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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Cuál es la mejor placa para tratar disfunción de ATM?

17/02/2020 By Daniel Segovia 3 comentarios

La “placa de relajación” continúa siendo uno de los tratamientos no invasivos más utilizados para tratar pacientes con disfunción de ATM de modo conservador. Actualmente es sabido que la oclusión no está asociada con la disfunción de su ATM. El modo de acción de una placa se asociaría a relajación muscular por el aumento de dimensión vertical induciendo a descompresión de las estructuras y normalización metabólica.

Los ortodoncistas, si bien no somos especialistas en ATM, estamos familiarizados con la disfunción y con las placas de relajación. Existen varios tipos de placas de relajación, ya sea rígidas, blandas, reposicionadoras, prefabricadas, anteriores, entre las más comunes. Primero, no sabemos si la placa rígida, que es la más utilizada, es la más efectiva de todas. Segundo es difícil saber si alguna presenta ventaja sobre otra para algún caso puntual, recordemos que se engloba en “disfunción de ATM” a patologías de naturaleza diferente. Para complicar aún más las cosas muchos dicen que su efecto es más que nada placebo y las mejorías son además del placebo, por regresión a la media e historia natural de la enfermedad. En OBE les traemos lo último y por suerte este Enero del 2020 Al-Moraissi y cols de la Universidad de Thamar en Yemen, junto con otras universidades de Yemen y la Universidad de Edimburgo en Reino Unido llevaron adelante UN NOVEDOSO META-ANÁLISIS EN RED para evaluar estos asuntos que fue publicado en el J Craniomaxillofac Surg. Se puede descargar un resumen desde aquí https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31870713

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron en la búsqueda 602 estudios de los cuales seleccionaron 48 estudios aleatorios (13 bajo riesgo de sesgo, 10 alto riesgo de sesgo y 25 incierto riesgo de sesgo) que cumplían con los estrictos criterios de inclusión. Separaron los estudios en aquellos focalizados en trastornos artrógenos, musculares y mixtos. Los resultados fueron:

  • Dolor articular: evidencia de baja calidad sugiere que las placas reposicionadoras son las más efectivas para reducir el dolor, en un 92%; la placa rígida mejora en un 52.9%. La placa rígida junto con auto-terapia mejora significativamente su desempeño reduciendo el dolor en un 67.3%.
  • Dolor muscular: evidencia de muy baja calidad sugiere que las placas anteriores son las más efectivas para reducir el dolor, en un 86%; la placa rígida mejora en un 59%.
  • Tiempo de uso: por análisis de subgrupo, es mejor utilizar placas tiempo parcial, para dormir que todo el día.
  • Tiempo de efecto: por análisis de subgrupo, el efecto analgésico es sólo en el corto plazo, en el largo plazo su efecto es mínimo.
  • Placas blandas: se comportan de modo similar, aunque inferiores, a las rígidas para mejoría de dolores artrógenos y musculares, según evidencia de muy baja calidad.
  • Efecto placebo: fue estimado en un 28-29% para reducción del dolor artrógeno y muscular respectivamente.
  • Eficacia general: cualquier placa es efectiva comparada con no tratamiento.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión poseería  moderada calidad metodológica, aunque gran parte de sus métodos y resultados no los he podido chequear ya que es material suplementario al cual no tengo acceso. La revisión está registrada,  la búsqueda no la he podido chequear, los criterios de inclusión son adecuados, la selección y extracción de datos fue por duplicado no pude chequear las características de los estudios (algo muy importante para los meta-análisis en red, ya que para que produzcan comparaciones válidas las características de los estudios deben ser similares, por ejemplo edad de los pacientes, género, severidad de la patología, etc), se realizó análisis de riesgo de sesgo según herramienta Cochrane y análisis de calidad de evidencia (GRADE) ambas tablas y gráficos no las pude chequear, realizaron análisis de sesgo de publicación con gráficos de embudo, en las conclusiones citaron la calidad de evidencia y finalmente las fuentes de financiación.

Con respecto al meta-análisis en red (MAR), este utilizó el método frecuentista (poso usual) como método de análisis, evaluó su geometría con gráfico, narración y luego se presentó un sumario de la misma, evaluó su consistencia (es decir si los resultados son comparables) con métodos locales y globales con la ventaja de poder utilizar el método del loop cerrado, en cuanto a la presentación de sus resultados utilizan tablas y gráficos adecuados (tabla de liga y forest plot para MAR) y una gráfica de ranking de tratamientos poco usual que es el “rank-heat plot”, que me parece muy simple y rápido de evaluar y evaluaron inconsistencia no encontrando la misma (no pude evaluar los datos suplementarios).  Además los MAR deben realizar análisis adicionales como la meta-regresión, análisis de sensibilidad y de subgrupos, los cuales fueron realizados y parecen adecuados; por lo general esto no lo vemos muy seguido en un meta-análisis odontológico común, por lo cual es un buen ejercicio para aquellos que quieren ver este tipo de análisis en acción.  Una ventaja en los criterios de inclusión es que utilizan criterios estandarizados como el RCD para diagnóstico y además separan patología de origen muscular y articular, por lo general se suelen mezclar en estos estudios y no son lo mismo; aunque una de las limitaciones del estudio es que no se toma en cuenta la “cronicidad” de los síntomas, es decir si aparecieron hace poco, hace mucho, son intermitentes, etc.

Lo novedoso de esta revisión es que es la primera que leo en odontología que incorpora los META ANÁLISIS EN RED y ¡me entusiasma muchísimo! ¿Qué son estos meta-análisis en red? Los meta-análisis se utilizan para comparar tratamientos probados entre sí directamente, pero muchas veces cuando hay distintos tratamientos algunos no han sido comparados y no podemos estudiarlos. Los meta análisis en red comparan distintos tratamientos para una enfermedad aunque no hayan sido comparados entre sí directamente, pero sí con algún comparador en común. Por ejemplo, un estudio A probó la placa total rígida contra control y un estudio B probó la placa blanda contra control; en un meta-análisis convencional no podríamos comparar placas rígidas vs. placas blandas porque no fueron comparados entre sí, pero en un meta-análisis en red como ambos estudios A y B compararon contra un tratamiento en común, como es en este caso el control, si los podemos comparar indirectamente. Esto es muy bueno ya que nos permite valorar los distintos tratamientos para una enfermedad por más que no hayan sido comparados entre sí para tener respuestas certeras.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Según esta evidencia de alta jerarquía aunque de baja calidad según GRADE, cualquier placa tiene algún grado de eficacia para disminuir el dolor, desde las cuestionadas totales blandas hasta las tradicionales totales rígidas (placa de relajación). Esto no significa que se comportan todas igual. Para dolor artrógeno la placa reposicionadora es la mejor ¿por qué? porque movilizan el cóndilo hacia adelante permitiendo al reparación retrodiscal y además al recapturar transitoriamente en algunos casos evita la incompatibilidad anatómica entre los mismos que genera microtrauma aumentando inflamación y dolor. Para dolor muscular la mejor placa es la anterior ya que produce un efecto protector símil reflejo desactivando la musculatura elevadora, ¿por qué? por los incisivos no deben ocluir y al hacerlo el sistema trata de protegeros; además otro mecanismo de acción es que se evitan las cargas posteriores. Estos datos no son aislados y “salidos de la magia del meta-análisis en red” sino que están en concordancia con el cuerpo de la literatura. Se debe tener en cuenta que ambas placas, reposicionadora y anterior, inducen a cambios oclusales, son más complicadas de manejar en la clínica y laboratorio y necesitan de capacitación extra, por lo cual tal vez utilizar la placa rígida total (placa de relajación) que es la más convencionalmente utilizada y no induce a cambios en el corto plazo es una alternativa realista para la clínica diaria aunque de una eficacia menor. Otro tema a considerar es que vemos que la reducción del dolor de las placas (si bien es muy difícil evaluar la diferencia de medias estandarizada sobre todo si no se cuentan los datos crudos originales) es moderada lo que sugiere complementar con otros tratamientos para manejar el dolor y la patología de base. Además el efecto analgésico es por corto plazo y fue comprobado que en el largo plazo no aportan ventajas, por ende los “tratamientos eternos” con placas oclusales que tantos solemos ver no le aportan beneficios al problema articular del paciente.

Archivado bajo: Meta análisis en red Etiquetado con: ATM, placa, splint, TMJ

Bruxismo: ¡existe la cura definitiva!

12/11/2018 By Daniel Segovia Deja un comentario

¡Se ha descubierto la cura al bruxismo! Es lo opinión. ¿Qué? La semana pasado publicamos una nota sobre las pruebas de eficacia de las placas oclusales como tratamiento para el bruxismo de sueño, destacando los conceptos actuales sobre fisiopatología y mecanismo de acción de la placa alejándonos de las opiniones de antaño y centrándonos en las pruebas científicas actuales. Pueden leerla siguiendo este link: http://ortodonciabe.com/2018/11/04/son-efectivas-las-placas-oclusales-para-el-bruxismo-evidencias/

Los comentarios sobre esta publicación fueron bastantes, dudas, ciencia, clínica y felicitaciones, generando un intercambio muy útil. Unos cuantos fueron increíbles y eran exactamente lo que se señalaba como negativo en la nota. Los resumo a continuación:

“Opinión y experiencia”: Algunos doctores comentaron que su “opinión” y en su “experiencia” logran resultados excelentes en el bruxismo de sueño, aparentemente cercanos a la cura. ¡Ni leyeron la nota! En la misma destacábamos que debemos dejar de lado las opiniones, por supuesto que esto no es idea nuestra, en el pasado está documentado que opiniones de expertos produjeron que personas mueran y por ellos surgió el movimiento basado en evidencias. Una opinión no es prueba de eficacia y estamos llenos de las mismas en el bruxismo. La experiencia es muy valiosa para el clínico que la posee, pero tampoco es prueba de eficacia.

“Técnica mágica”: Otros comentarios fueron sobre la técnica milagrosa que utilizan y que es la única forma exitosa de tratar esta patología. Como dice el Dr. Valdez: “Solo los Sith piensan en absolutos”. Toda técnica en una especialidad está basada en principios científicos establecidos , fisiopatología y más o menos poseen evidencia, generalmente indirecta, sobre sus procedimientos. Lo que hasta ahora no ha  sucedido es una prueba de mayor eficacia de esos “milagros”, es decir que esa técnica sea significativamente superior a las demás. Por ende este tipo de comentarios es injustificado, alejado de la realidad y en sintonía con las seudociencias. Somos especialistas no técnicos, aquellos que profesan una técnica como una religión generalmente poseen vínculos comerciales con compañías fabricantes o distribuidoras de insumos, son snobistas, limitados o víctimas del márketing.

“Estudios dicen que…”: Otros doctores en sus comentarios decían que hay estudios que demuestran tal o cual cosa, así como al pasar. Y adivinen que: ¡nunca citaron los estudios! En esta web citamos el estudio, lo analizamos y lo comentamos según protocolos internacionales, hacemos pública nuestra mejor fuente de información, nuestro limitado análisis y el modo en que lo aplicaríamos a la clínica diaria. Los “expertos” comentan sin citar nada y mucho menos han hecho público su análisis de su fuente de información. Es conocido que no todos los estudios son iguales, hay algunos pocos mejores y muchos otros peores. Incluso dentro de los mejores pueden estar bien o mal hechos, es como si un paciente dice “tengo buena mordida porque me hice ortodoncia”, hay buenos y malos aparatos y hay buenos y malos tratamientos, llevar ortodoncia no significa buena oclusión dental. Es como se dice en abogacía: “el papel aguanta cualquier cosa”. En otras ocasiones sucede que se cita un artículo, ¡pero nada tiene que ver con la afirmación!, es por ello que el análisis del mismo es importante, no es sólo citar, por el abstract cita cualquiera, para eso está Google o la lista de referencias de la editorial o el capítulo de libro de nuestro gurú de preferencia, ¿cierto?. Antiguamente me metía en discusiones con estas persones, hoy en día he comprendido que es perder tiempo.

“Publicidad”: Otros comentarios imprudentemente publicitaron congresos sobre el tema, instituciones a las que son afiliados, marcas de aparatos que utilizan, clínicas privadas para tratamiento de esta patología, técnicas que utilizan, etc. ¡Sesgo de esponsorización a la vista!, compartieron de todo menos una maldita prueba científica. El comercio se ha apropiado de la medicina con grandes desventajas y ¡ojo! No estamos en contra del comercio, la industria investiga y fabrica los productos que utilizamos a diario y tiene un lugar importante en el sistema de salud, pero no es adecuado que sea el que lidere y ocupe todo el espacio.

En síntesis, este porcentaje importante de comentarios son indicativo de que parte de las cosas siguen mal en nuestra especialidad. Sigue estando en nosotros generar el cambio hacia una ortodoncia que tome en cuenta el lugar que le ocupa a una evidencia científica en el complejo mundo de la toma de decisiones clínicas.

Archivado bajo: Editorial Etiquetado con: bruxism, bruxismo, placa, splint

¿Son efectivas las placas oclusales para el bruxismo? Evidencias

04/11/2018 By Daniel Segovia 7 comentarios

Una de las patologías más temidas por los odontólogos es el bruxismo y casualmente es una de las más asociadas a mitos que a pruebas científicas. Básicamente su tratamiento es sinónimo de placa oclusal, pero ¿hay pruebas de que sirva de algo? Esta nota busca echar un poco de luz al respecto y reseñaremos una Revisión Sistemática realizada en la Universidad de Lituania. Se puede descargar un resumen desde aquí https://doi.org/10.1111/joor.12558

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron más de 600 estudios de los cuales incluyeron según los métodos 16 estudios, 7 aleatorios de riesgo de sesgo incierto, 2 estudios cruzados con problemas metodológicos y 7 antes y después con alto riesgo de sesgo. Los resultados para 398 pacientes fueron:

  • Las placas oclusales no disminuyen la actividad muscular y mejora el sueño de onda lenta
  • Las placas oclusales disminuyen levemente la actividad muscular diurna en sujetos con estrés
  • Las placas oclusales mejoran significativamente las variables de bruxismo de sueño, aunque hay sujetos que empeoran y otros que no responden. Los resultados en el largo plazo son contradictorios.
  • El uso intermitente es superior al continuo
  • Los aparatos de avance mandibular son más efectivos que los splints tradicionales. Tampoco poseen efectos en la actividad muscular aunque su uso se asocia a sintomatología de dolor articular y muscular.
  • El mecanismo de acción de las placas no está bien dilucidado.
  • Las placas oclusales son similar de efectivas como la gabapentina.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La RS está registrada. En cuanto a criterios de inclusión no explican el porqué de la inclusión de estudios no aleatorios. Pueden haber estudios perdidos, la búsqueda es bastante deficiente, no utilizan bases de datos complementarias, las palabras clave son pocas y no usan tesauros, no hacen búsqueda manual, ni de referencias, ni literatura gris, ni contactan expertos o investigadores. Utilizan una herramienta no recomendada de evaluación de sesgo para los estudios de cohortes. Debido a la gran heterogeneidad clínica no pueden realizar meta-análisis y realizan síntesis narrativa. En la conclusión hacen referencia a que la principal ventaja es evitar el desgaste dental, asunto casi ni tenido en cuenta en la Revisión.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Poco de lo bueno de esta RS es el avance científico en el tema. La evidencia es escasa y muy limitada pero es útil para aplicarla en la clínica. Pese a los avances en el entendimiento de esta patología, alejado de la “causa” de interferencia oclusal y más asociado a los trastornos de sueño y problemas nerviosos, las placas oclusales siguen siendo un tratamiento de rutina con pruebas de eficacia para el bruxismo. Pese a la creencia común, no poseen un efecto de “relajación muscular”,  pero sí un efecto de reducción en los eventos de bruxismo en la media de los sujetos. Su efecto en el largo plazo está poco estudiado y los resultados son contradictorios. Aparentemente las placas de avance mandibular posee un efecto superior en la disminución delos eventos de bruxismo de sueño, aunque posee efectos secundarios a considerar. Más allá de que falta mucho por investigar una ventaja importante es la protección que le brinda a los dientes la placa frente al exceso de fuerza y al desgaste. Es un llamado de atención a la especialidad que habla mucho de la influencia oclusal en esta patología y las pruebas que existen son muy escasas. Más ciencia menos dogma. En breve reseñaremos dos estudios aleatorios más relacionados con nuestra especialidad, éstos estudian el efecto de las placas de contención y los alineadores en el bruxismo. ¡No se lo pierdan!

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: bruxism, bruxismo, placa, splint

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