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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Cuál es el mejor MARPE?

06/11/2020 By Daniel Segovia Deja un comentario

Gracias a los microimplantes podemos expandir esqueletalmente sin efectos secundarios en niños y adolescentes y se ha podido ampliar esta terapia hasta en adultos. Existen múltiples diseños y dos son los más populares, el tipo Hyrax con 4 ojales para microimplantes adicionados al tornillo con anclajes al molar y el tipo Haas con un cuerpo acrílico agujereado para colocar microimplantes. Estos aparatos tienen sus defensores y detractores y mucho es lo que se dice al respecto, hice una encuesta en mi cuenta de Instagram @daniortodoncia y las respuestas fueron muy variadas ¿pero que nos dicen las evidencias? Pueden consultar un nuevo estudio aquí https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article/90/1/13/423107/Molar-Inclination-and-Surrounding-Alveolar-Bone

¿Cuáles fueron los resultados?

Compararon 48 sujetos con una media de 18.5 años de edad y una activación mínima del disyuntor de 7mm. Los resultados fueron:

  • Ambos aparatos expanden el piso nasal 2.4mm
  • El Haas expande 4mm los molares, el Hyrax 4.5mm
  • El Haas inclina el molar 0.07° y el Hyrax 2.4°
  • Se pierde 0.07mm de tabla  ósea con el Haas y 0.5mm con el Hyrax además hay 15 dehiscencias y 6 fenestraciones.
  • El maxilar se inclina 2.4° con el Haas y 0.8° con el Hyrax

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio de diseño retrospectivo, con todos los problemas que traen los mismos sobre todo con la selección de la muestra, la falta de aleatorización y los protocolos técnicos y de medición. La selección de la muestra es adecuada salvo un desbalance en el sexo de los pacientes. La comparabilidad y resultados son correctos. No explican si la medición fue en ciego y realizan error del método. Las estadísticas son adecuadas. El estudio posee buena calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia a mi consultorio?

Los aparatos Hyrax híbridos al estar anclado a los molares los mueven inclinándolos a vestibular con pérdida ósea, asunto que no sucede con un Haas por apoyarse en la bóveda palatina aunque éste flexiona los alvéolos, no así el Hyrax, lo que pueda influir en la estabilidad. En sujetos de mayor edad, biotipo periodontal delgado y pérdidas óseas es conveniente utilizar un Haas. Distinto debe ser si ese Hyrax es un BAME es decir que sea 100% esqueletal, pero este asunto aún no ha sido comparado por investigación. Tampoco se sabe sobre el Hyrax con brazos flexibles.

Archivado bajo: Estudio retrospectivo Etiquetado con: disyuncón, expansión palatina rápida, MARPE, MSE, Penn, rapid maxillary expansion, RME, RPE

¿Aumenta el tamaño de la nasofaringe la disyunción maxilar?

07/06/2020 By Daniel Segovia 2 comentarios

La disyunción o expansión palatina rápida (EPR) ha vuelto a ponerse de moda como tratamiento debido a los avances en microimplantes y estudios con cone beam. Se ha sugerido que otorga ventajas respiratorias ya que el maxilar además de ser el techo de la cavidad bucal es el piso de fosas nasales. Los nuevos estudios por imágenes 3D permiten poder estudiar detenidamente este tema y se ha publicado una revisión sistemática al respecto. Se puede descargar un resumen desde aquí; https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ocr.12378

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 18 estudios, sólo uno era aleatorio y la mayoría poseía alto riesgo de sesgo. La evidencia es de calidad baja y muy baja. Hallaron lo siguiente:

  • El volumen de la cavidad nasal (+1600mm3) y nasofarínge (+829mm3) aumenta significativamente y, si bien se reduce, se mantiene en el tiempo (+1600mm3 y +500mm3 respectivamente).
  • El volumen de la orofaringe aumenta post disyunción pero se pierde en el tiempo,
  • El volumen de hipofaringe, zona retropalatal y zona retrolingual no aumenta post disyunción.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. La búsqueda no posee filtros, las bases de datos son complementarias y exploran literatura gris, aunque su estrategia posee pocas palabras claves y no tiene términos médicos controlados. Los criterios de inclusión son correctos y la selección y extracción es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. Realizan metan-análisis, análisis de sensibilidad y sesgo de publicación mediante test estadístico. Las tablas y gráficos son correctas y claras. La revisión es de buena calidad metodológica y sus conclusiones de alto sesgo por la naturaleza de los estudios de base.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El aumento del tamaño de la vía aérea inmediato a la EPR tiende a mantenerse en la cavidad nasal, se pierde con el tiempo en la orofaringe y no posee efectos en la hipofaringe. Si bien este aumento nasal podría entenderse como una ventaja respiratoria, según otras revisiones consultadas, la leve mayor permeabilidad de la vía aérea post expansión tiende a perderse en el tiempo. Esto podría deberse a que el menor tamaño nasal y maxilar es consecuencia del problema respiratorio y no su causa y la etiología de esta patología es principalmente obstructiva de tejidos blandos los cuales se readaptan en el tiempo y de no haberse corregido la etiología la patología obstructiva prevalece a pesar del cambio óseo. Como mensaje, podemos lograr la corrección de la mordida cruzada esqueletal, pero no podemos otorgar una ventaja respiratoria ya que la permeabilidad de las vías aéreas se asocia a las patologías obstructivas de tejidos blandos que es su causa y no al tamaño óseo que es su consecuencia.

Archivado bajo: Meta Análisis Etiquetado con: disyunción, EPR, expansión, RPE

¿Podemos predecir la apertura de la sutura mediopalatina? Evidencias.

24/06/2019 By Daniel Segovia 2 comentarios

El mundo de la ortopedia dentomaxilar ha sido sacudido por el protocolo MARPE. Un avance en el diagnóstico para este tratamiento es el Índice de Maduración Sutural introducido por Angelieri y colaboradores, entre los que se encuentra McNamara. Sus autores y seguidores afirman que puede predecir si una sutura se abrirá con una disyunción o no y es independiente de la edad y maduración ósea general. El Dr. Flores-Mir experto mundial en evidencias y cols han analizado las evidencias que dieron origen a este índice en un estudio diagnóstico que se puede descargar gratis desde este link. https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/040518-258.1

¿Cuáles fueron los resultados?

Analizaron la confiabilidad, es decir si distintos ortodoncistas coinciden en los estadios suturales a la hora de diagnosticar. También la capacidad predictiva es decir si cuando el índice decía que se puede expandir era posible expandir con resultados de 71 pacientes con distintos grados de madurez sutural ya tratados. Los hallazgos fueron:

-La confiabilidad fue moderada, es decir que no todos los ortodoncistas diagnostican el mismo grado sutural para un paciente determinado, eso quiere decir que para algunos la sutura está parcialmente abierta y para otros cerrada.

-La capacidad predictiva fue baja, se observó solamente que pacientes con estadíos avanzados tenían más movimiento dental en caninos de 1.7mm e inclinación molar de 5°.

¿Cuál es la calidad del estudio?

Los estudios de confiabilidad son muy simples, sólo me parece que posee baja muestra, 16 sujetos. El estudio no nombra si realizó cálculo de poder. Calcularon con estadísticas adecuadas la confiabilidad. Se debe tener en cuenta que los Dres que probaron el índice son expertos en el área por lo cual la confiabilidad para ortodoncistas clínicos puede ser menor, esto le disminuye aplicabilidad, se deberían haber tomado además estudiantes.

Con respecto a la capacidad predictiva el estudio posee el mismo problema, no cita cálculo de poder y no sabemos si el tamaño de la muestra es adecuado, nos refiere a una muestra de otro estudio que no describe características de la muestra, ni el tratamiento aplicado. A mi criterio es importante conocer estas características para esta evaluación, como así también los datos de cada subgrupo. La muestra es para disyunciones convencionales sin brindar información sobre MARPE. La edad fue de 11-17 y se encontraron todos los tipos de maduración sutural. Los autores lograron apertura en todos los sujetos, incluso con suturas tipo D y E que según el índice de maduración sutural son inviables y de resolución quirúrgica; aunque como se dice antes no tenemos datos. Este concepto es importante ya que no sólo la apertura es importante sino su vitalidad/actividad, en sujetos jóvenes una sutura que parece cerrada está activa y se abre, en sujetos adultos una un poco abierta no se abre por su involución/degeneración.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Lo que más me llama la atención de este estudio es que el Dr. Flores Mir analizó las bases científicas del índice de maduración sutural y cuando reparamos en ellas dan miedo. Los autores del Índice de maduración sutural estudiaron la imagen histológica de la maduración sutural y supusieron como deben verse en un CBCT y con ello crearon el índice. Es decir que NUNCA vieron esta etapa de maduración con estudios longitudinales radiográficos como podría pensarse. Este tipo de estudios actualmente sería difícil de realizar ya que exponer a radiación anual a un sujeto en crecimiento por muchos años tal vez no sería ético y además es muy costoso. Debemos meditar lo aproximado que fue la génesis de este índice. Luego compraron si las puntuaciones que daban los ortodoncistas coincidían con la de un Dr. experto para evaluar confiabilidad que era perfecta para los creadores del índice, pero no tanto para este estudio. Nunca probaron la grilla de posibilidad de expansión, son recomendaciones según suposiciones. Muchos colegas enseñan este índice como una novedosa verdad y realmente su base científica es mínima y su utilidad ahora que fue probada es muy cuestionable.

Este estudio diagnóstico no ha demostrado que el Índice de maduración sutural pueda ser de ayuda importante, sólo un criterio orientativo general más a incluir en el diagnóstico. Por ende seguimos sin poder predecir la apertura sutural, pero rescatemos lo valioso, este estudio ha sido el puntapié inicial, próximamente tendremos mejor información. En resumen, no debemos tomar como guía este índice.

Archivado bajo: Estudio de precisión diagnóstica Etiquetado con: disyunción, EPR, MARPE, MSE, RME, RPE

¿Hay algún disyuntor mejor que otro? ¿Y MARPE? Evidencias.

21/06/2019 By Daniel Segovia Deja un comentario

La expansión ortopédica del maxilar es una tratamiento destinado a normalizar el ancho del maxilar en sujetos con la sutura mediopalatina activa. Existen distintos tipos de diseños de aparatos y protocolos técnicos que generan dudas a la hora de saber cuál es el mejor. En Suecia el Dr. Algharbi y cols.llevaron adelante una revisión sistemática al respecto a descargar completa y gratis desde este link: https://academic.oup.com/ejo/article/40/1/97/3806590

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron siete estudios 6 aleatorios y 1 de cohortes prospectivo.

  • Todos los aparatos tanto dentosoportados (Hyrax), mucodentosoportdos (Haas) y óseosoporatos (MARPE) abren la sutura, los mucosoportados poseen menor apertura.
  • Los óseosoportados (MARPE) minimizan la pérdida ósea y el movimiento dental.
  • Los dentosoportados inclinan más los dientes que los dentomucosoportados, aunque hay resultados contrapuestos.
  • Los que poseen bandas expanden más los molares dentoalveolarmente que los de superficies oclusales.
  • El protocolo lento (1 vuelta a la semana) disminuye más el hueso alveolar que el rápido (1-2 vueltas al día).

¿Cuál es el comentario metodológico?

Existe un protocolo pero no lo citan de algún sitio accesible.  La búsqueda es escasa, sin bases de datos complementarias, con filtro de idioma y sin palabras clave; por lo que hay alto riesgo de estudios perdidos. En la discusión dicen que eligieron estudios con cone beam, pero no lo aclaran en los criterios PICO y no sabemos si es un criterio de inclusión o de medición del resultado óseo alveolar. No analizan riesgo de sesgo, confunden la calidad de evidencia con ello y no publican la gráfica adecuada para ello. La calidad es moderada para la mayoría de los estudios. La extracción de datos es correcta tanto como la discusión. En las conclusiones citan la calidad de evidencia. Es una revisión de baja calidad metodológica, una pena para los buenos artículos que incluye; se podría haber hecho más con ello.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los autores concluyen que al no haber pruebas claras de la ventaja de algún aparato sobre otro es conveniente elegir el clásico que es el dentosoportado o Hyrax. A mi criterio los resultados favorecen al aparato tipo MARPE que mejora la salud periodontal. Además debemos tener en cuenta que la revisión completó su búsqueda en el 2016 y de allí hasta ahora hay más estudios que confirman las ventajas periodontales del protocolo MARPE, que para mí es la más importante. Se debe tener en cuenta la ventaja clínica y no estadística para evaluar estos resultados. Lo bueno es que es un campo en el que se están llevando adelante investigaciones y pronto habrá más datos.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: disyunción, EPR, MARPE, maxillary expansion, MSE, RME, RPE

Expansión Palatina Rápida y sus “terribles” efectos ocultos. Evidencia de daños.

25/04/2018 By Daniel Segovia 3 comentarios

Los ortodoncistas estamos muy preocupados por los efectos benéficos de nuestros tratamientos y pocas veces reparamos en los posibles daños. La lógica de “si se viene usando desde hace décadas no debe ser peligroso” nos basta como evaluación de riesgo. Un claro ejemplo es la disyunción o expansión palatina rápida, nos preocupa la corrección ortopédica del maxilar para obtener una relación transversal normal con efectos benéficos en la salud periodontal de las piezas posteriores y tal vez estéticos en el corredor de la sonrisa. Pero, ¿qué hay de los daños? “si lo usa McNamara desde hace mucho quiere decir que es seguro…” Este análisis no es serio la evaluación de riesgos debe ser permanente, como nos enseña la farmacovigilancia en medicina. Debemos meditar en que este aparato entrega entre 5 y 10kg de fuerza y lamentablemente aunque las teorías de biomecánicas nos digan lo contrario, en la clínica las piezas dentarias se movilizan. ¡Es una fuerza entre 25 y 65 veces superior de la recomendada para mover piezas dentales posteriores! Movimientos dentales con este nivel de fuerzas puede producir daños.

El Dr. Antonio Lo Giudice y cols de Messina, Italia han realizado un Revisión Sistemática de los efectos periodontales de la disyunción en piezas dentales posteriores evaluado con cone beam y se puede descargar haciendo click desde aquí. 

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 2511 estudios de los cuales sólo 6 cumplieron los criterios de inclusión, siendo 3 estudios aleatorios y 3 estudios prospectivos de cohortes con calidad de media a baja. Hallaron lo siguiente:

-Pérdida entre 0.30-1.27mm de espesor de la tabla ósea alveolar vestibular (sólo 1 estudio halló valores superiores a 1mm)

-Pérdida entre 0.20-4.2mm de altura de la tabla ósea alveolar vestibular (sólo 1 estudio halló valores mayores a 1mm)

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática posee moderada calidad metodológica. La búsqueda dentro de todo es adecuada. Existe poca claridad sobre los grupos control de los tres estudios aleatorios localizados y las tablas poseen errores. Si bien existen estudios controlados, los reportes de los resultados son del tipo antes y después. Los métodos no están actualizados ya que por la fecha de realización deberían haber utilizado la herramienta para el riesgo de sesgo ROBINS-I y no la de Downs y Black para los estudios observacionales y la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane específica para los estudios aleatorios. La principal problemática a nivel de los estudios primarios es la falta de seguimiento de los sujetos, ya que en el tiempo las piezas pueden enderezarse y el espesor óseo aumentar o tal vez el remanente de hueso que queda es imperceptible al cone beam y se haría visible con enderezamiento. Inclusive con la función la pérdida ósea podría agravarse. Los autores de esta Revisión dudan de que puedan realizarse seguimientos a largo plazo por las recomendaciones acerca de la radiación.

¿Cómo aplico esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia no es ideal, es escasa, heterogénea y de moderada a baja calidad metodológica. Existe una tendencia en todos los estudios hacia una reducción ósea inmediatamente luego de una disyunción o hasta tres meses de realizada que es en torno a 1mm (sólo uno de ellos registró pérdidas mayores en torno a los 1.3-4mm). Esto nos debe alertar y se debe evaluar el estado periodontal del sujeto en cuanto a biotipo, salud gingival y ósea alveolar previa a la disyunción para indicarla o contraindicarla. Si la maloclusión transversal está dentalmente compensada agrava la situación, ya que piezas expandidas pueden ser afectadas periodontalmente de modo más sencillo. Se sugiere siempre que se pueda anclarse a piezas deciduas y en su defecto a microtornillos, aunque hay evidencia que sugiere que la fuerza se transmite a través de la bóveda palatina y expande a las piezas dentales de igual modo.

Estos resultados podrán alarmar y/o confundir a algunos ortodoncistas y se debe a que antes no se podían evaluar ya que con las radiografías convencionales no se visualiza la tabla ósea vestibular. El cone beam agregó la tercera dimensión a la evaluación ortodóncica asunto que a muchos colegas les está cambiando la práctica clínica. Estos datos no son una novedad ya que varios distinguidos ortodoncistas nos alertaban enfáticamente de estos riesgos, ya que observaban en el tiempo recesiones gingivales post disyunción. La fisiopatología de la recesión gingival ayudaba a que este problema pase desapercibido o sea puesto en duda ya que las recesiones gingivales toman tiempo en desarrollarse y son multifactoriales.

Cada ortodoncista deberá evaluar a su paciente para indicar o contraindicar la disyunción tomando en cuenta estas evidencias, los deseos del paciente y su propia experiencia. Inclusive varios ortodoncistas con estos datos no utilizan la disyunción como recurso terapéutico. A mi modo de ver esta información señala la importancia de la prevención junto con un diagnóstico y tratamiento precoz ya que la corrección transversal posee riesgos periodontales por lo que es deseable evitarla. ¡Bah!… cualquier tratamiento médico los posee. Debemos ser conscientes de los límites de nuestros tratamientos.

PD: Esta nota es una actualización de una nota previa, que se puede descargar desde aquí. En OBE nos preocupan tanto las evidencias de los efectos positivos de los tratamientos como la de los negativos, pese a que no sean asuntos de amplio interés de los colegas. La nota original fue publicada allá por diciembre del 2015 y esta Revisión Sistemática es de diciembre del 2017. 

Nota: Imagen de portada modificada del catálogo on-line de Rocky Mountain Orthodontics.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: bone, disyunción, expansión, hueso, Hyrax, orthopedics, ortopedia, RME, RPE, screw

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