Desde los inicios de la técnica adhesiva en ortodoncia existe la duda si colocar primer mejora la adhesión de brackets o no. Atento a que los brackets se cementan en una zona no sometida a carga oclusal directa, el sustrato de adhesión es esmalte que es de condiciones muy favorables, las fuerzas ortodónticas a soportar son bajas y la adhesión es transitoria muchos dicen que no es necesario colocar Primer o Acondicionador. No obstante otros doctores recomiendan utilizar Primer debido a que, si bien los cementos resinosos son de viscosidad media y diseñados para ortodoncia, los mismos no pueden penetrar bien en los microporos de esmalte y además sería necesaria una resistencia adhesiva que sobrepase las demandas ortodónticas para resistir eventuales demandas funcionales con fuerzas de mayor magnitud. Dirimir esta inquietud es importante ya que permite ahorrar el valor del Primer, acelerar el tiempo de cementado evitando perder tiempo en un paso y al tener menos pasos se evitan errores.
En el 2015 Nandhra y cols de la Universidad de Leeds en Bradford Reino Unido llevaron adelante un estudio aleatorio sobre este tema a descargar gratis desde aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25234405
¿Cuáles fueron los resultados?
- La tasa de descementado con Primer fue de 11.1% y sin primer 15.8% con una diferencia de +4.7% brackets perdidos sin Primer siendo no estadísticamente significativo
- Se ahorran en promedio 4´´ por bracket al no aplicar Primer.
- Cuando el bracket se despega la resina adhesiva tiende a quedar en la malla del bracket para ambos grupos aunque con una probabilidad de 2.82 más que tienda a quedar en la malla cuando no usamos Primer.
¿Cuál es el comentario metodológico?
Más allá de ser un prestigioso estudio aleatorio, los diseños para evaluar descementados de brackets son ampliamente criticados en la actualidad, aunque no se ha propuesto una alternativa útil. Por lo tanto este tipo de estudio es el mejor que tenemos, por lo que es el estándar hasta que aparezca otro. El protocolo del estudio no fue publicado con anterioridad, falencia significativa, no podemos saber si hay sesgo de reporte. El escenario es en un hospital escuela universitaria de ingleses. El operador es un residente, lo que explica la alta tasa de descementado para cualquiera de las dos técnicas. Los criterios de inclusión son muy generales y los de exclusión adecuados. El cálculo de la muestra tomó para un Error Tipo I el 10%, lo ideal es un 5%, por lo que no tiene el suficiente poder para detectar las diferencias planteadas asunto además evidenciado obviamente en los 95%IC (aunque luego en el texto y tablas da a entender que es del 5%, no lo comprendo). El protocolo clínico es adecuado y utilizan un Primer hidrofóbico de uso convencional. La aleatorización es por computadora y la asignación oculta, siendo de bajo riesgo de sesgo. Es un estudio con grupo tratamiento y control, diseño poco frecuente para estos estudios ya que suelen ser de diseño cruzado en donde el mismo sujeto es su propio control. El estudio no es ciego para los pacientes y clínicos (no aclara para los evaluadores de resultados) pero el protocolo es estricto por lo cual se considera de bajo sesgo. Hay dos pérdidas de seguimiento balanceadas entre grupos, se analiza según intención de tratar y son muy pocas en relación al total de la muestra por lo que es de bajo riesgo de sesgo. Las estadísticas parecen ser adecuadas y están ajustadas por “clustering”. Sería de bajo riesgo de sesgo si estuviera publicado el protocolo, para mí esto lo hace de alto riesgo de sesgo. Huberia sido útil análisis de subgrupo entre piezas posteriores con y sin primer (se hace pero en comparación con el incisivo para ambos grupos).
Existe una diferencia entre ambos grupos de 4.7% que no es estadísticamente significativa, a mi criterio no es determinante debido a los problemas en el cálculo de la muestra. La tendencia actual es a evaluar los resultados por la significancia clínica. Esto se aclara de este modo: si atendemos 10 pacientes al año tenemos 240 aparatos cementados en total (200 brackets de premolar a premolar y 40 tubos en 1° molar), 4.7% son 11.28 brackets despegados más por no usar primer lo que es pegar 1 bracket al mes que no es un gran problema. Ahora bien si atendemos 100 pacientes al año, el número cambia drásticamente a 112.8 brackets descementados de más (a esa numerito hay que sumar 266 aparatos más que se descementan en ambas técnicas) por no usar primer lo que es cementar casi 10 brackets de más al mes, o sea 2 de más por semana. La situación cambia dependiendo de nuestra agenda y de cómo manejemos los brackets descementados, en algunos consultorios darle turno no programado a dos pacientes por semana puede ser un inconveniente. También depende de nuestras preferencias como ortodoncistas, hay algunos colegas que les encanta cementar brackets y no les es molestia este asunto y hay otros colegas que detestan reponer un bracket y les complica el día. A todo esto se le debe sumar el tiempo perdido en el tratamiento por ese bracket perdido y todos lo brackets que se despegan normalmente (en este estudio del 11.1%). El estudio no toma en cuenta 2° molares, siendo según los resultados los 1° molares sin Primer los que más se descementan no quiero imaginar cómo hubiera sido cementar en estos dientes.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
Debemos valorar si una diferencia de 4.7% de brackets descementados de más al no colocar Primer es importante para nosotros. ¿Qué criterios usar? Los que a mi me parecen son los que les dije en el párrafo anterior, cantidad de pacientes, manejo de consultorio y gusto por cementar aparatos. ¿Pero acaso todo esto no es subjetivo? ¿A dónde mandaste la ciencia Daniel? Algo que pocos saben es que debemos evaluar la validez externa de un estudio, lo que significa si podemos aplicar los resultados del estudio al ámbito en el que ejercemos. Para ello existe un protocolo científico estandarizado a nivel mundial por las más importantes organizaciones. La generalización por ende dependerá del sitio donde nos toque ejercer la profesión, por lo tanto es una guía subjetiva en la cual debemos combinar con experiencia personal y los pacientes únicos que nos toca asistir. Evidencia+Experiencia+Paciente