Ortodoncia Basada en Evidencia

ortopedia funcional

¿Se puede hacer ortopedia funcional en adultos?

By Deja un comentario

El tratamiento con avance mandibular es una terapia muy utilizada en niños en crecimiento. No obstante algunos ortodoncistas también lo realizan en adultos. Por mucho tiempo los resultados de estos tratamientos fueron una incógnita que recientemente ha sido estudiada en una Revisión Sistemática. Se puede descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/article-abstract/42/2/163/5648958?redirectedFrom=fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Incluyeron 8 estudios no aleatorios de moderado riesgo de sesgo con baja calidad de evidencia en el meta análisis. Hallaron lo siguiente:

  • El ANB° disminuye 0.82°, el SNB° aumenta 0.87° y el SNA disminuye 0.04°
  • La mandíbula se reposiciona 1.5mm y se remodela 1mm
  • El overjet se reduce 5mm y el overbite 2.85mm
  • El mayor efecto lo da el aparato de Herbst

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. No explican por qué incluyen estudios no aleatorios. No incluyen en los resultados secundarios los daños asunto muy importante en este tipo de tratamientos. La búsqueda omite la base de datos EMBASE, no hay filtros y no buscan en literatura gris. La selección y extracción es por duplicado y analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. No analizan sesgo de publicación y deberían haberlo hecho. Realizan meta análisis, el análisis de heterogeneidad es muy limitado. Analizan las limitaciones y reportan conflicto de interés. La Revisión Sistemática es de moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en el consultorio?

Los aparatos funcionales en adultos son eficaces para tratar la Clase II esqueletal pero lo hacen mediante cambios dentales similares a los elásticos intermaxilares. Los cambios óseos son mínimos y del tamaño del error del método, aparentemente la mandíbula se reposicionaría anteriormente muy poco en torno a poco más de 1mm. Serían necesarios estudios con imágenes 3D para evaluar este último asunto y aleatorios para tener mayor confianza. La Revisión no reporta efectos negativos, aunque no incluyeron este resultado en su protocolo, por lo que no estamos muy seguros sobre este asunto que es fundamental ya que es la principal crítica, se suele decir que produciría efectos negativos en la ATM. Además es necesario evaluar el largo plazo, se ha sugerido que esta corrección es inestable ya que el paciente vuelve a su posición articular previa, recidivando el reposicionamiento. Seguiremos esperando por los estudios correctos.

¿Es mejor el TRAINER© que el Activador? Evidencias.

By Deja un comentario

La ortopedia funcional de los maxilares ha cobrado nuevas fuerzas por dos razones, la primera debido a la popularización de los dispositivos de corrección de Clase II fijos tipo Forsus© en ortodoncia y la segunda por las nuevas terapias para apnea de sueño con avance mandibular administradas por los odontólogos especialistas en patologías del sueño. En este nuevo auge la compañía australiana Myofunctional Research Co fabrica desde 1993 una serie de aparatos entre los que se encuentra el Trainer For Kids© (T4K) que permite realizar ejercicios miofuncionales, alinea dientes y algunos sugieren que avanza la mandíbula símil Activador. Si bien este aparato posee el mecanismo de acción básico similar al activador, es decir inducir un avance mandibular, es necesario evaluar con evidencias de eficacia clínica su desempeño en el tratamiento de disgnasias.

El número de Febrero del 2019 del Eurpoean Journal of Orthodontics trae respuesta a estas inquietudes en donde Idris y cols de la Universidad de Otago en Nueva Zelanda llevaron adelante un estudio aleatorio al respecto, que valga la aclaración es el mejor diseño para evaluar eficacia clínica. Se puede bajar un resumen desde este link: https://academic.oup.com/ejo/article-abstract/41/1/21/4959078?redirectedFrom=fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

  • El ANB cambia -1.89° con Activador contra -0.9° del T4K a los 12 meses (tener en cuenta crecimiento)
  • El Overjet cambia -3.03mm con Activador contra -1.5mm del T4K a los 12 meses.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El trabajo no reporta estar registrado, sí posee aprobación ética y reporta la fuente de financiamiento que es universitaria.  La selección de la muestra es adecuada en cantidad por cálculo de poder y en criterios de selección. La aleatorización y asignación es de bajo riesgo de sesgo. No se reportan si los evaluadores son ciegos y si los clínicos son independientes, aunque los resultados a evaluar son específicos, el riesgo de sesgo es incierto. La pérdida de sujetos está dentro de lo calculado aunque desbalanceado entre ambos grupos y es menor al 10%. Utilizan análisis de datos por protocolo, lo que no es correcto (aunque calcularon las pérdidas) y puede inducir a sesgos, el riesgo de sesgo es alto. El análisis estadístico es correcto, hay unas pocas variables no normales con estadísticas no paramétricas que son menos confiables, justamente para la variable ANB y Witts, entre otras pocas, dando una idea de la variabilidad en respuesta. No obstante las diferencias entre tratamientos para estas mediciones pueden y deben ser evaluadas desde el punto de vista clínico. Discuten las limitaciones del estudio principalmente con respecto a la falta de grupo control sin tratamiento desde el punto de vista de los datos y la ética. El estudio posee alto riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La información que podemos tomar con precaución es que la terapia del T4K es menos efectiva (cerca de un -50%) que la terapia de Activador para corregir las Clases II, debido principalmente al mantenimiento del avance mandibular de cada aparato. La rigidez del acrílico que otorga un Activador mantiene el avance mandibular mientras que la elasticidad de la silicona suave del T4K permite que la mandíbula ceda y vuelva cercana a oclusión habitual. Es decir que el aparato T4K poseería casi sólo efectos dentales contra los efectos esqueletales y dentales del Activador. Este asunto es reconocido por la misma compañía Myofunctional Research Co y actualmente indica sus aparatos Trainer como un híbrido de terapia fonoaudiológica y de ortopedia funcional. En 2003 lanzó el aparato Myobrace© con un núcleo de refuerzo de nylon rígido (Dynami-Core©) para funcionar como un activador, junto con aditamentos para ejercicios miofuncionales provenientes del Trainer.  Se ha evaluado el aparato Myobrace con el Activador que serían más comparables en mecanismo de acción en un estudio aleatorio que reseñaremos más adelante.

ORTOPEDIA FUNCIONAL: ¿CUÁNTO CRECIMIENTO MANDIBULAR PRODUCE?

By 10 comentarios

 

Ortop

Existe un gran debate en la especialidad sobre la utilización de aparatos funcionales. Generalmente los ortodoncistas opinan que estos aparatos producen cambios dentales con mínimo efecto esqueletal, por lo cual su uso no ofrece ventajas sobre la ortodoncia. Los ortopedistas afirman que se produce una corrección en la relación esqueletal producto de un aumento de tamaño óseo mandibular, reposición postural mandibular y un controvertido efecto restrictivo de crecimiento maxilar con mínimo cambio dental; por ende brinda ventajas extra a la terapia de ortodoncia.

Las opiniones tienen un lugar muy limitado y bajo en jerarquía en una ciencia. La especialidad idealmente debe basar sus opciones terapéuticas en las pruebas científicas de calidad. ¿Qué pruebas hay del tamaño del efecto de los aparatos funcionales?

Marisco y cols. de la Universidad de Messina en Italia realizaron una revisión sistemática al respecto. Pueden descargar un resumen gratuito desde aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo fue evaluar el efecto de los aparatos funcionales de clase II en el crecimiento óseo mandibular en estudios clínicos aleatorios (ECA).

¿Qué realizaron y hallaron?

Luego de realizar una búsqueda sistemática localizaron 32 ECA de los cuales sólo 4 cumplían los criterios de inclusión y estudiaban 338 pacientes. El riesgo de sesgo era para uno alto, bajo para dos y uno incierto. Realizaron meta-análisis y su resultado fue que se produce 1.79mm/año de crecimiento mandibular por efecto de los aparatos funcionales en sujetos de Clase II comparado con controles sin tratamiento. La diferencia es estadísticamente significativa.

¿Cuál es el análisis metodológico?

La revisión está bien conducida y los revisores son conscientes y explícitos en cuanto a sus limitaciones.

La búsqueda es adecuada, faltaría la base EMBASE que es complementaria de MEDLINE y los términos son pocos, sin truncaciones. Esto genera la posibilidad de que existan estudios perdidos.

El principal problema de la revisión es el resultado a evaluar ya que el tamaño mandibular se mide de diferentes modos entre los estudios. Esto no permite una correcta estimación global (entre los estudios) de efecto. Para solucionar el problema los autores utilizan diferencia de medias estandarizada, un estimador de efecto que contempla diferencia de medidas con diferente unidad y tipo. Este tipo de medida asume que las diferencias entre mediciones son debido a diferencias entre unidades por lo que complica la interpretación de los resultados. Los autores solicitan que existan medidas estandarizadas para evaluar resultados en estudios ortodóncicos para que los estudios sean comparables. La iniciativa COMET se ha puesto en marcha para solucionar este gran problema. El segundo problema de la medición es que hay medidas de tamaño diagonal (que toman en cuenta largo mandibular  y alto de rama) y otras que toman en cuenta largo y alto de rama por separado. Esto aumenta la variación y limita la posibilidad de interpretar correctamente el resultado.

Existen varias diferencias clínicas (heterogeneidad) entre los estudios (tipo de aparato utilizado, tiempo de tratamiento, edad de los sujetos, etc.) por lo cual tal vez los estudios no deberían combinarse. Los análisis estadísticos de esas diferencias consideran que es posible combinar los 4 estudios, pero no sería adecuado combinar los 3 de mayor calidad (ver los estadísticos de heterogeneidad Chi2 e I2 del Forest Plot y Análisis de Sensibilidad). Los autores deciden finalmente incluir los 4 estudios y combinarlos.

Los revisores reparan en los problemas mencionados y nos informan que los resultados de la revisión son generales.

En resumen los estudios de base son el mayor problema, si bien son ECA (cosa poco frecuente en la profesión) se deben seguir acumulando para que sean combinables y así obtener respuestas definitivas. Se debe unificar las medidas, el protocolo terapéutico y aumentar el plazo de seguimiento.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

La posibilidad de aplicar los resultados de este meta-análisis sobre ortopedia funcional son parciales ya que el estudio sólo evalúa el efecto sobre el tamaño mandibular en el corto plazo. La corrección ortopédica también se logra por reposicionamiento postural mandibular, cambio en dimensión vertical, movilización dental y posible restricción de crecimiento maxilar. La estabilidad de la corrección en el largo plazo sería un efecto más importante a considerar debido a las altas probabilidades de recidiva.

La limitada evidencia sugiere que:

El aumento de crecimiento mandibular que podríamos esperar luego de un tratamiento de 15-18 meses de ortopedia funcional para un sujeto de 9-10 años con Clase II esqueletal es 1.79mm/año.

¿Es una magnitud importante a nivel clínico? ¿Es mucho? ¿Es poco? ¿Es suficiente?

¿Puedo normalizar una mandíbula pequeña con esa cantidad de corrección? ¿Será estable?

Los autores concluyen lo siguiente: “…hay pequeños cambios benéficos en los patrones esqueléticos, pero estos, probablemente, no son clínicamente muy significativos.”

¿Están de acuerdo?