¿Será mejor el ionómero para cementar brackets?

El mundo de la adhesión en ortodoncia continúa sin grandes variaciones. Se ha sugerido que los cementos de ionómeros vítreos  poseen ventajas para cementar brackets como adhesión química, liberación de flúor (evita desmineralizaciones, cierto efecto bactericida, etc) y biocompatibilidad (no es citotóxico). No obstante en ortodoncia como cemento de brackets (aunque sí de bandas) no son muy populares quizás por la pobre resistencia adhesiva que otorgaban antes que se lanzaran con refuerzo de resina compuesta. Cuando se reforzaron con resina y mejoraron sus propiedades mecánicas, conjuntamente se dio con una gran mejoría en las propiedades de la resina con una tendencia a su utilización por la comunidad odontológica en general y la ortodoncia no fue la excepción.

Las manchas blancas continúan siendo un problema en ortodoncia y los ionómeros vítreos actuales reforzados con resina compuesta pueden ser una buena opción para evitar este problema tan frecuente, entre sus otras ventajas como fácil de remoción, cura en presencia de humedad, adhesión a defectos de esmalte, etc. ¡El primer estudio clínico aleatorio del año 2019!, publicado en el número de enero del AJO-DO. Es un estudio de la vida real multicéntrico llevado adelante en 4 clínicas y 2 hospitales de diferentes ciudades de Reino Unido y la República de Irlanda. Se puede bajar completo y gratis haciendo click aquí; https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889540618308345 Si les aburre leer, he aquí un video en donde el autor principal nos cuenta que hizo; https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0889540618308345-mmc1.mp4

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron 240 pacientes que aleatorizaron sólo 210 y dividieron en dos grupos, en uno se cementaron brackets de 5-5 con resina compuesta y en otro con ionómero vítreo reforzado con resina compuesta. Los resultados fueron:

• El 23% de los pacientes desarrollaron mancha blanca al final del tratamiento sin diferencias entre el ionómero o resina.
• De ese 23% el 36% fue considerado anti-estético tanto por ortodoncistas y pacientes.
• El 49% de los sujetos tuvo un primer descementado para un 7.04% de brackets de un primer descementado sin diferencias entre ambos sistemas. No evaluaron por tiempo la cantidad de descementados sino hasta que se produzca uno.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio sigue altas normas de calidad que generalmente se omitían en el pasado como estar registrado e informar sus fondos y detallar asuntos importantes en las implicaciones, como se verá al final. Con respecto a la metodología general, la aleatorización es computarizada estratificada por operador y en bloques para obtener grupos iguales. Aleatorizan el sujeto completo algo a recalcar ya que estos estudios suelen aleatorizar hemimaxilares de un mismo paciente. La asignación es oculta por sobres sellados. Los grupos no son iguales pese a que los autores dicen que la aleatorización fue estratificada por operadores y en bloques de tratamientos para obtener grupos iguales, esto podría suceder porque omitieron aclarar que los bloques son de tamaño de secuencias aleatorias, pero es una suposición.  El ciego es sólo a los evaluadores, aunque posee un protocolo estricto y objetivos claros lo que minimiza el riesgo de sesgo. La pérdida de sujetos del estudio es muy alta y se sucede en todos los pasos, 30 pre-aleatorización que no suele ser tan importante influyendo en la generalización del resultado aunque debe aclararse (tal vez sólo llegaron a reclutar 210) y 37 post-aleatorización, cantidad alta, superando lo planeado en el cálculo de poder, sobre todo para el resultado principal. Esta perdida puede alterar los resultados significativamente. Algo muy grave es que no me queda claro el modo en que imputan datos. Releyendo una y otra vez supongo que el análisis es por protocolo, por la información de las tablas, la sección de resultados y la discusión. Me hace dudar la parte de análisis estadístico en donde utilizan una frase que pareciera significar pobremente protocolo de intención de tratar “todos los participantes fueron analizados en el grupo que originalmente fueron asignados”, aunque esta frase suele usarse para aclarar cómo se manejaron los datos cuando hay cambios al administrar tratamientos. Este detalle no se condice en lo más mínimo con el alto estándar metodológico del estudio y con los estándares internacionales actuales. Si el análisis fuera correcto no está explicando el modo de imputar los datos faltantes, lo cual es una omisión importante que puede alterar los resultados. La unidad de análisis es el sujeto y no el diente, lo que los autores indican como ventaja. El modo de evaluar la desmineralización es bastante simple con fotografías comunes, aunque dan una explicación al respecto convincente y agregan la evaluación estética de la misma lo que es algo bueno. Reportan los resultados por centro. La sección de generalización es muy buena y nos citan además implicaciones sobre costos, algo poco frecuente en la literatura y muy importante ya que los tratamientos de ortodoncia son nuestro medio de vida. Me gusta mucho esta nueva tendencia de que los autores graben videos, lo acerca más al ortodoncista ya que es una de las forma en que nos comunicamos por redes sociales o mensajería. El estudio me parece de alto riesgo de sesgo, pese a ser aleatorio y seguir casi todos los estándares de calidad metodológica, el sesgo de atrición condiciona todo el buen trabajo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

No podemos confiar en los resultados de este estudio del iónomero o resina sobre mancha blanca, un poco en los del descementado. No obstante los resultados sobre mancha blanca están en relación con los estudiados para las bandas. Por ende, con alto grado de incertidumbre por este estudio, pero en relación al cuerpo de la literatura, podemos deducir no hay ventajas entre ionómero y resina compuesta para cementar brackets en cuanto a incidencia de mancha blanca y frecuencia de descementados. Los estudios de laboratorio muestran otra cosa, lo que nos recuerda que son importantes para comprender el funcionamiento de los materiales, pero la prueba final es la clínica diaria.

Lo que más destaco del estudio no son los resultados en sí, sino que los resultados prueban la influencia del ortodoncista. La cantidad de descementados está en relación al ortodoncista y al cuidado que pone en seguir la técnica de cementado y no del material. La cantidad de desmineralización también está asociada al ortodoncista, ya sea por el tipo de pacientes que atiende y por la motivación y cuidados que brinda a sus pacientes. Las evidencias señalan esto repetidamente, la calidad de tratamiento depende principalmente de nosotros como ortodoncistas y no de los productos novedosos que utilizamos, por ende invirtamos en nuevos conocimientos y en desarrollar nuestra habilidad manual. Malos ortodoncistas con el mejor, publicitado, novedoso, de moda y costoso material es igual a malos resultados. Buenos ortodoncistas con materiales estándar clásicos es igual a buenos resultados. También es importante trabajar con el material que más nos agrade ya sea por ventajas de manipulación clínica, costumbre y/o disponibilidad y costo. Me encantaría decirles que existe el adhesivo mágico…pero no.