos en la cantidad con un rango entre 22.7-44.4%

-El cambio de color fue importante y varió entre los 4 grupos estando en un rango entre 3 y 6.2 puntos de cambio.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio posee bajo riesgo de sesgo. La aleatorización fue por software por colaboradores no involucrados en el estudio y la alocación es oculta por sobres sellados centralizado por los administradores de la clínica. Existe sólo un sujeto perdido asunto considerado en el cálculo de poder y es menor al 10%  por lo que el riesgo de sesgo de atrición es bajo. Si bien el cegamiento del operador puede ser cuestionable, el protocolo es estricto y los resultados son objetivos. Con respecto al sesgo de reporte no disponemos de información ya que el protocolo no fue publicado.

La muestra posee un rango etario muy amplio entre los 10-50 años con un promedio de 17 años, si bien es representativa del universo de pacientes tratados, es conocido la influencia de la edad en la velocidad del movimiento y siendo un objetivo evaluar la eficiencia del alineado esto puede alterar los resultados. La gran mayoría de las limitaciones del estudio son discutidas en la sección correspondiente. Afirman que ignoran el “clustering” en el análisis, es un detalle importante ya que generalmente ningún estudio suele informar sobre este efecto, esto es que los sujetos que fueron asignados al azar al mismo hospital (es un estudio multicéntrico) o al mismo operador tienden a ser más parecidos entre sí por ser tratados de modo similar, hay formas estadísticas para intentar minimizar este efecto. Reconocen que la falta de grupo control con un arco sin recubrir es una limitación grande la minimizan afirmando que es difícil seleccionar un arco de Niti que sea representativo del gran universo comercial de estos arcos. No estoy de acuerdo y es una justificación simplista, el arco de Niti de cualquiera de las marcas que prueban sería válido, es necesario tener esa comparación para evaluar objetivamente cuánto afecta la eficacia del alineamiento la pérdida de recubrimiento, a mi modo de ver esto es una falencia superlativa. Los autores afirman que no tomar en cuenta la opinión del paciente del cambio de color es una limitación y se justifican diciendo que no pensaban evaluarlo en su protocolo. Creo que esto no es correcto, hoy en día los resultados centrados en el paciente son necesarios en todo estudio aleatorio, así como los daños de la intervención, justificarse que no era el objetivo no es una explicación, debe ser parte del objetivo y el estudio pierde mucho de su utilidad clínica por un descuido. Utilizan un método muy sofisticado para evaluar el cambio de color, esto es correcto ya que objetivizan el mismo y me parece increíble los esfuerzos que se hacen por medir resultados, esto es ciencia pura, medir, medir, medir hasta lo que parece imposible. Considero igual de importante evaluar simultáneamente la repercusión de este cambio de color en la opinión del paciente, ya que precisamente estos arcos no se utilizan recubiertos por ser mejores, sino por pedido expreso del paciente para mejorar su estética pese a que se sospecha que no poseen las mejores propiedades mecánicas. No obstante pese a esas limitaciones es excelente que los autores las informen y den sus explicaciones, además es una sección obligatoria a reportar según estándares internacionales. A mi criterio es honestidad intelectual ya que nada es perfecto (ni nuestros casos de ortodoncia) además que facilita la lectura y nos hace confiar más en los resultados.

En síntesis el principal problema que le encuentro al estudio es la selección de los resultados a evaluar y el modo que lo hacen, esto le quita aplicabilidad a un estudio que es de alta jerarquía, costo y esfuerzo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Lamentablemente no existen estudios clínicos de calidad que evalúen directamente lo que queremos saber, si estos arcos que pierden la cubierta estética entorpecen el movimiento dental o no. Recordemos que la brecha clínica-investigación pese a los esfuerzos por minimizarla aún sigue existiendo. No obstante podemos tomar información útil de modo indirecto de este estudio. La eficiencia del alineado de estos arcos recubiertos es similar a los arcos no recubiertos tomando como referencia una Revisión Sistemática Cochrane 2018 en donde reportan eficiencia de alineado de 1.5mm/mes para el Niti comparado con los 2.1mm/mes, además los autores comparan con otros estudios y son valores similares, las diferencias son en base a la selección de la muestra con casos con y sin extracciones. También podemos deducir de este mismo estudio que hay arcos con diferencias significativas en cuanto a desprendimiento de la cubierta y esto no se expresa en diferencias en la eficiencia del alineado. Un Meta-Análisis en Red nos sacaría de la duda, este tipo de estudios es nuevo y permite hacer comparaciones indirectas con certeza, algo que va a ayudar a aplicar investigaciones en nuestro consultorio.

Podemos deducir con alto grado de incertidumbre que la superficie irregular por pérdida de la cubierta estética no influiría clínicamente en el movimiento dental. Esto está en concordancia con la gran cantidad de estudios de calidad centrados en el aparato de autoligado que demuestran que la fricción no tiene influencia en la resistencia al deslizamiento dental en la clínica. Tampoco parece que los restos perdidos se traben en el slot, ya que se desprenden por hábitos traumáticos del paciente (cepillado, masticación, etc) por lo cual tienden a arrastrarse fuera del slot .

Con respecto al cambio de color del arco no sabemos lo que el paciente siente de esta decoloración del arco estético ya que no fue estudiado. Supongo que es percibido como algo negativo y para ello hay otros estudios que si lo han evaluado, aunque su diseño es de menor calidad. Una pena, en breve volveremos sobre este tema con los resultados de esos estudios. Soñando con algún día ver resultados consensuados o estandarizados en ortodoncia.

 

 

 

 

¿Refuerza el anclaje el segundo molar?

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El cierre de espacios es una etapa en donde el anclaje es importante. Una de las tantas maniobras de refuerzo de anclaje es incorporar al segundo molar al bloque resistente y ligarlo ajustadamente al primer molar. Un estudio aleatorio del último número (diciembre del 2018) del AJO-DO evalúa la eficacia de este método comparado con los mini-implantes ortodóncicos que ya han demostrado su eficacia como método de anclaje absoluto, incluso de producir distalamiento del bloque molar durante el cierre de espacios. Es open access y se puede bajar aquí; https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(18)30688-7/pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

Estudio aleatorio de brazos paralelos 1;1, en donde tomaron 40 sujetos en cada grupo casos de extracción con necesidad de anclaje máxima (sólo perder 25% del espacio de extracción por movimiento molar), se colocaron brackets de ligado convencional, la secuencia de arcos fue la misma para ambos grupos y el cierre de espacios se hizo por deslizamiento en un arco con postes de .019x.025´´SS, en un grupo tirando con un coil-cerrado de 150gF al mini-implante entre 2°premolar y 1° molar y en el otro grupo al hook del tubo del 1°molar que fue ligado ajustadamente al 2°molar con ligadura metálica. Los resultados fueron:

-en el grupo con mini-implantes el molar se movió a mesial 0.2mm y en el grupo con refuerzo de 2°molar se movió 2.4mm

-en el grupo con mini-implantes el molar se distorotó 0.2° y en el grupo con refuerzo molar se mesiorotó 6.4°

-en el grupo con mini-implantes el molar se distoinclinó 3.1°° y en el grupo con refuerzo molar se mesioinclinó 1.1°

-en el grupo con mini-implantes el molar se torqueó coronariamente a vestibular 3.4° y en el grupo con refuerzo molar 0.8° en la misma dirección.

¿Cuál es el comentario metodológico?

¡Cómo me hubiera gustado leer un estudio así hace diez años! No lo digo por el tema o resultados, sino por el orden, que es gratis y tiene los datos crudos (raw-data). Cada sección está separada por un título y además está completo el reporte y no hay que andar adivinando ni suponiendo nada. ¡Y se está cayendo la pared de pago (pay wall)!, antes había que hacer lo imposible para acceder a estos trabajos y hoy están empezando a ser gratis, la información debe ser así, aunque hay tantos problemas que es muy difícil llegar a esto. ¡Y están los datos crudos! Esto es lo que pasó paciente por paciente en cada medida para que cada uno lo vea y si desconfiás de la estadística o sos de esos que dice “cada paciente es un mundo” lo analicés vos mismo sujeto a sujeto.  Además sirve para hacer estudios de epidemiología o meta-análisis más precisos, ¡esto es excelente!, ¡al fin! tantos años esperando esto, ahora quiero más y espero el día que se suban todos los registros de cada paciente (fotos, Rx, modleos 3D), hace años que hay un proyecto para esto, aparentemente el alto costo lo estaba frenando.

Centrándonos en el comentario metodológico, el riesgo de sesgo es bajo debido a que el método de aleatorización y asignación son adecuados, si bien no es doble ciego el protocolo es estricto y el evaluador es ciego y, finalmente, los sujetos perdidos son altos (más del 10% y no relacionado con los resultados del estudio), pero fueron considerados en el cálculo de poder y se trató con protocolo intención de tratar con imputación de datos por peor escenario. Aquí puede señalarse un detalle mínimo, el método de imputación de datos para los casos perdidos es el de peor escenario, si bien es una buena idea esto no es del todo adecuado, se debería haber hecho una tabla con los distintos métodos de imputación de datos y evaluar las diferencias.  Para los que no saben que son estos métodos aclaro un poco, en el estudio la muestra del grupo A es de 40 pacientes y se perdieron 7, el protocolo “por protocolo” analiza los sujetos que finalizaron el estudio que fueron 33 que puede parecer adecuado. Pero esto puede inducir a error ya que los pacientes que se perdieron se pueden haber ido porque el tratamiento no era efectivo y lo continuaron en otro lado, o al revés vieron que era tan efectivo que no consideraron seguir, si bien es más frecuente lo primero. Por ende esto distorsiona los resultados del estudio y no nos podemos permitir eso. Así surgió el protocolo intención de tratar que intenta solucionar este grave problema y es cuando se analizan los datos de la muestra completa, es decir si se incluyeron 40 pacientes es analizar 40 pacientes por más que se pierdan 7 sujetos, el problema es que datos suponer que se produjeron en los que se fueron, algunos sugieren poner el peor de los resultados, es decir que no funcionó, cosa que suena bien, peor puede alterar los resultados si no fue así. Hay otras formas con ventajas y desventajas y actualmente se sugiere para ortodoncia hacer una tabla con cada método y ver como varían los resultados y escoger una forma siempre aclarando esto y si fuera posible hacer accesible la tabla en una sección de datos complementarios. Utilizan un análisis estadístico con el cual no estoy familiarizado “modelo lineal de efectos mixtos”, que al fin y al cabo es un modelo de regresión con factores fijos (movimiento molar y grupos en este caso) y aleatorios (cada paciente en este) trata de controlar la heterogeneidad. Recordemos que al evaluar resultados la estadística sólo es un cálculo matemático de probabilidad, probabilidad de que la diferencia de resultados sea por azar. Los clínicos debemos tenerla en mente, pero lo importante es la significancia clínica del resultado (y soñando algún día tener resultados consensuados), por ejemplo en este caso, ¿perder 2.2mm más de anclaje sin micro-implantes es mucho o poco?, Para mi es mucho, es el 30% del espacio de extracción, o sea que agregar el 2° molar es útil para anclaje hasta 50% de movimiento molar (recordar que a los 2.4mm perdidos del cierre de espacios se agregan los 1.4mm perdidos del alineado dando un total d 3.8mm de pérdida de anclaje para un primer premolar que mide 7.5mm en promedio), pero no para anclaje absoluto.

Puedo parecer muy crítico, pero ante un estudio de altísima calidad como el presente debemos refinar el análisis. Es como con los resultados de la ortodoncia, en la antigüedad cuando se usaban bandas, arcos de acero con figuras y anclaje extra-oral; había detalles de posición dental que se pasaban por alto. Con el actual avance de brackets adhesivos, arcos elásticos y mini-implantes esos mismos detalles que se obviaban antes por lo básico de los recursos, ya no pueden ser omitidos. Esto es lo mismo, antes los métodos de los estudios eran muy básicos, hoy los métodos evolucionaron hacia la sofisticación como el analizado, por ende los análisis deben ser más finos. A menos eso pienso yo. Un poco esto es lo que los ignorantes de las evidencias dicen “el 1% de lo que hacemos está basado en evidencia”, obviando la diferencia entre fisiopatología y efectividad-eficacia-eficiencia clínica (esto es el jardín de infantes de cualquier manual básico de evidencias) y pasando por alto el concepto de “mejor evidencia disponible”; esto hacía referencia a que los mejores estudios eran muy escasos y de sesgo alto. Actualmente eso ha cambiado y los críticos se están quedando sin argumentos, aunque para un ignorante los argumentos nunca faltan y vaya a saber con qué salgan, supongo que con absurdos como “los investigadores no saben cementar brackets”, “son estudiantes de posgrado”, “hay que considerar si los bracket fueron cementados en relación con la ATM”, y un sinfín de críticas muy cuestionables al respecto.

Nota: me gustaron mucho los gráficos de datos, son sumamente adecuados. Comentario por molestar no más, jaja.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Bien, algo que todos lo que trabajamos en ortodoncia clínica sabemos es que el anclaje moderado, es “moderado” es decir que se mueve el bloque molar a mesial y el incisivo a distal en una mecánica en masa. Bien, este estudio lo confirma y además destaca las ventajas de anclaje absoluto del mini-implante ortodóntico.

EL diablo está en los detalles y este estudio tiene cosas más interesantes que los resultados principales para los que escudriñamos en el pasa a paso detallado del estudio y no nos conformamos con el abstract (como debe ser). Durante el alineado y nivelado se pierde anclaje y este estudio lo demuestra, se pierde 1.3mm. Si colocamos los mini-implantes recién al comenzar la etapa de cierre de espacios vamos a perder este anclaje. Por ende los autores sugieren en una colocación clásica del mini-implante entre premolar y molar realizar anclaje indirecto y cementar un segmento de alambre al primer molar. También el estudio confirma los clásicos cálculos biomecánicos sobre el tema, en donde al no haber fuerzas recíprocas en el bloque molar estos por la fuerza a distal del arco al deslizar se distoinclinan con intrusión (si el tiro es bajo como suele ser en estos casos) y pierden torque (por la aplicación vestibular de la fuerza). Si bien la magnitud de estos movimientos es mínima son esos detalles que debemos prever para que no nos tomen por sorpresa al producirse. La escuela japonesa de biomecánica (mi favorita en la actualidad) considera fundamental evitar que se produzcan estos movimientos y han diseñado una serie de maniobras para contrarrestarlos, por ejemplo colocar un elástico vertical intermaxilar intermolar. Su aplicación depende del criterio del clínico, otra visión sobre el tema que siguen muchos ortodoncistas es dejar todos estos detalles para ajustarlos en la etapa de finalización ya que estos efectos indeseados son variables en respuesta y además casi siempre es necesario individualizar el aparato en esta etapa. Y la tercera opinión intermedia es controlarlo si vemos que se produce de magnitud importante, para algo vemos los pacientes mes a mes.

Espero que puedan usar esta evidencia en sus consultorios tanto como la voy a utilizar yo  y si alguien leyó toda la nota y llegó hasta acá, es mi ídolo, jaja.