El mundo de los arcos ortodóncicos en los últimos tiempos ha sido opacado por el avance de los alineadores y tecnologías 3D. No obstante desde el 2003 una nueva aleación viene abriéndose paso y hace un tiempo arribó a la especialidad. El Gummetal es una aleación de Titanio, Molibdeno, Tantalio y Zirconio cuya principal ventaja es la biocompatibilidad ya que elimina el Nickel (alergénico) y los metales pesados que son citotóxicos en estudios de laboratorio según los fabricantes de gummetal. Por sus características metalúrgicas analizadas en laboratorio es superelástico sin histéresis con un módulo de elasticidad más bajo que el NITINOL (Niti), una resistencia ténsil superior al acero inoxidable y posee baja fricción. Esto lo convierte en una aleación para alinear y nivelar, pero además se puede conformar fácilmente sin riesgos de ruptura lo que permite individualizar el caso desde el inicio y ahorrar arcos para este fin, además de permitir deslizamientos. Relean esto por favor, ¡parece la aleación ideal!, ya veremos que no es tan así (spoiler alert).
Si bien toda tecnología en salud lleva un arduo trabajo de investigación de laboratorio es en pacientes donde finalmente debe evaluarse su eficacia, es decir si realmente nos brinda alguna ventaja por sobre el tratamiento de rutina a los que trabajamos con las mismas (clínicos) y a sus portadores finales (pacientes). En la universidad de Ohio EEUU se llevó adelante un estudio aleatorio al respecto. Como siempre debería ser es de libre acceso y se lo pueden bajar completo desde aquí http://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/061417-393.1
¿Cuáles fueron los resultados?
Tomaron dos grupos similares de 14 pacientes en donde se colocó un arco de Niti .016´´ en el grupo control y uno de .016´´ de Gummetal. Se evaluó la alineación y la expansión transversal a los 4-6 meses y a los 8-12 meses de inicio del tratamiento. Se observó:
-El Gummetal disminuyó el índice de irregularidad 2.48mm y el Niti 3.6mm sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos, aparentemente para los primeros 4-6meses de tratamiento.
-El cambio transversal fue mínimo (supongo que en torno a 1mm) sin diferencias entre ambos clínicas ni estadísticas.
¿Cuál es el comentario metodológico?
El estudio parece no estar registrado, no lo citan pero sería difícil que se apruebe un estudio universitario sin registro previo, sugiero buscar en los sitios correspondientes si a alguien le interesa. Reportan la fuente de financiación. No reportan si siguen la guía CONSORT, aunque es requisito de las grandes revistas. En la introducción nos señalan que toman en cuenta las implicaciones para la investigación de la Revisión Sistemática más reciente sobre el tema, me parece muy bien esta iniciativa ya que casi nunca se toman en cuenta y el desecho científico cada vez es mayor cosa que debería ser al revés.
El riesgo de sesgo es incierto no reportan si la asignación fue oculta. Con respecto a la muestra no presentan diferencias entre ambos grupos, aunque no reportan que sucede para la variable apiñamiento, que es importante ya que la muestra puede estar desbalanceada por la aleatorización y los resultados alterarse por simple azar; aunque viendo los gráficos parecen ser similares. Hay un dato importante, el estudio no tiene el poder suficiente para detectar las diferencias de 1mm que los autores calcularon en los métodos, sino que posee poder para detectar diferencias de 2mm. Los autores son muy honestos señalan esta discrepancia metodológica. ¿Qué debemos hacer? no debemos tomar en cuenta que no hay diferencias estadísticamente significativas. Una diferencia en favor del Niti de 1.12mm es clínicamente significativa (como los autores dejan entrever como al pasar) y me parece que si el estudio tuviera el poder correcto también lo sería a nivel estadístico, aunque esto es una suposición irrelevante sobre todo evaluando el tamaño de efecto a nivel clínico, es decir ¡1mm de diferencia es mucho! El fundamento de esta diferencia es que el Gummetal se deforma permanentemente al flexionarse demasiado para buscar piezas muy alejadas del arco (mucho apiñamiento), cosa que no le sucede al Niti; además al ser más elástico el Gummetal entrega menos fuerza a igual deformación por lo que va a alinear menos a misma sección transversal, recordar que ambos arcos son de .016´´. Hallo inexacto leer los gráficos, hubiera sido mejor agregar tablas de 2×2 no me queda claro el valor numérico. No reportan 95%IC. Los reportes numéricos en la discusión son confusos, no se sabe de que momento temporal hablan si de T2 o T3 y no hay valores numéricos citados para expansión transversal, este estudio sin datos numéricos claros a mi modo de ver es poco útil. Hubiera estado bueno que estudien resultados importantes para el paciente como dolor y daños como reabsorción radicular al menos evaluado en una panorámica que si bien no es lo ideal, es como para tener algo. Las conclusiones son en base a los hallazgos del estudio.
En síntesis los autores tuvieron buenas intenciones pero fallaron en detalles metodológicos que le hubieran dado más confianza a los hallazgos del estudio, me quedo con un gusto amargo en la boca y muchas dudas, ¿serán limitaciones u otra cosa?
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
A la fecha en mi país no se vende esta aleación, que hasta el 2016 sólo se vendía en Japón, desconozco como es en el resto del mundo hoy en día.
El Gummetal hablando mal y pronto es un “Niti conformable” de un modo más sencillo, como un Frankenstein o Venom entre el Niti y TMA. Por ende puede funcionar bien en casos de apiñamientos moderados y puede “ahorrarnos” arcos individualizables y digo esto entre comillas porque el Niti se puede doblar para individualizar posiciones. Lo bueno es que el Gummetal no se fracturará tan fácil y las maniobras de doblado serán más sencillas. El Niti al deformarse permanentemente de modo más dificultoso sigue siendo ideal para grandes apiñamientos ya que retornará a su forma inicial.
Por favor amigos, tengamos estos datos en cuenta a la hora que esta aleación llegue a nuestro país junto con las técnicas basadas en la misma (En-Bloc, GEAW, HOTS, etc), ¡no es la solución mágica! Sólo es una opción más, que puede resultarte más útil, o no, que las aleaciones de uso rutinario. Además habría que ver el costo, que seguramente será alto y no justificará las supuestas ventajas; ya que si puede suplantar dos arcos, pero vale más que dos arcos… seguiré comprando dos arcos., Digo además supuestas porque más que nada dependen del modo en que preferimos seguir nuestra secuencia de arcos, si es que tenemos alguna. Por supuesto que esto le cambia la vida a los que hacen MEAW (que bien podría utilizar la técnica de Enacar con Niti para algunos de sus casos), pero para mí que prefiero mecánicas más simples (por decirlo de un modo poético) e independientes del paciente como que será lo mismo el día que aparezca. ¡Ah! pero está la biocompatibilidad, recordemos que los brackets siguen siendo en su mayoría de acero inoxidable, si fuera por eso deberías cambiar a brackets libres de Nickel y metales pesados, sin entrar en detalle de los efectos de los monóneros de resina del adhesivo y el cemento de brackets, como que es algo de nunca acabar. Todo material tiene impacto biológico, como toda actividad humana tiene impacto ambiental.
Lo más importante de este estudio es la iniciativa de investigar la eficacia clínica de esta aleación antes de ser de uso masivo y de publicitar usos mágicos. Otras compañías y sus KOL han decidido obviar la eficacia clínica de sus recientes productos (porque no la hubo, no la hay y no la habrá) e invertir millones de dólares en publicidad engañosa y sueldos de “gurús”; como es el famoso y vergonzoso caso del aparato Damon fabricado por Ormco sancionado en Europa, sin olvidar el resto de las compañías que se sumaron a esta nefasta tendencia de las “ventajas que nunca fueron” de los autoligados. Creo que este es el camino a seguir, investigación clínica de jerarquía antes de publicidades y usos masivos controversiales.