Actualmente se ha popularizado tratar el bruxismo de sueño con toxina botulínica en los músculos elevadores ya que así se reduce la actividad muscular de los mismos lo que controlaría esta enfermedad. Veamos qué hay de cierto con esto en una reciente Revisión Sistemática a descargar desde aquí https://www.thejpd.org/article/S0022-3913(20)30359-0/fulltext
¿Cuáles fueron los resultados?
Encontraron 335 estudios seleccionando 10, 6 aleatorios y 4 serie de casos, 6 de bajo riesgo de sesgo, 3 de moderado y 1 de alto. Los hallazgos fueron:
- Hubo una disminución en la media del dolor relacionado con bruxismo evaluado mediante escala VAS.
- Hubo una mejoría en otros síntomas subjetivos de bruxismo medido mediante cuestionario.
- Los efectos adversos son mínimos, cambios excepcionales en la sonrisa.
¿Cuál es el comentario metodológico?
La revisión está registrada. Utilizan protocolos internacionales. La búsqueda es adecuada. La extracción y selección de datos también. Deciden incluir estudios clínicos de series de casos. La herramienta de análisis de riesgo de sesgo no es la recomendada por Cochrane. No analizan calidad de evidencia. No analizan sesgo de publicación. Incluyen análisis de efectos adversos. No recalcan el sesgo en sus conclusiones. Aparentemente los autores intentan justificar el uso de toxina botulínica en el bruxismo de sueño. La Revisión es de alto riesgo de sesgo.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
El principal efecto de la toxina botulínica es analgésico de los dolores matutinos “asociados” a bruxismo de sueño, ergo sería un tratamiento “sintomático”. La toxina botulínica tiene un efecto en el sistema nervioso central por transporte axonal, también disminuye la inflamación periférica. Pocos estudios han evaluado su efecto para minimizar la actividad muscular en el bruxismo de sueño de modo certero. Primero debemos aclarar un par de cosas, todas las personas tienen episodios de hiperactividad muscular que se llama contracción rítmica de los músculos masticatorios que tiene efectos fisiológicos positivos como mantener la permeabilidad de la vía aérea durante el sueño, lubricar con saliva el conducto oro-esofágico y otros efectos metabólicos menos claros. Cuando estos eventos son frecuentes y de mayor intensidad se consideraría patológico (aunque es un comportamiento más que un desorden) y se llama bruxismo de sueño. Por lo general el bruxismo es un síntoma de otras patologías, como trastornos de sueño o reflujo gastroesofágico, efecto de medicamentos y hábitos. El bruxismo nocturno primario ha sido cuestionado y la etiología periférica por prematuridades e interferencias dentales ha sido descartada. Pese a la creencia popular los eventos de hiperactividad muscular son cortos, y su intensidad es moderada. En muy pocos sujetos, siendo más la excepción que la regla, tienen alta intensidad y posiblemente son los que se verían beneficiados de minimizar la actividad muscular. Síntomas asociados a bruxismo como desgaste dental, mialgia o cefaleas matinales son de etiología multifactorial y no se asocian directamente a bruxismo. El dolor matinal también se asocia a factores sistémicos como trastornos de sueño y siendo el bruxismo un síntoma más de esto, la analgesia de la toxina botulínica puede malinterpretarse como efectiva para el bruxismo de sueño y en realidad trata otro síntoma de la patología de base.
Los estudios con polisomnografía y EMG nos muestran que la cantidad de eventos no es reducida por la toxina botulínica, pero la intensidad de contracción muscular sí es minimizada. Una sobrecarga muscular de leve a moderada a lo largo de mucho tiempo podría traer efectos negativos en las estructuras dentales, por lo que el tratamiento con toxina botulínica para esos casos debería ser permanente y de muy largo plazo, siendo sus efectos continuos en el tiempo poco conocidos para esta área, aunque en otras zonas del cuerpo, como el cuello, parecería ser bien tolerada y tiene impacto como atrofia muscular y acción en zonas colindantes. Otros estudios alertan sobre menor densidad ósea y cambios en la composición muscular. Un asunto a tener en cuenta es el costo-beneficio, es una medicación muy costosa que parecería tener menos eficacia que otros tratamientos para esta patología. La investigación debe avanzar en este tema para utilizar de modo rutinario esta intervención de modo seguro y confiando en la eficacia de los resultados.
Asi es, estimado Dr. Daniel. La toxina botulínica es una opción más en el armamentario terapéutico que tenemos que ofrecer. Y no “el” tratamiento. Lamentablemente se utiliza con fines comerciales como solución definitiva y duradera para el bruxismo. Y solo con reveer la farmacocinética y la fisiología muscular, eso sería imposible. En mi experiencia, la sensación de disminución de actividad expresada por las personas tratadas fue notoria (pero ello, no se condecía con la evaluación clínica y en algunos casos con seguimiento polisomnográfico). Sin contar algunas contraindicaciones y los elevados costos.
Por ello, deberíamos considerarla como una alternativa más entre los posibles para tratar la multicausalidad que involucra al bruxismo.
Le voy a enviar un artículo de investigación que compara el uso de Toxina Vs. Placas. Dejo a tu criterio la pertenencia de la comparación. Saludos cordiales.
PD: muchas gracias por las publicaciones.
Hola! Gracias por su comentario. Que bueno que tenga experiencia real y crítica en esos tratamientos y con el seguimiento adecuado con PSG. Lamentablemente este tratamiento de “relajante muscular” encaja con los criterios gnatológica clásicos y por eso llama tanto la atención. La realidad es otra tanto para la fisiopatología del bruxismo y para el mecanismo de acción del fármaco. Aguardo el artículo. Gran saludo.