lingual arch

El mantenimiento de espacios es una terapia interceptiva por excelencia. Por lo general la intercepción de maloclusiones es un tipo de tratamiento que no es pasión de multitudes ortodóncicas. Esto llega al punto de que estos casos son más que nada tratados por los odontopediatras. Los ortodoncistas prefieren cementar brackets, colocar arcos, instalar placas, etc. La industria y academia es consciente de esto y centra su atención en esos tipos de tratamientos. Por ende me es llamativo que exista un Revisión Sistemática publicada en el AJO-DO que evalúe si es efectivo un mantenedor de espacios del tipo arco lingual. La misma fue llevada adelante por Viglianisi en Catania Italia, se puede descargar el resumen desde aquí. 

¿Cuáles fueron los resultados?

Sólo dos estudios evaluaban el arco lingual sin ningún otro tipo de aparato maxilar o mandibular, tomando información de 37 pacientes en total. En uno el grupo control fueron registros de pacientes sin tratamiento y en otro un grupo prospectivo de pacientes sin tratamiento. Los resultados fueron:

-El molar sufrió tipback de -0.54° , en vez del tip hacia mesial de 2.32° sin aparato y su mesialización fue 0.24mm, contra 1.44mm sin aparato.

-Los incisivos se proinclinaron 0.11° en vez de una retroinclinación normal de -3° y se protruyeron 0.17mm en vez de una retrusión de -0.59mm.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada, en su búsqueda utiliza filtro de idioma inglés y de fechas desde 1980. No busca en literatura gris. Existe sesgo de publicación. No tiene otro colega que ayude al autor, por ende no hay selección ni extracción de datos duplicada, por lo que puede haber errores. Es muy raro ver una Revisión de una persona, la colaboración Cochrane recomienda que sea un equipo de trabajo para distribuir tareas y evitar errores. No reporta el método de extracción de datos. No analizó riesgo de sesgo, omisión muy importante al protocolo. No reporta diagrama de flujo de estudios. No reporta tablas comparativas del diseño de los estudios no sus resultados. No discute las limitaciones importantes de los estudios, como por ejemplo los controles históricos, las características demográficas de las muestras, la influencia del error de los métodos de medición como la radiografía y modelos. Al parecer reporta un resultado promedio en cuanto a sus resultados.

La revisión me parece que tiene buenas intenciones, pero su metodología es de bajísima calidad y el riesgo de sesgo es sumamente alto. Prácticamente no se puede extraer ningún tipo de conclusión de este estudio. Es una pena ya que es un tema muy importante. Si desean leer cómo se analizan las  limitaciones y diseños de los estudios la Agencia Canadiense para Drogas y Tecnología Médica realizó una Revisión Sistemática al respecto con completos análisis. Se puede descagar gratis desde aquí, Decidimos no reseñarla porque evalúan todo tipo de mantenedores de espacio, incluso los de banda y loop y placas Schwartz, lo que da una información muy general y poco aplicable ya que hay pocos estudios de base, basta leer su resumen para darse cuenta. Rescatamos un estudio cuasi-randomizado (o randomizado de alto sesgo) reciente sobre arco lingual que refuerza los hallazgos de esta revisión, dando mayor confianza a los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La revisión sistemática posee una metodología muy pobre, tal vez por la época en que fue publicada y no permite extraer ningún tipo de información confiable al respecto. La autora de la revisión realiza una observación muy importante, dice que en los últimos 10 años no se ha investigado nada al respecto. Es despreciable el rumbo que está tomando la especialidad, cada vez hay más estudios de brackets de autoligado y ninguno de mantenimiento de espacios. Si fuera que los estudios de mantenimiento de espacio son de alta calidad, de bajo sesgo y con resultados que poco puedan cambiar en el tiempo (según la escala GRADE) estaría bien. Pero no, el nivel de evidencia es pésimo. ¡Claro!, un mantenedor de espacios no se puede vender a 500 dólares como los brackets autoligados, en fin… Después nos quejamos que los odontopediatras nos quitan pacientes mientras fruncimos el ceño haciéndonos los seudo-expertos en desarrollo de la dentición.

Los estudios de base sugieren que el arco lingual evita la mesialización del molar y mantiene los incisivos en su sitio con tendencia a la protrusión. Si bien la evidencia es escasa, de alto sesgo y en sólo 37 pacientes, me parece útil.  Con esta evidencia, que deja mucho que desear, puedo afrontar los tratamientos de mantenimiento de espacios con más seguridad en la eficacia de sus resultados. Gracias evidencias.

Imagen de portada tomada de: Chalakka P, Thomas A M, Akkara F, Pavaskar R. New design space regainers: ‘Lingual arch crossbow’ and ‘Double banded space regainer’. J Indian Soc Pedod Prev Dent [serial online] 2012 [cited 2017 Apr 15];30:161-5. Available from: http://www.jisppd.com/text.asp?2012/30/2/161/100001