Recientemente se ha puesto de moda el sistema INSIGNIA (ORMCO©) lanzado hace ya unos años. Éste consiste en un sistema de aparatos CAD-CAM individualizado al sujeto, es decir que se fabrican los aparatos a medida del paciente con la participación en el proceso de diseño del ortodoncista actuante. La presunta ventaja de este sistema es lograr resultados más precisos, rápidos y tal vez fáciles que con los bracket convencionales que poseen una prescripción para el promedio que luego necesita ser individualizada. Existen otros sistemas similares de otras compañías, principalmente de aparatos linguales ya que su manipulación es más dificultosa, como Incógnito (3M©), Harmony (American Orthodontics©), eBRACE (Riton Biomaterial©), etc. Generalmente las publicidades de materiales ortodóncicos no suelen estar soportadas por pruebas clínicas de eficacia, como sí le es obligatorio a la industria farmacéutica. Los verdaderos beneficios de la revolución digital en ortodoncia son aún una incógnita. Afortunadamente el Departamento de Ortodoncia y Biología Craneofacial en unión con el de Cardiología y Endocrinología del Centro Médico Universitario Radbound en Nijmegen, Holanda ha llevado adelante un importanísimo estudio aleatorio al respecto en un marco del mundo real (real world setting). Se puede descargar desde aquí.
¿Cuáles fueron los resultados?
Tomaron 180 pacientes con maloclusiones variadas que dividieron en dos consultorios particulares, 90 cada uno. En cada consulta se separó en dos grupos de 45 sujetos, uno con aparato convencional y otro individualizado. Los resultados fueron los siguientes:
-No hubo diferencias en tiempo de tratamiento entre ambos sistemas (despreciable ventaja de los sistemas convencionales)
-No hubo diferencias en calidad de finalización entre ambos sistemas (despreciable ventaja de los sistemas convencionales, aunque los individualizados poseían una ligerísima mayor mejoría en función de una ligerísima mayor severidad de la maloclusión inicial)
-Se asoció fuertemente mayor tiempo de tratamiento y menor calidad de finalización con el ortodoncista, la mayor gravedad de maloclusión y mayor edad del sujeto.
-El tratamiento con aparatos individualizados consume más tiempo de planificación, descementó más brackets y generó más quejas. Esto fue producto, según los autores, a que los aparatos eran más gruesos, asunto que se ha corregido actualmente. Además el cementado indirecto está asociado a mayores descementados posteriores.
¿Cuál es el comentario metodológico?
No se reporta si el estudio está registrado. El estudio posee bajo riesgo de sesgo, la aleatorización es mediante números aleatorios generados por computadora, la asignación oculta mediante sobres cerrados, el ciego fue para los evaluadores y analistas de datos con protocolos estrictos sopesando la falta de ciego por el consentimiento informado de paciente ortodoncista, en el cálculo de poder se tomó en cuenta pérdida de sujetos, se realizó protocolo de intención de tratar con sujetos cambiados de grupo por error del ortodoncista pero no los sujetos que abandonaron el tratamiento (n 2) y los que se perdieron en controles (n 4), asunto que es incorrecto, aunque discutible. Se realizó un cálculo de poder adecuado por lo cual los análisis estadísticos pueden detectar diferencias. Los resultados en donde no hay diferencias estadísticamente significativas tampoco fueron clínicamente significativos, según el criterio de los autores que comparto. Los análisis estadísticos fueron adecuados, ya sea para las estadísticas descriptivas como las analíticas de confiabilidad (intra e interobservador de la calidad de los tratamientos) y para evaluar explicaciones entre variables con análisis de regresión lineal y binomial negativa según el tipo de variable y su distribución. Lamentablemente no se hizo análisis de costos, asunto acertado ya que hubiera consumido aún más recursos y solo se acota al estudio en cuestión ignorando otros estudios. Lamentablemente no se estudiaron resultados negativos biológicos como reabsorción radicular y nivel de inserción (aunque su utilidad es muy cuestionable, si la ranura es la misma, la secuencia de arcos similares y los resultados similares no se espera variación por la prescripción y es improbable que un doblez de finalización dañe a una pieza dental) sólo “quejas” por parte del paciente que no fueron detalladas. A nivel económico salta a la vista que si los dos aparatos poseen la misma eficiencia y uno cuesta mucho más que otro es prudente seleccionar el más económico para ahorrarle recursos al paciente. En cuanto a la aplicabilidad posee la gran ventaja de ser ejecutado en dos consultorios particulares, que lo acerca un poco a los tratamientos cotidianos alejándolo de los ambientes altamente controlados y llenos de recursos de las universidades, hospitales escuela o grandes centros de atención.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
Si bien para obtener información confiable debemos esperar a que estos estudios se repliquen y acumulen para conducir una síntesis, podemos utilizar esta información para tomar decisiones clínicas. Los resultados de este estudio (que no es cualquier estudio, es uno aleatorio de bajo riesgo de sesgo) nos indican que un aparato completamente individualizado no prosee ventajas por sobre uno preajustado promedio y ¡oh sorpresa! los resultados de tratamiento dependen principalmente del ortodoncista y un poco de la maloclusión y edad del sujeto. Un ortodoncista entrenado, hábil e inteligente logra excelentes resultados con cualquier sistema. Tomo como mensaje esto: capacitémonos, estudiemos, practiquemos y razonemos, es el único camino al éxito profesional verdadero.
No obstante no seamos ingenuos, la aplicación de estos resultados son dependientes del contexto histórico. Este sistema será la norma en algún tiempo, ya que presuntamente es más sencillo trabajar con un aparato individual para un paciente que individualizar para el paciente un aparato promedio. Solamente que hoy en día esta presunta sencillez no compensa los costos. Esto es lo mismo que sucedió en los 1970 con la introducción del Aparato de Arco Recto que era sumamente costoso y sus presuntos beneficios no compensaban los costos. Actualmente la diferencia monetaria entre un aparato Edgewise y preajustado es ínfima, incluso cuesta mucho conseguir los Edgewise. Este sistema a medida parece una invención reciente, pero Andrews oportunamente se preguntó si convenía individualizar los aparatos y por varias razones concluyó que no. Incluso hoy en día después de tanto tiempo no se ha demostrado científicamente ventaja alguna del Aparato de Arco Recto sobre el no programado, asunto reconocido por el mismísimo Lawrence Andrews. Pienso que la “facilidad de manipulación” es una variable difícil de cuantificar y es sumamente dependiente del entrenamiento y práctica del ortodoncista condicionada por su habilidad manual y contexto histórico. Posiblemente no realizar dobleces de compensación (y demás maniobras de individualización como recementado de brackets, cuñas de rotación, resorte de torque, etc) facilita un tratamiento.
Las afirmaciones del sitio web del fabricante de que este sistema aumenta la eficacia de tratamiento y provee resultados más rápidos que un aparato convencional no están soportadas por este estudio. (chequear este link https://ormco.es/productos/brackets/brackets-digitales/insignia/) Otro caso de publicidad engañosa. Puedo tolerarlo de un comercio ya que su objetivo es vender mercancías sin consideración etica, pero estoy harto de ver las fanpage de Facebook y sitios web de prestigiosos ortodoncistas donde publicitan con imprecisiones científicas (eufemismo de rotundas mentiras) sus tratamientos, ¿o acaso el aparato de autoligado disminuye el tiempo de tratamiento? ¿o acaso el aparato de autoligado forma hueso evitando las extracciones dentales?, por favor… nosotros tenemos formación biológica, científica y humana, no tenemos excusa para realizar ese tipo de publicidad. Como comunidad ortodóncica no nos dejemos influenciar por las publicidades engañosas de las compañías comerciales y sus dictantes a sueldo ya que los únicos perjudicados serán los bolsillos nuestros o de los pacientes. ¿Habrá quedado claro?