¿Se debe fresar antes de colocar un microimplante?

Siguiendo con el tema de mini-implantes (MI) algunos lectores nos comentaron sobre si debemos fresar o no antes de colocar un mini-implante y si esto influye en la tasa de éxito. Por suerte Jianru Yi y cols de la Universidad de Sichuan en China publicaron una Revisión Sistemática (RS) con Meta-Análisis (MA) en el prestigioso European Journal of Orthodontics el año pasado sobre ese asunto tan importante. Se puede descargar desde aquí https://academic.oup.com/ejo/article/39/3/287/2629546

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 236 estudios que analizaban este tema, de los cuales sólo 6 fueron incluidos en el meta-análisis por cumplir con los criterios de inclusión. 3 fueron estudios clínicos controlados y 3 estudios de cohortes, con una calidad metodológica alta. Los mini-implantes fueron colocados en 4 de los 6 estudios incluídos entre segundo premolar superior y primer molar superior en encía insertada en hueso alveolar. Los resultados fueron:

• No hay diferencia en la tasa de éxito entre MI autoperforantes y autoroscantes (OR:0.90 95%CI:0,52-1,53). Aparentemente el corte de las espiras de un MI autoperforante genera daño óseo (compresión, isquemia, necrosis y falla en la remodelación ósea) que se equipara con los fracasos por los daños óseos del calor generado durante el fresado.
• La posibilidad de contacto con una raíz es independiente de la técnica y los MI autoperforantes poseen mayor movilidad si contactan con una raíz. Esto posiblemente se debe a que por el filo las espiras los MI autoperforantes generan mayor lesión radicular con una mayor respuesta inflamatoria.
• Existe un sesgo de competencia en los resultados, es decir la habilidad, conocimientos y experiencia del clínico influye en los mismos. Si bien es un sesgo que existe en todo estudio, los autores nos recalcan que en este caso es alto y debemos considerarlo a la hora de aplicar los resultados.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La RS no parece estar registrada. La estrategia de búsqueda es adecuada, pero utilizan criterios que si bien hacen la búsqueda más específica disminuyen sensibilidad, como es colocar texto libre de autoperforante y autoroscante en sus distintas variables. Utilizan filtro de fecha desde 1990, si bien supongo que no existían minitornillos antes de esa época podría generar algún sesgo. Como es frecuente en búsquedas actuales, la búsqueda de literatura gris es limitada. Con respecto a los criterios de selección no reportan como evaluarán un resultado secundario de “contacto radicular”, si bien se supone que es mediante radiografía, en un RS no debe haber asuntos a suponer. Para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios clínicos no aleatorios utilizan herramientas que ya no son recomendadas para ese fin como la escala NOS, actualmente se recomienda la herramienta ROBINS-I. Deberían haber utilizado la herramienta GRADE para evaluar calidad de evidencia de resultados. Existe un error gigante, en los métodos nos informan que utilizarán RR y nos muestran meta-análisis con OR. Esto es un monstruoso llamado de atención a los revisores del Eur J Orthod, ellos están para eso, no se les puede pasar algo así. Puede ser una discrepancia de protocolo (no lo sabemos) o que surja de un estudio de cual es el mejor estimador de efecto, o un simple error de tipeo, la verdad es que no lo sabemos. Vemos una serie de análisis de subgrupo que parecen estar bien fundados, aunque al no haber protocolo no sabemos si son a priori. Realizan análisis de sensibilidad, algo poco frecuente en RS de ortodoncia, son correctos y útiles. La RS luego de una evaluación rápida y general a mi criterio posee alto riesgo de sesgo y de media a baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la evidencia no es ideal y la RS posee sesgos y errores metodológicos podemos tomar información útil. Aparentemente no hay diferencias en el éxito de un MI si es auoperforante u autoroscante. Por ende al ser más simple y con menos pasos la colocación de los MI autoperforantes yo me sigo quedando con ellos, esos son mis criterios de elección, podés o no estar de acuerdo. No obstante esta discusión es algo demodé ya que de cualquier modo prácticamente ya no hay MI autoroscantes en el mercado. Un dato importante es que los autores detectaron mayor contacto radicular del lado derecho con la raíz distal de la pieza distal a la colocación con MI autoperforantes. Esto se debe al ángulo de visión, la accesibilidad, la mano dominante (derecha) y la mayor distancia entre la punta de colocación y la mano lo que aumenta la posibilidad de basculamiento. Por ende debemos tener más cuidado si somos derechos y colocamos MI en la zona derecha del maxilar superior, controlemos con mayor atención que no se incline a mesial el driver.

Un dato MUY importante que los autores nombran como al pasar y sin mucho detalle es que un estudio halló que el éxito en la mandíbula en la zona posterior alveolar parece ser menor sin fresado ya que el torque de inserción es muy alto generando necrosis ósea y además desafilando la punta y espiras finales lo que disminuye la estabilidad. Los autores sugieren estudiar al respecto. Personalmente agrego que se debe estudiar la colocación de MI en el shelf mandibular, que es un sitio que necesita de alto torque de inserción (hacer mucha fuerza para colocarlo) por el alto espesor cortical. Si bien los autores que popularizaron la técnica recomiendan no fresar; algunos autores poco conocidos recomiendan fresar para facilitar la colocación, mejorar la tasa de éxito y además de evitar fracturas del tornillo. Quedamos a la espera de esas evidencias.