La terapia neuromuscular es utilizada para tratar disfunción de ATM. Mediante dispositivos electrónicos, como el TENS, kinesiógrafo, sonógrafo, etc, evalúa la ATM, relaja la musculatura a una neurocéntrica, fabrica una placa ortosis, la controla y luego generalmente rehabilita la oclusión a esa posición. Poco es lo que se sabe sobre su eficacia y uno de sus impulsores ha publicado un artículo al respecto. Se puede descargar desde aquí:
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1179/crn.2008.015
¿Qué fue lo que encontraron?
Entregaron a más de 1500 pacientes un cuestionario, los que reportaron dolor fueron evaluados y los que lo necesitaban fueron tratados con la técnica neuromuscular. Los resultados de 313 pacientes tratados que vinieron a los controles hallaron lo siguiente:
- 91% de mejoría a los 3 meses de dolor de cabeza
- 88% de mejoría a los 3 meses de síntomas de ATM
- Otros resultados varios (ver estudio).
¿Cuál es el comentario metodológico?
El estudio no reporta estar registrado ni tener aprobación ética. No reporta si es prospectivo o retrospectivo, parecería ser lo segundo. Es un estudio antes y después sin grupo control en un escenario de práctica privada, tal vez una serie de casos. Toman una muestra inicial no especificada de sujetos, luego tratan a los sujetos disfuncionados sin detallar cantidad, pero se pierden pacientes en una cantidad no especificada. Esto puede generar sesgo de atrición porque tal vez los pacientes no volvieron porque su dolor no fue solucionado, por lo que no sabemos cómo influye esto en los resultados, y tampoco sabemos cuántos son, no es lo mismo 10 que 100 pacientes perdidos. No reportan esto en gráfico de flujo y no nos hablan de protocolo de intención de tratar. El sesgo de atrición es alto. No reporta diagnósticos específicos con herramientas actuales en la muestra inicial, recalca que esa no es la intención del estudio, algo que me parece raro ya que en esta filosofía se recalca sobre este punto. No se reporta si los realizadores (es obvio que no) y evaluadores son ciego, hay sesgo de realización (ver más adelante) y tal vez de detección. No reportan como evalúan los síntomas y no hacen referencia a protocolos internacionales sobre eso, al no poseer un protocolo estricto se potencia el sesgo de realización para algunos resultados y detección. Hacen referencia a un estudio previo sobre el tema que no detalla esta evaluación. No reportan si los síntomas en el control al mes y a los tres meses fueron tomados antes o luego de aplicar el TENS, es conocido su efecto analgésico y si fue después puede haber influido en los resultados. Al no poseer grupo control no sabemos cómo influye el efecto placebo y el curso natural de la enfermedad, que sabemos que tiende a remitir y en los casos persistentes es intermitente. Sólo muestran el efecto de la placa y no los resultados de oclusiones tratadas a esa posición, que suele ser la principal crítica a esta filosofía. No evalúan resultados a largo plazo, un año o más post tratamiento. No podemos hablar de eficacia ya que este estudio no tiene las características de un estudio de eficacia. No reportan conflicto de interés. El riesgo de sesgo general es alto y su calidad de evidencia es baja.
La “eficacia” parece muy alta comparada con otras terapias aisladas cuya eficacia ronda el 65% frente a un grupo control en estudios aleatorios. Esto generalmente suele ser efecto de la falta de control y aleatorización, está comprobado que se tiende a sobre estimar el resultado. También influiría la pérdida de casos, no sabemos si fueron sujetos con malos resultados como suele suceder, inflando artificialmente el éxito del tratamiento.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
Se suele criticar a la filosofía neuromsucular que publica poco. Si bien este estudio es de diseño incorrecto, alto riesgo de sesgo y la información genera alta incertidumbre, es un avance en la dirección correcta. Sólo debemos tener en cuenta que la “eficacia” de la ortosis estaría sesgadamente sobreestimada y sus resultados estarían dentro de la eficacia de una placa, sabemos que todas funcionan en un 65% aproximadamente. Este estudio evalúa el efecto de la placa ortosis, pero no de las oclusiones tratadas, por ende la eficacia de estos tratamientos con oclusión rehabilitada en el largo plazo continúa sin conocerse. Hay muchos temas a considerar según las evidencias actuales sobre esta filosofía como la confiabilidad y validez diagnóstica de la EMG, kinesiografía y sonografía, la validez de referencia de una posición muscular relajada terapéutica, pero hay un punto a recalcar; esta filosofía suele rehabilitar la oclusión a la posición muscular relajada, asunto que no está en relación con las evidencias actuales sobre el tema, la oclusión y la posición condilar no se asocian con disfunción de ATM. Algo que debemos tener muy en claro es que los tratamientos de ATM no deben incluir rehabilitación oclusal, ya sea gnatológica o neuromuscular.
La miocentrica se obtiene aplicando a músculos masticatorios electrodos de superficie para obtener una relajación artificial.
Esto logra que la mandíbula adquiera una posición adelantada donde contactan los dientes a nivel de premolares.
Si en estas posición ocluso/mandibular inadecuada se coloca un aparato interoclusal los resultados serán adversos en lugar de positivos para el paciente y la ATM.
Este tipo de filosofías hacen que los resultados oclusales sean inconsistentes y se generalice que los guardas no sirven y que se llegue a la conclusión de que la ATM y oclusión no están relaciinadas