Ensayos controlados aleatorios

El cierre de espacios es una etapa en donde el anclaje es importante. Una de las tantas maniobras de refuerzo de anclaje es incorporar al segundo molar al bloque resistente y ligarlo ajustadamente al primer molar. Un estudio aleatorio del último número (diciembre del 2018) del AJO-DO evalúa la eficacia de este método comparado con los mini-implantes ortodóncicos que ya han demostrado su eficacia como método de anclaje absoluto, incluso de producir distalamiento del bloque molar durante el cierre de espacios. Es open access y se puede bajar aquí; https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(18)30688-7/pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

Estudio aleatorio de brazos paralelos 1;1, en donde tomaron 40 sujetos en cada grupo casos de extracción con necesidad de anclaje máxima (sólo perder 25% del espacio de extracción por movimiento molar), se colocaron brackets de ligado convencional, la secuencia de arcos fue la misma para ambos grupos y el cierre de espacios se hizo por deslizamiento en un arco con postes de .019x.025´´SS, en un grupo tirando con un coil-cerrado de 150gF al mini-implante entre 2°premolar y 1° molar y en el otro grupo al hook del tubo del 1°molar que fue ligado ajustadamente al 2°molar con ligadura metálica. Los resultados fueron:

-en el grupo con mini-implantes el molar se movió a mesial 0.2mm y en el grupo con refuerzo de 2°molar se movió 2.4mm

-en el grupo con mini-implantes el molar se distorotó 0.2° y en el grupo con refuerzo molar se mesiorotó 6.4°

-en el grupo con mini-implantes el molar se distoinclinó 3.1°° y en el grupo con refuerzo molar se mesioinclinó 1.1°

-en el grupo con mini-implantes el molar se torqueó coronariamente a vestibular 3.4° y en el grupo con refuerzo molar 0.8° en la misma dirección.

¿Cuál es el comentario metodológico?

¡Cómo me hubiera gustado leer un estudio así hace diez años! No lo digo por el tema o resultados, sino por el orden, que es gratis y tiene los datos crudos (raw-data). Cada sección está separada por un título y además está completo el reporte y no hay que andar adivinando ni suponiendo nada. ¡Y se está cayendo la pared de pago (pay wall)!, antes había que hacer lo imposible para acceder a estos trabajos y hoy están empezando a ser gratis, la información debe ser así, aunque hay tantos problemas que es muy difícil llegar a esto. ¡Y están los datos crudos! Esto es lo que pasó paciente por paciente en cada medida para que cada uno lo vea y si desconfiás de la estadística o sos de esos que dice “cada paciente es un mundo” lo analicés vos mismo sujeto a sujeto.  Además sirve para hacer estudios de epidemiología o meta-análisis más precisos, ¡esto es excelente!, ¡al fin! tantos años esperando esto, ahora quiero más y espero el día que se suban todos los registros de cada paciente (fotos, Rx, modleos 3D), hace años que hay un proyecto para esto, aparentemente el alto costo lo estaba frenando.

Centrándonos en el comentario metodológico, el riesgo de sesgo es bajo debido a que el método de aleatorización y asignación son adecuados, si bien no es doble ciego el protocolo es estricto y el evaluador es ciego y, finalmente, los sujetos perdidos son altos (más del 10% y no relacionado con los resultados del estudio), pero fueron considerados en el cálculo de poder y se trató con protocolo intención de tratar con imputación de datos por peor escenario. Aquí puede señalarse un detalle mínimo, el método de imputación de datos para los casos perdidos es el de peor escenario, si bien es una buena idea esto no es del todo adecuado, se debería haber hecho una tabla con los distintos métodos de imputación de datos y evaluar las diferencias.  Para los que no saben que son estos métodos aclaro un poco, en el estudio la muestra del grupo A es de 40 pacientes y se perdieron 7, el protocolo “por protocolo” analiza los sujetos que finalizaron el estudio que fueron 33 que puede parecer adecuado. Pero esto puede inducir a error ya que los pacientes que se perdieron se pueden haber ido porque el tratamiento no era efectivo y lo continuaron en otro lado, o al revés vieron que era tan efectivo que no consideraron seguir, si bien es más frecuente lo primero. Por ende esto distorsiona los resultados del estudio y no nos podemos permitir eso. Así surgió el protocolo intención de tratar que intenta solucionar este grave problema y es cuando se analizan los datos de la muestra completa, es decir si se incluyeron 40 pacientes es analizar 40 pacientes por más que se pierdan 7 sujetos, el problema es que datos suponer que se produjeron en los que se fueron, algunos sugieren poner el peor de los resultados, es decir que no funcionó, cosa que suena bien, peor puede alterar los resultados si no fue así. Hay otras formas con ventajas y desventajas y actualmente se sugiere para ortodoncia hacer una tabla con cada método y ver como varían los resultados y escoger una forma siempre aclarando esto y si fuera posible hacer accesible la tabla en una sección de datos complementarios. Utilizan un análisis estadístico con el cual no estoy familiarizado “modelo lineal de efectos mixtos”, que al fin y al cabo es un modelo de regresión con factores fijos (movimiento molar y grupos en este caso) y aleatorios (cada paciente en este) trata de controlar la heterogeneidad. Recordemos que al evaluar resultados la estadística sólo es un cálculo matemático de probabilidad, probabilidad de que la diferencia de resultados sea por azar. Los clínicos debemos tenerla en mente, pero lo importante es la significancia clínica del resultado (y soñando algún día tener resultados consensuados), por ejemplo en este caso, ¿perder 2.2mm más de anclaje sin micro-implantes es mucho o poco?, Para mi es mucho, es el 30% del espacio de extracción, o sea que agregar el 2° molar es útil para anclaje hasta 50% de movimiento molar (recordar que a los 2.4mm perdidos del cierre de espacios se agregan los 1.4mm perdidos del alineado dando un total d 3.8mm de pérdida de anclaje para un primer premolar que mide 7.5mm en promedio), pero no para anclaje absoluto.

Puedo parecer muy crítico, pero ante un estudio de altísima calidad como el presente debemos refinar el análisis. Es como con los resultados de la ortodoncia, en la antigüedad cuando se usaban bandas, arcos de acero con figuras y anclaje extra-oral; había detalles de posición dental que se pasaban por alto. Con el actual avance de brackets adhesivos, arcos elásticos y mini-implantes esos mismos detalles que se obviaban antes por lo básico de los recursos, ya no pueden ser omitidos. Esto es lo mismo, antes los métodos de los estudios eran muy básicos, hoy los métodos evolucionaron hacia la sofisticación como el analizado, por ende los análisis deben ser más finos. A menos eso pienso yo. Un poco esto es lo que los ignorantes de las evidencias dicen “el 1% de lo que hacemos está basado en evidencia”, obviando la diferencia entre fisiopatología y efectividad-eficacia-eficiencia clínica (esto es el jardín de infantes de cualquier manual básico de evidencias) y pasando por alto el concepto de “mejor evidencia disponible”; esto hacía referencia a que los mejores estudios eran muy escasos y de sesgo alto. Actualmente eso ha cambiado y los críticos se están quedando sin argumentos, aunque para un ignorante los argumentos nunca faltan y vaya a saber con qué salgan, supongo que con absurdos como “los investigadores no saben cementar brackets”, “son estudiantes de posgrado”, “hay que considerar si los bracket fueron cementados en relación con la ATM”, y un sinfín de críticas muy cuestionables al respecto.

Nota: me gustaron mucho los gráficos de datos, son sumamente adecuados. Comentario por molestar no más, jaja.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Bien, algo que todos lo que trabajamos en ortodoncia clínica sabemos es que el anclaje moderado, es “moderado” es decir que se mueve el bloque molar a mesial y el incisivo a distal en una mecánica en masa. Bien, este estudio lo confirma y además destaca las ventajas de anclaje absoluto del mini-implante ortodóntico.

EL diablo está en los detalles y este estudio tiene cosas más interesantes que los resultados principales para los que escudriñamos en el pasa a paso detallado del estudio y no nos conformamos con el abstract (como debe ser). Durante el alineado y nivelado se pierde anclaje y este estudio lo demuestra, se pierde 1.3mm. Si colocamos los mini-implantes recién al comenzar la etapa de cierre de espacios vamos a perder este anclaje. Por ende los autores sugieren en una colocación clásica del mini-implante entre premolar y molar realizar anclaje indirecto y cementar un segmento de alambre al primer molar. También el estudio confirma los clásicos cálculos biomecánicos sobre el tema, en donde al no haber fuerzas recíprocas en el bloque molar estos por la fuerza a distal del arco al deslizar se distoinclinan con intrusión (si el tiro es bajo como suele ser en estos casos) y pierden torque (por la aplicación vestibular de la fuerza). Si bien la magnitud de estos movimientos es mínima son esos detalles que debemos prever para que no nos tomen por sorpresa al producirse. La escuela japonesa de biomecánica (mi favorita en la actualidad) considera fundamental evitar que se produzcan estos movimientos y han diseñado una serie de maniobras para contrarrestarlos, por ejemplo colocar un elástico vertical intermaxilar intermolar. Su aplicación depende del criterio del clínico, otra visión sobre el tema que siguen muchos ortodoncistas es dejar todos estos detalles para ajustarlos en la etapa de finalización ya que estos efectos indeseados son variables en respuesta y además casi siempre es necesario individualizar el aparato en esta etapa. Y la tercera opinión intermedia es controlarlo si vemos que se produce de magnitud importante, para algo vemos los pacientes mes a mes.

Espero que puedan usar esta evidencia en sus consultorios tanto como la voy a utilizar yo  y si alguien leyó toda la nota y llegó hasta acá, es mi ídolo, jaja.