Ortodoncia Basada en Evidencia

bruxism

¿La maloclusión causa bruxismo?

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Desde 1901 se comenzó a decir que el bruxismo era causado por inferencias oclusales y maloclusión, luego esto fue potenciado por los gnatólogos. En estos casi 120 años se ha acumulado mucha investigación que no concuerda con estas apreciaciones iniciales. Ha llegado el momento de aclararlo ya que se ha publicado una Revisión Sistemática que estudia la influencia de la maloclusión en el bruxismo. Se puede descargar desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joor.12971

¿Cuáles fueron los resultados?

Hallaron 1502 estudios seleccionando 9, 7 transversales, 1 de cohortes y 1 caso control. 5 de bajo riesgo de sesgo y el resto alto. La calidad de evidencia fue muy baja.

  • Los resultados de los estudios individuales fueron muy variables
  • El meta-análisis sólo encontró asociación entre bruxismo y apiñamiento de incisivos inferiores, aparentemente siendo esto consecuencia y no causa.
  • No hay asociación de maloclusión sagital y bruxismo según meta-análisis.
  • La mordida cruzada posterior es un factor protectivo al parecer según meta-análisis.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada, la búsqueda es adecuada salvo que omite bases de datos complementarias y no aclara que palabras clave o términos médicos controlados usa. La selección y extracción de datos es por duplicado. Los criterios de elección son adecuados. Analizan riesgo de sesgo con una herramienta poco usual y calidad de evidencia. El grafico de flujo y los meta-análisis son correctos. La discusión de limitaciones es correcta siendo la mayor que no hay estudios con bruxismo de sueño diagnosticado con PSG, todos menos uno sólo por cuestionario. Además otra que veo es que no analiza prematureidades e interferencias. Sólo maloclusión y esto hace que los resultados sean aplicables de modo parcial. Los métodos de la revisión son buenos, pero los estudios de base son malos. En tantos años no puede ser que se siga investigando tan mal sobre temas tan importantes.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la evidencia es de mucha incerteza, poco a poco se ha ido comprobando que la etiología del bruxismo en central y no periférica. Este estudio sugiere que los incisivos inferiores se apiñan por la resultante anterior de una fuerza excesiva sobre piezas con poca raíz, menor soporte labial y estar en un área terminal. Además en dentición primaria o en erupción y las mordidas cruzadas no hay asociación. Todo lo opuesto que se enseñó años, por 120 años; el conocimiento evoluciona. Podrán decir que no se estudian las interferencias y contactos prematuros, pero en otros estudios con PSG se muestra claramente que en un evento de bruxismo se asocia a ciclos de sueño,  primero hay una actividad cerebral que lleva a una activación de los músculos  y luego los dientes contactan, si el problema fuera por la prematureidad o interferencia sería al revés. Además en sujetos desdentados estas actividades se repiten a pesar de no tener dientes. ¿Alguna vez leyeron de donde salió esta idea oclusionista en odontología? De una serie de casos muy limitada en la década del 60 con EMG en sujetos despiertos. O sea que se le pude mucho a las evidencias actuales, pero la base de los conocimientos clásicos es pésima y pocos reparan en ello. Siempre es más fácil seguir enfocado en los dientes con lo que ya aprendimos a hacer que enfocarse en factores sistémicos aprendiendo habilidades médicas no asociadas a la restauración dental. Tenemos que salir de la obsoleta técnica odontológica mitológica y entrar en la actual odontología médica científica.

¿Tiene algo que ver la ansiedad con el bruxismo de sueño?

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Una de las frases más trilladas del odontólogo ante el fracaso de cualquier tratamiento rehabilitador es: “el fracaso es por la sobrecarga muscular inducida por el bruxismo que es causado por estrés.” ¿Les suena? Hoy en día sabemos que la prevalencia del bruxismo de sueño es baja y su etiología es multifactorial, ¿será cierto que el estrés y la sicología influyen en algo? Se ha llevado una Revisión Sistemática que analiza la influencia de la ansiedad en el bruxismo de sueño en adultos conducida por el Centro Brasileño de Investigación Basada-En-Evidencia de la Universidad de Santa Catarina en Florianópolis en Brasil en asociación con otras instituciones. Se puede descargar desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/joor.12785

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron sólo 8 de los 852 estudios localizados. Sólo uno evaluó el bruxismo con EMG portátil y los otros 7 con cuestionarios. 5 de riesgo de sesgo bajo y 3 moderado. La confianza en la evidencia total es muy baja. Los resultados fueron:

  • 4 estudios no hallaron asociación entre ansiedad y bruxismo de sueño.
  • 4 estudios hallaron asociación entre ansiedad y bruxismo de sueño, 2 con rasgos generales de ansiedad y 2 con características específicas, como sensibilidad al estrés, expectativas tranquilizadoras, pánico y expectativa ansiosa.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda es adecuada. La extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad global de evidencia. La discusión y los apartados son correctos. Es muy bueno el análisis de las limitaciones y nos hace pensar en lo lejos que estamos de alguna respuesta confiable. La conclusión es en base a evidencia. La revisión me parece de alta calidad metodológica. Como único comentario me gustaría ver revisiones similares analizando distintos tipos de trastornos sicológicos y no solo ansiedad.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Todos realizamos actividades musculares masticatorios durante el sueño y es fisiológico, pero cuando pasa cierto umbral se llama bruxismo de sueño que merece ser tratado si genera síntomas. La asociación entre ansiedad y bruxismo no ha podido ser comprobada, pero parecería ser que en algunos sujetos ciertos rasgos de ansiedad podrían influir en generar bruxismo de sueño. La plausibilidad biológica de esta presunción se basa en que la ansiedad estimularía al sistema nervioso en su red dopaminérgica, entre otras, que es la misma involucrada en el bruxismo de sueño.

Ahora bien, los sujetos con trastornos psicológicos son más predispuestos a buscar tratamiento por lo que debido a la forma de reclutar la muestra, su bajo número y no evaluar el bruxismo nocturno con PSG puede llevar a una mayor cantidad de sujetos bruxistas nocturnos con trastorno sicológicos que buscan tratamiento y aquellos que no tienen problemas sicológicos no lo hacen, lo que desbalancea la muestra.

Para bruxismo diurno la cosa es diferente y parecería que es posible la asociación causal, que será evaluada en notas futuras.

Si bien la asociación psicología y bruxismo de sueño no ha sido probada el manejo del paciente es importante para poder paliar estos trastornos de ser sospechados, ya que por lo general influyen negativamente y además son una enfermedad que genera sufrimiento.

¿Se asocia el bruxismo a síntomas musculoesqueletales?

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Generalmente la sobrecarga a las estructuras orofaciales que induce el bruxismo se ha asociado a síntomas de dolor o rigidez muscular, dolor articular, ruidos articulares o limitación de apertura mandibular.  Es importante conocer la evidencia que hay sobre esa asociación. Existe una Revisión Sistemática sobre este tema a descargar desde aquí.  https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/joor.12821

¿Cuáles fueron los resultados?

Encontraron 1317 estudios, seleccionaron 51 para la revisión relatada. Los resultados fueron:

  • Para el bruxismo diurno en adultos hallaron asociación de dolor muscular, desplazamiento discal y dolor orofacial mediante monitor portátil.
  • Para bruxismo nocturno en adultos no hallaron asociación con dolor muscular, desplazamiento discal y dolor orofacial mediante polisomnografía. Cuando se le preguntaba al paciente por bruxismo autopercibido si había asociación.
  • En niños no hay estudios con monitor portátil para bruxismo diurno y polisomnografía para el nocturno. Para bruxismo nocturno se usó monitor portátil y se halló asociación con ruidos articulares solamente, pero no para dolor articular y muscular.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada y sigue el protocolo PRISMA. La búsqueda sólo es en Pubmed, no buscan literatura gris y con filtro de idioma. Los criterios de inclusión son adecuados aunque muy amplios, no limitan aparentemente por cantidad de participantes. Hay riesgo de estudios perdidos. La extracción y selección de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y usan una herramienta que desconocía que es para evaluar la calidad metodológica de estudios de bruxismo. En cuanto a los resultados sólo se limitan a reportar si hay asociación o no son dar números para evaluar la fortaleza de la misma. No realizan estudios de sesgo de publicación. La revisión es de baja calidad metodológica. Los estudios con métodos certeros de diagnóstico son muy escasos, siendo una limitación importante.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La muy limitada evidencia sugiere que el bruxismo diurno y de sueño tienen síntomas distintos. El bruxismo diurno se asocia a problemas funcionales como dolor y ruidos pero no así el nocturno; aunque se ha observado una tendencia a que tal vez produzca dolor muscular. Estos datos nos ayudan para realizar un diagnóstico clínico más adecuado, aunque la evidencia sobre todo del bruxismo nocturno es muy débil y los estudios futuros pueden cambiar lo que sabemos hoy en día. Sobre los niños sabemos poco y nada sobre este tema.

¿Es útil la toxina botulínica para el bruxismo de sueño?

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Actualmente se ha popularizado tratar el bruxismo de sueño con toxina botulínica en los músculos elevadores ya que así se reduce la actividad muscular de los mismos lo que controlaría esta enfermedad. Veamos qué hay de cierto con esto en una reciente Revisión Sistemática a descargar desde aquí https://www.thejpd.org/article/S0022-3913(20)30359-0/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Encontraron 335 estudios seleccionando 10, 6 aleatorios y 4 serie de casos, 6 de bajo riesgo de sesgo, 3 de moderado y 1 de alto. Los hallazgos fueron:

  • Hubo una disminución en la media del dolor relacionado con bruxismo evaluado mediante escala VAS.
  • Hubo una mejoría en otros síntomas subjetivos de bruxismo medido mediante cuestionario.
  • Los efectos adversos son mínimos, cambios excepcionales en la sonrisa.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada. Utilizan protocolos internacionales. La búsqueda es adecuada. La extracción y selección de datos también. Deciden incluir estudios clínicos de series de casos. La herramienta de análisis de riesgo de sesgo no es la recomendada por Cochrane. No analizan calidad de evidencia. No analizan sesgo de publicación. Incluyen análisis de efectos adversos. No recalcan el sesgo en sus conclusiones. Aparentemente los autores intentan justificar el uso de toxina botulínica en el bruxismo de sueño. La Revisión es de alto riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El principal efecto de la toxina botulínica es analgésico de los dolores matutinos “asociados” a bruxismo de sueño, ergo sería un tratamiento “sintomático”. La toxina botulínica tiene un efecto en el sistema nervioso central por transporte axonal, también disminuye la inflamación periférica. Pocos estudios han evaluado su efecto para minimizar la actividad muscular en el bruxismo  de sueño de modo certero. Primero debemos aclarar un par de cosas, todas las personas tienen episodios de hiperactividad muscular que se llama contracción rítmica de los músculos masticatorios que tiene efectos fisiológicos positivos como mantener la permeabilidad de la vía aérea durante el sueño, lubricar con saliva el conducto oro-esofágico y otros efectos metabólicos menos claros. Cuando estos eventos son frecuentes y de mayor intensidad se consideraría patológico (aunque es un comportamiento más que un desorden) y se llama bruxismo de sueño. Por lo general el bruxismo es un síntoma de otras patologías, como trastornos de sueño o reflujo gastroesofágico, efecto de medicamentos y hábitos. El bruxismo nocturno primario ha sido cuestionado y la etiología periférica por prematuridades e interferencias dentales ha sido descartada. Pese a la creencia popular los eventos de hiperactividad muscular son cortos, y su intensidad es moderada. En muy pocos sujetos, siendo más la excepción que la regla, tienen alta intensidad y posiblemente son los que se verían beneficiados de minimizar la actividad muscular. Síntomas asociados a bruxismo como desgaste dental, mialgia o cefaleas matinales son de etiología multifactorial y no se asocian directamente a bruxismo. El dolor matinal también se asocia a factores sistémicos como trastornos de sueño y siendo el bruxismo un síntoma más de esto, la analgesia de la toxina botulínica puede malinterpretarse como efectiva para el bruxismo de sueño y en realidad trata otro síntoma de la patología de base.

Los estudios con polisomnografía y EMG nos muestran que la cantidad de eventos no es reducida por la toxina botulínica, pero la intensidad de contracción muscular sí es minimizada. Una sobrecarga muscular de leve a moderada a lo largo de mucho tiempo podría traer efectos negativos en las estructuras dentales, por lo que el tratamiento con toxina botulínica para esos casos debería ser permanente y de muy largo plazo, siendo sus efectos continuos en el tiempo poco conocidos para esta área, aunque en otras zonas del cuerpo, como el cuello, parecería ser bien tolerada y tiene impacto como atrofia muscular y acción en zonas colindantes. Otros estudios alertan sobre menor densidad ósea y cambios en la composición muscular. Un asunto a tener en cuenta es el costo-beneficio, es una medicación muy costosa que parecería tener menos eficacia que otros tratamientos para esta patología. La investigación debe avanzar en este tema para utilizar de modo rutinario esta intervención de modo seguro y confiando en la eficacia de los resultados.

Bruxismo: ¡existe la cura definitiva!

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¡Se ha descubierto la cura al bruxismo! Es lo opinión. ¿Qué? La semana pasado publicamos una nota sobre las pruebas de eficacia de las placas oclusales como tratamiento para el bruxismo de sueño, destacando los conceptos actuales sobre fisiopatología y mecanismo de acción de la placa alejándonos de las opiniones de antaño y centrándonos en las pruebas científicas actuales. Pueden leerla siguiendo este link: http://ortodonciabe.com/2018/11/04/son-efectivas-las-placas-oclusales-para-el-bruxismo-evidencias/

Los comentarios sobre esta publicación fueron bastantes, dudas, ciencia, clínica y felicitaciones, generando un intercambio muy útil. Unos cuantos fueron increíbles y eran exactamente lo que se señalaba como negativo en la nota. Los resumo a continuación:

“Opinión y experiencia”: Algunos doctores comentaron que su “opinión” y en su “experiencia” logran resultados excelentes en el bruxismo de sueño, aparentemente cercanos a la cura. ¡Ni leyeron la nota! En la misma destacábamos que debemos dejar de lado las opiniones, por supuesto que esto no es idea nuestra, en el pasado está documentado que opiniones de expertos produjeron que personas mueran y por ellos surgió el movimiento basado en evidencias. Una opinión no es prueba de eficacia y estamos llenos de las mismas en el bruxismo. La experiencia es muy valiosa para el clínico que la posee, pero tampoco es prueba de eficacia.

“Técnica mágica”: Otros comentarios fueron sobre la técnica milagrosa que utilizan y que es la única forma exitosa de tratar esta patología. Como dice el Dr. Valdez: “Solo los Sith piensan en absolutos”. Toda técnica en una especialidad está basada en principios científicos establecidos , fisiopatología y más o menos poseen evidencia, generalmente indirecta, sobre sus procedimientos. Lo que hasta ahora no ha  sucedido es una prueba de mayor eficacia de esos “milagros”, es decir que esa técnica sea significativamente superior a las demás. Por ende este tipo de comentarios es injustificado, alejado de la realidad y en sintonía con las seudociencias. Somos especialistas no técnicos, aquellos que profesan una técnica como una religión generalmente poseen vínculos comerciales con compañías fabricantes o distribuidoras de insumos, son snobistas, limitados o víctimas del márketing.

“Estudios dicen que…”: Otros doctores en sus comentarios decían que hay estudios que demuestran tal o cual cosa, así como al pasar. Y adivinen que: ¡nunca citaron los estudios! En esta web citamos el estudio, lo analizamos y lo comentamos según protocolos internacionales, hacemos pública nuestra mejor fuente de información, nuestro limitado análisis y el modo en que lo aplicaríamos a la clínica diaria. Los “expertos” comentan sin citar nada y mucho menos han hecho público su análisis de su fuente de información. Es conocido que no todos los estudios son iguales, hay algunos pocos mejores y muchos otros peores. Incluso dentro de los mejores pueden estar bien o mal hechos, es como si un paciente dice “tengo buena mordida porque me hice ortodoncia”, hay buenos y malos aparatos y hay buenos y malos tratamientos, llevar ortodoncia no significa buena oclusión dental. Es como se dice en abogacía: “el papel aguanta cualquier cosa”. En otras ocasiones sucede que se cita un artículo, ¡pero nada tiene que ver con la afirmación!, es por ello que el análisis del mismo es importante, no es sólo citar, por el abstract cita cualquiera, para eso está Google o la lista de referencias de la editorial o el capítulo de libro de nuestro gurú de preferencia, ¿cierto?. Antiguamente me metía en discusiones con estas persones, hoy en día he comprendido que es perder tiempo.

“Publicidad”: Otros comentarios imprudentemente publicitaron congresos sobre el tema, instituciones a las que son afiliados, marcas de aparatos que utilizan, clínicas privadas para tratamiento de esta patología, técnicas que utilizan, etc. ¡Sesgo de esponsorización a la vista!, compartieron de todo menos una maldita prueba científica. El comercio se ha apropiado de la medicina con grandes desventajas y ¡ojo! No estamos en contra del comercio, la industria investiga y fabrica los productos que utilizamos a diario y tiene un lugar importante en el sistema de salud, pero no es adecuado que sea el que lidere y ocupe todo el espacio.

En síntesis, este porcentaje importante de comentarios son indicativo de que parte de las cosas siguen mal en nuestra especialidad. Sigue estando en nosotros generar el cambio hacia una ortodoncia que tome en cuenta el lugar que le ocupa a una evidencia científica en el complejo mundo de la toma de decisiones clínicas.

¿Son efectivas las placas oclusales para el bruxismo? Evidencias

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Una de las patologías más temidas por los odontólogos es el bruxismo y casualmente es una de las más asociadas a mitos que a pruebas científicas. Básicamente su tratamiento es sinónimo de placa oclusal, pero ¿hay pruebas de que sirva de algo? Esta nota busca echar un poco de luz al respecto y reseñaremos una Revisión Sistemática realizada en la Universidad de Lituania. Se puede descargar un resumen desde aquí https://doi.org/10.1111/joor.12558

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron más de 600 estudios de los cuales incluyeron según los métodos 16 estudios, 7 aleatorios de riesgo de sesgo incierto, 2 estudios cruzados con problemas metodológicos y 7 antes y después con alto riesgo de sesgo. Los resultados para 398 pacientes fueron:

  • Las placas oclusales no disminuyen la actividad muscular y mejora el sueño de onda lenta
  • Las placas oclusales disminuyen levemente la actividad muscular diurna en sujetos con estrés
  • Las placas oclusales mejoran significativamente las variables de bruxismo de sueño, aunque hay sujetos que empeoran y otros que no responden. Los resultados en el largo plazo son contradictorios.
  • El uso intermitente es superior al continuo
  • Los aparatos de avance mandibular son más efectivos que los splints tradicionales. Tampoco poseen efectos en la actividad muscular aunque su uso se asocia a sintomatología de dolor articular y muscular.
  • El mecanismo de acción de las placas no está bien dilucidado.
  • Las placas oclusales son similar de efectivas como la gabapentina.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La RS está registrada. En cuanto a criterios de inclusión no explican el porqué de la inclusión de estudios no aleatorios. Pueden haber estudios perdidos, la búsqueda es bastante deficiente, no utilizan bases de datos complementarias, las palabras clave son pocas y no usan tesauros, no hacen búsqueda manual, ni de referencias, ni literatura gris, ni contactan expertos o investigadores. Utilizan una herramienta no recomendada de evaluación de sesgo para los estudios de cohortes. Debido a la gran heterogeneidad clínica no pueden realizar meta-análisis y realizan síntesis narrativa. En la conclusión hacen referencia a que la principal ventaja es evitar el desgaste dental, asunto casi ni tenido en cuenta en la Revisión.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Poco de lo bueno de esta RS es el avance científico en el tema. La evidencia es escasa y muy limitada pero es útil para aplicarla en la clínica. Pese a los avances en el entendimiento de esta patología, alejado de la “causa” de interferencia oclusal y más asociado a los trastornos de sueño y problemas nerviosos, las placas oclusales siguen siendo un tratamiento de rutina con pruebas de eficacia para el bruxismo. Pese a la creencia común, no poseen un efecto de “relajación muscular”,  pero sí un efecto de reducción en los eventos de bruxismo en la media de los sujetos. Su efecto en el largo plazo está poco estudiado y los resultados son contradictorios. Aparentemente las placas de avance mandibular posee un efecto superior en la disminución delos eventos de bruxismo de sueño, aunque posee efectos secundarios a considerar. Más allá de que falta mucho por investigar una ventaja importante es la protección que le brinda a los dientes la placa frente al exceso de fuerza y al desgaste. Es un llamado de atención a la especialidad que habla mucho de la influencia oclusal en esta patología y las pruebas que existen son muy escasas. Más ciencia menos dogma. En breve reseñaremos dos estudios aleatorios más relacionados con nuestra especialidad, éstos estudian el efecto de las placas de contención y los alineadores en el bruxismo. ¡No se lo pierdan!