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Ortodoncia Basada en Evidencia

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fonoaudiología

¿Es mejor el TRAINER© que el Activador? Evidencias.

22/04/2019 By Daniel Segovia Deja un comentario

La ortopedia funcional de los maxilares ha cobrado nuevas fuerzas por dos razones, la primera debido a la popularización de los dispositivos de corrección de Clase II fijos tipo Forsus© en ortodoncia y la segunda por las nuevas terapias para apnea de sueño con avance mandibular administradas por los odontólogos especialistas en patologías del sueño. En este nuevo auge la compañía australiana Myofunctional Research Co fabrica desde 1993 una serie de aparatos entre los que se encuentra el Trainer For Kids© (T4K) que permite realizar ejercicios miofuncionales, alinea dientes y algunos sugieren que avanza la mandíbula símil Activador. Si bien este aparato posee el mecanismo de acción básico similar al activador, es decir inducir un avance mandibular, es necesario evaluar con evidencias de eficacia clínica su desempeño en el tratamiento de disgnasias.

El número de Febrero del 2019 del Eurpoean Journal of Orthodontics trae respuesta a estas inquietudes en donde Idris y cols de la Universidad de Otago en Nueva Zelanda llevaron adelante un estudio aleatorio al respecto, que valga la aclaración es el mejor diseño para evaluar eficacia clínica. Se puede bajar un resumen desde este link: https://academic.oup.com/ejo/article-abstract/41/1/21/4959078?redirectedFrom=fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

  • El ANB cambia -1.89° con Activador contra -0.9° del T4K a los 12 meses (tener en cuenta crecimiento)
  • El Overjet cambia -3.03mm con Activador contra -1.5mm del T4K a los 12 meses.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El trabajo no reporta estar registrado, sí posee aprobación ética y reporta la fuente de financiamiento que es universitaria.  La selección de la muestra es adecuada en cantidad por cálculo de poder y en criterios de selección. La aleatorización y asignación es de bajo riesgo de sesgo. No se reportan si los evaluadores son ciegos y si los clínicos son independientes, aunque los resultados a evaluar son específicos, el riesgo de sesgo es incierto. La pérdida de sujetos está dentro de lo calculado aunque desbalanceado entre ambos grupos y es menor al 10%. Utilizan análisis de datos por protocolo, lo que no es correcto (aunque calcularon las pérdidas) y puede inducir a sesgos, el riesgo de sesgo es alto. El análisis estadístico es correcto, hay unas pocas variables no normales con estadísticas no paramétricas que son menos confiables, justamente para la variable ANB y Witts, entre otras pocas, dando una idea de la variabilidad en respuesta. No obstante las diferencias entre tratamientos para estas mediciones pueden y deben ser evaluadas desde el punto de vista clínico. Discuten las limitaciones del estudio principalmente con respecto a la falta de grupo control sin tratamiento desde el punto de vista de los datos y la ética. El estudio posee alto riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La información que podemos tomar con precaución es que la terapia del T4K es menos efectiva (cerca de un -50%) que la terapia de Activador para corregir las Clases II, debido principalmente al mantenimiento del avance mandibular de cada aparato. La rigidez del acrílico que otorga un Activador mantiene el avance mandibular mientras que la elasticidad de la silicona suave del T4K permite que la mandíbula ceda y vuelva cercana a oclusión habitual. Es decir que el aparato T4K poseería casi sólo efectos dentales contra los efectos esqueletales y dentales del Activador. Este asunto es reconocido por la misma compañía Myofunctional Research Co y actualmente indica sus aparatos Trainer como un híbrido de terapia fonoaudiológica y de ortopedia funcional. En 2003 lanzó el aparato Myobrace© con un núcleo de refuerzo de nylon rígido (Dynami-Core©) para funcionar como un activador, junto con aditamentos para ejercicios miofuncionales provenientes del Trainer.  Se ha evaluado el aparato Myobrace con el Activador que serían más comparables en mecanismo de acción en un estudio aleatorio que reseñaremos más adelante.

Archivado bajo: Estudio clínico aleatorio (ECA) Etiquetado con: fonoaudiología, functional orthodontics, myofunctional therapy, ortopedia funcional

¿Es efectiva la terapia fonoaudiológica en ortodoncia?

25/08/2015 By Daniel Segovia 18 comentarios

Fono

Los ortodoncistas corregimos principalmente de modo directo la forma. Debido a la globalización la escuela norteamericana influye en la actitud terapéutica diaria. La misma se concentra en la corrección anatómica relegando a un segundo plano la rehabilitación funcional en ortodoncia. Un reflejo de ello es la mínima investigación norteamericana existente sobre interrelación fonoaudiología y ortodoncia. La escuela europea clásica se caracteriza por otorgarle gran importancia al componente funcional en una maloclusión, como bien saben los ortopedistas dentomaxilares.

La estabilidad a largo plazo de la corrección ortodóncica es un objetivo de tratamiento y se ha relacionado la falta de normalización funcional con la recidiva. Es por ello que es importante determinar si la fonaudiología es efectiva para corregir las funciones orales y si éstas influyen en la estabilidad a largo plazo. Desde el punto de vista del paciente (costo-beneficio) también es importante determinar esto, debido a que de por sí abonar un tratamiento de ortodoncia es costoso. Si a eso hay que sumarle un tratamiento fonoaudiológico a la par, el esfuerzo económico a realizar es significativo y las bases para indicarlo deben ser firmes, basadas en evidencia de calidad.

Homam MA, et al realizaron una revisión sistemática sobre el tema. Pueden descargarla gratuitamente desde aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo de la revisión es determinar la evidencia científica que confirme la efectividad de la terapia fonoaudiológica como complemento al tratamiento de ortodocnia en sujetos con desarmonías faciales.

¿Qué realizaron?

Realizaron una revisión sistemática sobre el tema.

¿Qué encontraron?

Localizaron 355 estudios de los cuales sólo 4 eran clínicos controlados y satisfacían los criterios de inclusión. El riesgo de sesgo es alto. Uno analiza la postura labial y concluyó que la terapia fonoaudiológica mejoraba su postura. Otro analizó la influencia de fonoaudiología en el tratamiento de las clases II en comparación con la ortodoncia y halló que produce mejorías. El tercero concluyó que es necesaria la fonoaudiología para que no recidive la corrección de la mordida abierta. El último halló ventajas del tratamiento fonoaudiológico en el fortalecimiento del masetero post-cirugía ortognática.

¿Cuál es la calidad del estudio?

La revisión está bien conducida según normas PRISMA y Cochrane. La estrategia de búsqueda no es del todo correcta. No buscan en EMBASE, que es complementaria a MEDLINE, por lo cual puede haber estudios perdidos. No realizan búsqueda de literatura gris, por lo cual puede haber sesgo de publicación. Los estudios de base son el problema, son de baja calidad.

¿Cuál es la crítica?

Esta revisión es un llamado de atención a la fonoaudiología y ortodoncia. No existen estudios clínicos aleatorios y hay sólo 4 estudios clínicos controlados, esto es terriblemente alarmante. Los estudios son de baja muestra, no randomizados y con alto riesgo de sesgo. Se debe investigar más en la interrelación de fonoaudiología y ortodoncia. Los estudios cienciométricos han notado que la que la mayor concentración de la literatura científica generada producto de la investigación clínica realizada en fonoaudiología y registrada en MEDLINE en los últimos años se ubica en las áreas de “lenguaje y desordenes del lenguaje” y “audición y desordenes de la audición.” El cambio de la conducta clínica hacia decisiones basadas en evidencia continúa siendo un desafío y se deben continuar realizando esfuerzos para avanzar según los elevados estándares de calidad científica actual. Esto debe abarcar las diferentes áreas de acción de la ortodoncia incluyendo otras disciplinas, como la fonoaudiología en este caso.

Los datos de esta revisión demuestran que hay cierta ventaja de la fonoaudiología como complemento del tratamiento de ortodoncia en algunas maloclusiones. Esto no se puede cuantificar debido a la escasa y débil evidencia. Un efecto terapéutico observado en dos estudios que me llamó poderosamente la atención es que la maloclusión mejora sólo con el tratamiento de fonoaudiología, sin tratamiento de ortodoncia conjunto o previo. La fonoaudiología es una terapia tan poderosa que por sí misma puede cambiar la forma alterada. Estos datos son potencialmente útiles para el diseño del protocolo terapéutico transdisciplinario de rutina de nuestra consulta clínica ortodóncica.

Esta conclusión no es lo que esperábamos y nos deja con sabor a poco, pero lamentablemente es en base a los datos existentes en la actualidad. Hay todo un futuro por delante.

 

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: fonoaudiología, myofunctional, revisiónsistemática

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