Ortodoncia Basada en Evidencia

Daniel Segovia

Manejo del bruxismo infantil.

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El bruxismo en niños es un comportamiento cada vez más frecuente en la consulta. Actualmente ha cambiado lo que sabemos sobre el bruxismo en adultos que de a poco se está divulgando. En los niños también ha cambiado, pero existe mayor confusión en la clínica sobre cómo proceder ya que esta información es poco difundida. Si bien los lineamientos de tratamiento son similares en niños y adultos, se deben tener en cuenta características especiales al tratar niños. Se ha publicado un Scoping Review al respecto a descargar desde aquí. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00431-019-03549-8

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 2385 estudios seleccionando 15. Los hallazgos fueron:

  • Terapias farmacológicas: la hidroxicina y el flurazepam fueron efectivos para mejorar el bruxismo percibido por un mes con efectos secundarios.
  • Terapia kinesiológica: la terapia física fue efectiva para mejorar el bruxismo percibido.
  • Terapia sicológica: tanto la terapia de competencia y de relajación muscular fue efectiva en el bruxismo percibido.
  • Placas oclusales: fueron efectivas en mejorar el bruxismo percibido y en polisomnografía, teniendo en cuenta el recambio dental y crecimiento maxilar.
  • Terapias oclusales: la disyunción mejoró el bruxismo percibido y en polisomnigrafía.
  • Terapia medicinal vegetal: el extracto de Melissa Officinalis en un estudio polisomnográfico no mejoró el bruxismo y en uno percibido sí.
  • Terapias para patología de sueño: el bruxismo secundariamente mejoró al tratar diversas enfermedades del sueño como ronquidos o terror nocturno con Flurazepam y dispositivos de avance mandibular.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Esto es una scoping review, la que se centra en encontrar toda la evidencia de un tema, sin importar el tipo de estudio. Incluye desde reporte de casos a estudios aleatorios. Brinda un pantallazo muy general sobre un tema, que ayuda a enfocar la investigación y al clínico conocer el amplio espectro sobre un tema. Hay diversos diseños pero el más adecuado es el mismo que para un Revisión Sistemática pero sin criterios de inclusión por estudio y meta-análisis. Tal vez esto fue útil hace unos años, pero ahora que se recomienda hacer revisiones por tipo de estudio como que ya no es tan útil, sólo como primer paso para un pantallazo. La búsqueda es adecuada, la selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo con herramientas adecuadas, tal vez hubiera faltado una de reporte de casos. La calidad me parece moderada.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Esta revisión nos da una buena idea de la mayoría de tratamientos para le bruxismo infantil. Teniendo en cuenta la etiología podrían faltar algunas recomendaciones más que nada de higiene de sueño y de ambiente. Debemos recalcar que la mayoría de los estudios se basa en bruxismo percibido por los padres y no evaluado por el método de referencia que es la polisomnografía y tal vez algunas terapias no sean tan efectivas. Además no se suele separar entre bruxismo diurno y nocturno, aunque parece hacer hincapié en el nocturno.

¿Dónde es mejor colocar los microimplantes?

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Decidir dónde colocar un microimplante responde a la biomecánica y a la anatomía. Saber que zonas anatómicas alveolares son ideales para colocar un microimplante es muy importante para evitar lesiones radiculares. Se ha llevado adelante una revisión al respecto a descargar desde aquí: https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(20)30499-6/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1117 estudios de los cuales incluyeron en el meta-análisis 15. Los sitios ALVEOLARES con 3mm de espesor óseo ideales son:

  • Maxilar superior: entre 5-6, 4-5 y 2-3
  • Maxilar inferior: entre 6-7 y 5-4. Se recomienda perforar antes sobre todo en la zona molar.
  • Maxilar superior por palatino: entre 4-5, 5-6 y 6-7.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. Los criterios de elección son adecuados, estudios observacionales ya que se evalúa una característica anatómica. La búsqueda omite bases de datos complementarias por lo que hay riesgo de estudios perdidos. Utilizan una herramienta de calidad propia, lo cual es una buena idea, pero creo que hay herramientas específicas ya diseñadas. Realizan meta-análisis adecuados para otorgar una medida promedio en espesor óseo, aunque en este caso son muy importantes los rangos. Analizan sesgo de publicación. La discusión y conclusión es adecuada. La Revisión es de moderada a alta calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los datos de CBCT sugieren sitios seguros de inserción alveolar con 3mm de espesor óseo para casos en general. La radiografía periapical complementa esta generalidad para al caso individual. Es bueno tener una idea general de la anatomía, pero siempre debemos estudiar la anatomía única de nuestro paciente. Además el concepto de 3mm está muy discutido, yo suelo colocar con espesores bastante menores al igual que sugiere la literatura.

¿Micro-implante o mini-implante?

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Actualmente ha resurgido una antigua discusión sobre la nomenclatura de los microimplantes. Algunos doctores sugieren decir mini-implantes debido a que el prefijo micro hace referencia a microscópico y el prefijo mini a pequeño, por ende no usamos implantes microscópicos sino pequeños. Veamos que hay de cierto en esto.

Según la Real Academia Española, el prefijo micro hace referencia a pequeño o según el Sistema Métrico Internacional, a la millonésima parte de un metro. Por ende vemos que la acepción microscópica no existe. https://dle.rae.es/?w=micro-

Claramente la medicina a tomado esta acepción en palabras como microglosia, microdoncia, microsomía, micrognatia, etc, Micro quiere decir pequeño y macro quiere decir grande. Por lo tanto el término microimplante hace referencia a implante pequeño y el término implante microscópico no existe, porque micro no quiere decir eso y la acepción del sistema métrico no aplica para este caso.

Esto está discutido en distintos libros, algunos sugieren la palabra microimplante explicando el origen desde la patología médica. Otros hablan de las diferentes nomenclaturas y que cualquiera es correcta, otros hacen un recuento histórico de como se fue llamando a medida que iba pasando el tiempo, otros hacen una diferencia de que se dice mini si es mayor a 1.5mm y micro si es menor 1.5mm y algunos hacen referencia al concepto del tamaño microscópico y los llaman mini-implantes. Se deduce que la una terminología complicada y parece no haber consenso.

Más allá de esta aclaración, la forma en que se le dice frecuentemente varía según la zona, en Argentina microimplante, en México ortoimplante, en España minitornillo, en Estados Unidos miniscrew. Creo que la mejor terminología es la que se ha popularizado en cada zona, más allá de la discusión teórica.

¿Se reabsorven los ápices al intruir con microimplantes?

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Los microimplantes han permitido la intrusión verdadera de dientes anteriores y algo otrora casi imposible como la intrusión de piezas dentales posteriores. Ahora bien una preocupación que viene desde siempre es la posible reabsorción radicular del ápice y ahora que se pueden intruir varios milímetros esa preocupación se multiplica.

Bellini-Pereira y cols publicaron una Revisión Sistemática al respecto. Se puede descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/advance-article-abstract/doi/10.1093/ejo/cjaa054/5910788?redirectedFrom=fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

De 416 estudios localizados descontando los duplicados seleccionaron 7 estudios. La intrusión de incisivos se hizo con arco de intrusión o microimplantes y la de molares sólo con anclaje esqueletal. La moderada evidencia según GRADE halló que:

  • La reabsorción radicular en incisivos fue de 0.7mm para una intrusión de 2mm con una fuerza de 50-60g, (siendo ligeramente mayor con microimplantes) en menos de 12 meses de tratamiento.
  • La reabsorción radicular en molares fue de 0.4mm para una intrusión de 3mm con una fuerza de 150-300g en menos de 12 meses de tratamiento.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada y sigue parámetros internacionales. La búsqueda es correcta. Los criterios de inclusión son correctos y es la primera Revisión Sistemática que leo que explica porqué incluyen estudios no aleatorios en su análisis, es algo que recomienda hacer AMSTAR II pero que nuca vi. Los autores sólo por esto se merecen una calificación de diez. La selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia con herramientas correctas. Realizan meta-análisis, análisis de subgrupos muy útil y análisis de sensibilidad. La discusión es correcta. En la conclusión no resaltan la calidad de la evidencia o su sesgo, ésta es la única falla que le veo al estudio. La principal limitación reconocida por los autores es que las imágenes con las que analizan la reabsorción varían entre estudios. Algunas revisiones por esto analizan los resultados con diferencia de medias estandarizada, en este caso los autores no la utilizan. Las radiografías están midiendo lo mismo, por lo que me parece acertada la decisión. La revisión es de alta calidad metodológica y moderada calidad de evidencia de base.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La reabsorción radicular para la intrusión está dentro de lo tolerable. Los incisivos son más sensibles por ser unirradiculares. Debemos tener mucho cuidado con la cantidad de fuerza al intruir incisivos traccionando directamente al microimplante, ya que se ha observado la mayor reabsorción radicular. Toda intervención tiene sus riesgos y éste es uno de ellos, que está dentro de lo razonable, no ha reportado complicaciones a futuro y es completamente sobrepasado por los beneficios de un tratamiento de ortodoncia.

¿Sirve el arco lingual para mantener espacio?

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El arco lingual se coloca en dentición mixta para resolver apiñamiento leve a expensas del espacio de la deriva. La Revisión Sistemática de hoy analiza que hay de cierto en este tema. Se puede descargar desde aquí: https://www.ingentaconnect.com/content/aapd/pd/2019/00000041/00000001/art00001;jsessionid=5oimdgfof3ofj.x-ic-live-01

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 7 estudios, 2 aleatorios (riesgo de sesgo con alguna preocupación) 5 clínicos (3 moderado riesgo de sesgo dos alto). Hallaron lo siguiente:

  • Se resuelven 5mm de apiñamiento
  • Aumenta el ancho intercanino 0.79mm
  • Aumenta el ancho intermolar 0.69mm
  • No aumenta el perímetro y longitud de arco

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión sigue protocolos internacionales. La búsqueda es de extensión moderada. La selección y extracción de datos es por duplicado. Los criterios de inclusión son claros y adecuados. Analizan riesgo de sesgo con herramientas adecuadas y calidad de evidencia. Realiza vatios meta-análisis y análisis de sensibilidad. La Revisión es de buena calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El arco lingual es un excelente medio para interceptar un apiñamiento leve manteniendo espacio y la evidencia moderada así lo confirma. Si no lo estamos usando por no “creer” en el tratamiento temprano los estudios nos deben obligar a hacerlo.

¿Es útil la toxina botulínica para el bruxismo de sueño?

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Actualmente se ha popularizado tratar el bruxismo de sueño con toxina botulínica en los músculos elevadores ya que así se reduce la actividad muscular de los mismos lo que controlaría esta enfermedad. Veamos qué hay de cierto con esto en una reciente Revisión Sistemática a descargar desde aquí https://www.thejpd.org/article/S0022-3913(20)30359-0/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Encontraron 335 estudios seleccionando 10, 6 aleatorios y 4 serie de casos, 6 de bajo riesgo de sesgo, 3 de moderado y 1 de alto. Los hallazgos fueron:

  • Hubo una disminución en la media del dolor relacionado con bruxismo evaluado mediante escala VAS.
  • Hubo una mejoría en otros síntomas subjetivos de bruxismo medido mediante cuestionario.
  • Los efectos adversos son mínimos, cambios excepcionales en la sonrisa.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada. Utilizan protocolos internacionales. La búsqueda es adecuada. La extracción y selección de datos también. Deciden incluir estudios clínicos de series de casos. La herramienta de análisis de riesgo de sesgo no es la recomendada por Cochrane. No analizan calidad de evidencia. No analizan sesgo de publicación. Incluyen análisis de efectos adversos. No recalcan el sesgo en sus conclusiones. Aparentemente los autores intentan justificar el uso de toxina botulínica en el bruxismo de sueño. La Revisión es de alto riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El principal efecto de la toxina botulínica es analgésico de los dolores matutinos “asociados” a bruxismo de sueño, ergo sería un tratamiento “sintomático”. La toxina botulínica tiene un efecto en el sistema nervioso central por transporte axonal, también disminuye la inflamación periférica. Pocos estudios han evaluado su efecto para minimizar la actividad muscular en el bruxismo  de sueño de modo certero. Primero debemos aclarar un par de cosas, todas las personas tienen episodios de hiperactividad muscular que se llama contracción rítmica de los músculos masticatorios que tiene efectos fisiológicos positivos como mantener la permeabilidad de la vía aérea durante el sueño, lubricar con saliva el conducto oro-esofágico y otros efectos metabólicos menos claros. Cuando estos eventos son frecuentes y de mayor intensidad se consideraría patológico (aunque es un comportamiento más que un desorden) y se llama bruxismo de sueño. Por lo general el bruxismo es un síntoma de otras patologías, como trastornos de sueño o reflujo gastroesofágico, efecto de medicamentos y hábitos. El bruxismo nocturno primario ha sido cuestionado y la etiología periférica por prematuridades e interferencias dentales ha sido descartada. Pese a la creencia popular los eventos de hiperactividad muscular son cortos, y su intensidad es moderada. En muy pocos sujetos, siendo más la excepción que la regla, tienen alta intensidad y posiblemente son los que se verían beneficiados de minimizar la actividad muscular. Síntomas asociados a bruxismo como desgaste dental, mialgia o cefaleas matinales son de etiología multifactorial y no se asocian directamente a bruxismo. El dolor matinal también se asocia a factores sistémicos como trastornos de sueño y siendo el bruxismo un síntoma más de esto, la analgesia de la toxina botulínica puede malinterpretarse como efectiva para el bruxismo de sueño y en realidad trata otro síntoma de la patología de base.

Los estudios con polisomnografía y EMG nos muestran que la cantidad de eventos no es reducida por la toxina botulínica, pero la intensidad de contracción muscular sí es minimizada. Una sobrecarga muscular de leve a moderada a lo largo de mucho tiempo podría traer efectos negativos en las estructuras dentales, por lo que el tratamiento con toxina botulínica para esos casos debería ser permanente y de muy largo plazo, siendo sus efectos continuos en el tiempo poco conocidos para esta área, aunque en otras zonas del cuerpo, como el cuello, parecería ser bien tolerada y tiene impacto como atrofia muscular y acción en zonas colindantes. Otros estudios alertan sobre menor densidad ósea y cambios en la composición muscular. Un asunto a tener en cuenta es el costo-beneficio, es una medicación muy costosa que parecería tener menos eficacia que otros tratamientos para esta patología. La investigación debe avanzar en este tema para utilizar de modo rutinario esta intervención de modo seguro y confiando en la eficacia de los resultados.

¿Es estable la intrusión molar con microimplantes en mordida abierta?

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Un tratamiento muy utilizado actualmente es la intrusión molar con microimplentes para corregir la mordida abierta en adultos ya que tiene la ventaja de evitar la cirugía ortognática. Poco es lo que se sabe sobre la estabilidad de la intrusión molar y es un movimiento que genera muchas dudas ya que la dimensión vertical posterior es el resultado de la contracción muscular  repetitiva y hay mucha posibilidad de que la misma se reestablezca luego de la corrección por intrusión molar. Hay una Revisión Sistemática que lo estudio y se puede descargar desde aquí: https://progressinorthodontics.springeropen.com/articles/10.1186/s40510-020-00328-2#additional-information

¿Cuáles fueron los resultados?

  • El overbite se corrige entre 5-7mm y recidiva 1.23mm al año postratamiento (20%)
  • La intrusión molar superior es de 1 a 3mm y recidiva de 0.2 a 0.5mm (10-18%) al año de tratamiento.
  • La intrusión molar inferior es de 0.8 a 1.8mm y recidiva de 0.3 a 1.8mm (16-225%) entre uno y dos años.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda es algo deficiente para literatura gris. Utilizan una herramienta de calidad metodológica para serie de casos, que fueron los únicos estudios localizados y casi todos tenían limitaciones. Analizan calidad de evidencia que es de baja a muy baja. Realizan meta-análisis con método de efectos aleatorios. Hay alta heterogeneidad por lo que deciden utilizar diferencia de medias estandarizada en los análisis. Hay varios problemas metodológicos más allá del diseño del estudio como muestras altas y reporte de pérdidas. El riesgo de sesgo es muy alto por la naturaleza de los estudios, pero creo que realizar estudios prospectivos de grandes muestras por tantos años es muy difícil, por lo que esta evidencia será lo mejor que tengamos por mucho tiempo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La corrección por intrusión molar maxilar sería medianamente  estable, no así la de molares inferiores que es impredecible, sumado además al problema que gran parte de la intrusión molar inferior es por reabsorción radicular por impactación en un hueso muy denso. El principal problema de estabilidad es el overbite por intrusión incisiva, aparentemente la lengua tendría gran influencia en esta recidiva o tal vez la recidiva posterior pequeña influye demasiado en la sobremordida por el efecto tijera de la cavidad bucal. Esto nos orienta a que los tratamientos con mordida abierta deben llevar corrección fonoaudiológica independientemente del tipo de corrección mecánica utilizada, ya sea anclaje esqueletal, extracciones, ortodoncia a placa,  ortopedia funcional o dentomaxilar,  o cirugía ortognática.

Caninos retenidos, ¿extraigo o tracciono? Evidencias.

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Una pregunta que nos hacemos con frecuencia es si conviene traccionar un canino retenido o extraerlo. Buscamos características en las imágenes radiográficas que puedan orientarnos en esta difícil elección. ¿Habrá algo que podamos ver que indique que el diente no se moverá? ¿Habrá alguna característica que nos garantice el éxito de la movilización?

Se ha llevado adelante una Revisión Sistemática sobre este tema, las características iniciales del canino y los resultados del tratamiento a descargar desde aquí.  https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ocr.12423

¿Cuáles fueron los resultados?

  • Para 631 pacientes la posición inicial mesiodistal y de angulación es un factor de pronóstico para el resultado de tratamiento ya sea interceptivo o correctivo.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue los protocolos. La búsqueda tiene filtro de idioma y la de literatura gris es nula, hay alto riesgo de estudios perdidos. Los criterios de inclusión son correctos e incluyen estudios prospectivos y retrospectivos. La selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. No hacen meta análisis por la heterogeneidad. No analizan sesgo de publicación y correspondería. Los resultados son muy generales, deberían establecer puntos de corte para los valores de angulación y sector, es muy obvio que mientras más alejado esté el canino peor es su pronóstico. Reportan limitaciones e implicaciones. La revisión es de moderada calidad metodológica y sesgo de sesgo moderado.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si pensabas que hay una medida mágica que te diga cuándo extraer y cuando tracionar te tengo una mala noticia porque que no la hay. Mientras más inclinado y mesializado esté el canino su pronóstico será peor, tanto para la salud periodontal como para el éxito en la movilización. Esto junto con el deseo del paciente, el tiempo de tratamiento de un año o más para movilizar un canino peor posicionado nos dará una idea sobre el mejor tratamiento a seguir. Es una cuestión de criterio o de prueba y error. No es la respuesta que muchos buscan, pero es lo mejor que nos puede decir la ciencia por el momento.

¿Sirven de algo las pastas dentales con carbón activado?

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Actualmente se ha puesto de moda limpiar los dientes con pastas dentales con carbón activado que según sus fabricantes son un producto natural, blanqueador, detoxificador y antimicrobiano. Qué más quisiéramos los odontólogos que esto fuera así. Como especialistas en una ciencia de salud debemos guiarnos por la investigación científica en vez de la publicidad comercial. Se ha llevado adelante una Revisión Sistemática sobre la eficacia y riesgos de este producto. Se puede descargar desde aquí. https://jada.ada.org/article/S0002-8177(17)30412-9/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

  • No encontraron estudios sobre la eficacia del carbón activado.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión es relatada con búsqueda sistemática derivada luego en una scoping review. No está registrada ni sigue el protocolo PRISMA. La búsqueda es adecuada, un poco breve para la literatura gris, el único problema es que utilizan filtro de idioma lo que aumenta el riesgo de sesgo. Los criterios de inclusión son muy generales. La selección y extracción de datos fue por duplicado. No analizan riesgo de sesgo ni calidad de evidencia. La Revisión es de baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo usar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien los autores no encontraron estudios de eficacia evaluaron los 13 que encontraron, de los cuales descartaron 7. 2 encontraron reducción de caries, 3 efectos dañinos como abrasión y mayor caries y 1 que no tenía efectos adversos. Por lo poco que se sabe es un producto abrasivo que puede eliminar manchas externas a expensas de reducir el espesor de esmalte y dejarlo poroso. Es necesario limpiar luego con una pasta con flúor ya que el carbón activado evita su acción, lo que favorecería el riesgo de caries. Si bine clínicamente no hay pruebas, un estudio de laboratorio chequeado mostró que diminuye el tono rojo/verde en un espectrofotómetro de modo débil dejando una superficie muy rugosa. Esto sugiere que posiblemente elimine pigmentos de superficie junto con esmalte superficial. Y desde ya nada esto tiene que ver con la capacidad del carbón activado y la bentonita de “retener” pigmentos y microorganismos en sus estructura porosa para así luego ser eliminado. Para ser más claros, el “efecto filtro natural” no existiría, esto funcionaría removiendo el esmalte de superficie y sin eliminar los pigmentos internos, como sí hace un blanqueamiento.

Lo maravilloso de esto es que las afirmaciones de los fabricantes no están basadas en pruebas científicas. Como siempre la irresponsabilidad empresaria poniendo en riesgo la salud de las personas, que también algo de responsabilidad tienen al creer en los anuncios sin chequear los datos con su odontólogo. Por supuesto que los organismos de control brillan por su ausencia. Este producto entra en la nueva moda de “producto natural, sin químicos” slogan que atrae personas, pero sus efectos serían terribles.

¿Acaso alguien en su sano juicio utilizaría un fármaco para el corazón que no haya sido estudiado y se base en lo que dice la farmacéutica? No lo creo. Esperamos más estudios sobre este tema ya que por el momento tenemos poco y nada.

¿Modelo biopsicosocial o gnatológico para tratar la ATM?

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Hace casi 100 se B.B. McCollum fundó la Sociedad Gnatológica de California y en esa época también Costen describió su famoso síndrome que vinculó la oclusión con la ATM. Con el paso de los años el tratamiento oclusal fue indicado para tratar la disfunción de ATM.

En todos estos años se realizaron estudios que descubrieron que la oclusión no causa disfunción de ATM y que el tratamiento oclusal no es adecuado para la ATM. Lamentablemente estos estudios no se incluyen en la currícula odontontológica ni médica. Manfredini y Greene en una maravillosa editorial explican el avance de los conocimientos científicos en esta área y explican por qué se siguen repitiendo conceptos obsoletos de 100 años de antigüedad. Se puede descargar desde aquí. http://quintpub.com/journals/ofph/abstract.php?iss2_id=1697&article_id=20554#.X1toRmhKjIU

Los autores recalcan que la disfunción de ATM es una patología musculoesqueletal como la de cualquier otra articulación en el cuerpo. Estas son tratadas de modo ortopédico con métodos no invasivos o cirugía. En odontología existe un “tercer camino” que es el oclusal que no sigue las leyes de la medicina para tratar las articulaciones del cuerpo y peor aún tampoco sigue los lineamientos de las asociaciones internacionales de dolor orofacial. El traumatólogo o reumatólogo no se centra en una posición específica de las articulaciones ni intenta reposicionarla en “relación céntrica”. La odontología ha creado un razonamiento circular con teorías de tratamiento autoreferenciales.

¿Por qué funciona un tratamiento oclusal? Efecto placebo, fluctuación natural de la enfermedad y manejo del paciente.

¿Es dañino un tratamiento oclusal? Es una pérdida de recursos innecesaria del paciente y puede generar hipervigilancia oclusal. Los tratamientos radicales de cirugía ortográfica pueden no mejorar la disfunción. Demorar en tratamientos ineficaces puede aumentar el riesgo de padecer dolor neuropático, es decir perder el tiempo en tratamientos que no sirven peude hacer empeorar a la enfermedad en pacientes específicos. Los tratamientos oclusales pueden empeorar los dolores.

¿Por qué sigue existiendo este concepto? Primero porque es una enfermedad que fluctúa, que responde al placebo y tiende a mejorar pese a cualquier tratamiento si no hay dolor neuropático. Segundo el conocimiento antiguo se sigue enseñando en las universidades. Tercero, los pacientes tienden a no aceptar el rol psicológico de la enfermedad y es socialmente aceptable centrarse en otra cosa como la oclusión. Cuarto los “auto anunciados expertos” sin formación específica en esta área lo siguen enseñando en congresos odontológicos. Sexto intereses económicos ya sea de tomar cursos y de hacer rehabilitaciones.

Si les gusta este resumen disfrutarán del artículo original. Una buena frase de conclusión de los autores es que la carga de la prueba sobre que la oclusión funciona es de los gnatólgos y no al revés, que por supuesto siguen sin probar causalidad y eficacia de sus tratamientos.