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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿RPG para disfunción de ATM? Revisión Sistemática.

19/12/2017 By Daniel Segovia Deja un comentario

La fisioterapia es una opción de tratamiento para disfunciones de ATM. En la década de 1980 Souchard desarrolló la técnica rehabilitación postural global (RPG) y hoy en día es la técnica “de moda” en kinesiología. Vemos que no sólo la ortodoncia está dominada por técnicas. Originalmente fue muy criticada por ser netamente práctica sin evidencia de base. Han pasado muchos años y las evidencias han aparecido, al punto de que Ferrerira GE y cols del Programa de Posgrado en Ciencias de Rehabilitación de la Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre en Brasil realizaron una revisión sistemática que se puede bajar totalmente gratis desde aquí.  

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 3173 estudios de los cuales eligieron 11 según protocolo. Todos eran randomizados, 10 de alto riesgo de sesgo y 1 de bajo riesgo de sesgo. Los resultados fueron:

-Mejora la disfunción de ATM tanto como la fisioterapia convencional.

-Mejora el dolor de espalda baja, la espondilitis, dolor de cuello, dolor de femorales al igual que las técnicas convencionales.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada. La búsqueda es adecuada. El protocolo fue llevado adelante de modo completo. No se realizó meta-análisis por le heterogeneidad. Podría haber realizado gráficos de embudo para el sesgo de publicación, no nos informan porqué se omitió. La revisión posee alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La kinesiología es efectiva para disfunciones de ATM cuando esta indicada. La técnica RPG es tan efectiva como las terapias convencionales.

Me llama la atención que existan 11 estudios randomizados de esta técnica que recién se inventó en los 1980. En ortodoncia hablamos de técnicas de épocas similares y los estudios no se han llevado adelante en tanta cantidad como en kinesiología. He visto entrevistas a Socuhard donde relata sobre esto, cómo de la nada se acumularon los estudios randomizados. En nuestra especialidad los expertos inventores de técnicas pasan de largo las evidencias. Debemos seguir su ejemplo.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: ATM. postura, kinesiología, kinesiology, posture, RPG, TMJ

Asimetría mandibular y alteración postural.

24/10/2017 By Daniel Segovia 4 comentarios

Existen opiniones profesionales que argumentan que los cambios en la oclusión influyen en la postura corporal y viceversa, en los llamados síndromes posturales ascendentes y descendentes.

Posiblemente el plano frontal sea el que mayor importancia tenga, ya que los desplazamientos laterales mandibulares tendrían un alto impacto en la postura evalauda en este plano según estos autores. Es decir una asimetría mandibular induce a una escoliosis y asimetrías frontales como un hombro más alto que otro, etc.

Recientemente se ha desarrollado una revisión sistemática al respecto por Dal Bolgo y cols. de Italia. Se puede descargar gratis y completa haciendo click aquí. Desde ya les adelanto que hay un estudio clínico aleatorio dentro de la misma. Debemos recordar que los estudios clínicos aleatorios son los únicos que pueden probar causalidad, es decir si es cierto que la oclusión CAUSA un cambio postural. Creo que esta revisión es sumamente importante para los ortodoncistas, siempre y  cuando la ciencia sea importante en el ejercicio de la especialidad.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1056 artículos de los cuales 11 se incluyeron. De ellos 1 era randomizado (alto riesgo de sesgo), 2 controlados (moderado riesgo de sesgo) y 8 eran observacionales (alto riesgo de sesgo).

-8 estudios incluyendo el aleatorio y los dos controlados no hallaron relación entre asimetría mandibular y postura.

-3 hallaron asociación fuerte entre asimetría mandibular y alteración postural.

-No hallaron relación entre asimetría mandibular y signos y síntomas de disfunción de ATM (aunque no fue el objetivo del estudio).

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. En cuanto a la búsqueda no hay búsqueda de literatura gris. El resto del protocolo está bien desarrollado. Podrían haberse centrado en las características de la muestra estudiada por si hay factores de confusión. Otro punto que podrían haber ampliado es en cuanto a los resultados estadísticos de la magnitud de las asociaciones, aunque los reportan. La revisión posee moderada calidad metodológica y moderado riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la investigación es escasa y de alto riesgo de sesgo, podemos deducir que la asimetría mandibular no influencia la postura corporal. Esto con base en datos de un estudio aleatorio, dos controlados y cinco observacionales. Además el universo de estudios seleccionados no tienen la principal característica para una asociación, la consistencia en sus resultados.

Esta información es muy útil y es un estudio más que nos alerta sobre la NO-relación entre la postura y la ortodoncia. Esta información nos indica es que la asimetría mandibular no es agente causal de cambios posturales significativos para la media de los pacientes. Recordemos que las alteraciones posturales son multifactoriales y los cambios inducidos por la mandíbula son nulos y de ser posibles serían pequeños. Es por ello que el tratamiento de la asimetría mandibular no corregiría o tendría un impacto positivo en la postura corporal, por lo que no debemos centrarnos en esto para la media de los pacientes, mal que le pese a muchos ortopedistas “holísticos”.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: asimetría mandibular, mandibular asymmetry, postura, posture

La base de la posturología revelada. Al fin las evidencias.

01/06/2017 By Daniel Segovia 2 comentarios

La posturología más allá de la línea de alineación de la gravedad, se basa en el concepto de que sistema muscular se encuentra interconectado mediante las fascias, formando un compleja red tridimensional llamadas cadenas o líneas miofasciales. La importancia clínica de esta relación anatómica es que todos los músculos a lo largo de una cadena miofascial son contraídos o estirados como uno solo debido a que están rodeados y conectados por la fascia. Por ende el disturbio local de un músculo o de posición de un segmento corporal, más allá del mantenimiento del equilibrio, alteraría la postura completa por la transmisión de la fuerza a lo largo de toda esta cadena. Es decir que es parte de la base de los llamados síndromes posturales ascendentes o descendentes (y mixtos).

Estos conceptos siempre me sonaron a magia negra, el “holismo” es una característica de las seudociencias. Y sobre todo cuando veía los gráficos de las cadenas miofasciales se parecen a los chakras budistas o las láminas de la medicina China. Por suerte las evidencias han llegado para evaluar si es cierto que existen esas famosas “cadenas miofasciales” o “líneas miofasciales” y si es cierto que conectan músculos entre sí transmitiendo fuerzas.

Fig.1: Chakras budistas, note la similitud con la imagen de portada de las líneas miofasciales.

Jan Wilke y cols. del Departamento de Medicina del Deporte de la Universidad de Goethe en Frankfurt Alemania evaluaron la existencia de la conexión de las cadenas miofasciales. Se puede descargar un resumen desde aquí.

Frieder Krause y sus colaboradores del mismo departamento llevaron adelante una revisión sistemática a descargar gratis desde aquí para evaluar si existe transmisión de fuerzas por las cadenas miofasciales.

¿Cuáles fueron sus resultados?

  • Revisión sobre la existencia de las cadenas miofasciales.

Wilke y cols indagaron en estudios de disección anatómica. Localizaron 6584 estudios de los cuales seleccionaron 62. Teniendo en cuenta cada cadena evaluada (no el total de estudios) 5 estudios poseían calidad metodológica excelente, 28 sustancial, 30 moderada, 4 justa y 1 pobre. Los resultados fueron:

Cadena superficial dorsal: Evidencia fuerte basada en 14 estudios confirman su existencia.

Cadena funcional dorsal: Evidencia fuerte basada en 8 estudios confirman su existencia

Cadena funcional frontal: Evidencia fuerte basada en 6 estudios.

Cadena espiral: Evidencia moderada basada en 21 estudios que confirman parte de su existencia.

Cadena lateral: Evidencia moderada basada en 10 estudios que confirman parte de su existencia.

Cadena superficial frontal: Evidencia basada en 7 estudios que rechazan su existencia.

  • Revisión sobre la transmisión de fuerza por las cadenas miofasciales.

Los autores buscaron estudios anatómicos e in-vivo que evalúen la transmisión de las fuerzas a lo largo de las cadenas miofasciales. Localizaron 1022 estudios de los cuales 9 cumplieron los criterios de inclusión siendo 7 de disección anatómica y 2 clínicos. La calidad metodológica fue evaluada como excelente y moderada.

Línea superficial dorsal: 5 estudios demostraron transmisión de fuerzas entre alguno de los músculos de esta cadena.

Línea funcional dorsal: Tres estudios demostraron transmisión de fuerzas en esta cadena y uno no.

Línea frontal funcional: Un estudio halló que existre transmisión de fuerzas, pero no era significativa.

¿Cuál es el comentario metodológico?

  • Revisión sobre la existencia de las cadenas miofasciales.

La revisión no está registrada, limitan la búsqueda a idioma inglés y alemán sin incluir EMBASE y literatura gris. Hay alto riesgo de estudios perdidos. No se explica la extracción de datos. No reportan el análisis de calidad. La discusión es de la implicación clínica, no se discute de la características de los estudios ni sus limitaciones. La revisión es de calidad moderada y alto sesgo.

  • Revisión sobre la transmisión de fuerza por las cadenas miofasciales.

La revisión no está registrada, la búsqueda no indaga en literatura gris ni en la base de datos EMBASE, por lo cual hay alto riesgo de estudios perdidos. No explican la extracción de datos. El resto de los items del protocolo han sido bien conducidos. Desconocía la herramienta QUACS para evaluar estudios cadavéricos. La revisión es de calidad moderada y riesgo de sesgo moderado. En función del método de medición de la tensión se debe ser escéptico con el resultado.

Los revisores discuten muy bien lo límites. Sobre todo con respecto a los métodos utilizados, utilizan desde instrumentos digitales de presión hasta la determinación visual. Siendo esto último poco científico. También analizan que los resultados de cadáveres no pueden aplicarse muy bien a la clínica, debido a la deshidratación de los tejidos, la fijación, la alteración al hacer la disección, etc.

 ¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Existe limitada evidencia que sugiere la existencia y transmisión de fuerzas por las cadenas miofasciales. Hay cadenas miofasciales que no se ha probado su existencia, otras que hay evidencia contrapuesta y otras que se han probado conexión de partes. La transmisión de fuerzas es posible, en algunos casos no se demostró y dentro de la transmisión no siempre es en relación 1 a 1 y en algunos casos despreciable. La investigación debe avanzar en este aspecto.

Las cadenas musculares no son un invento chino como pensaba. Eso es lo bueno de basarse en evidencias, los datos científicos cambian nuestro modo de pensar-opinar-actuar, en cambio los dogmáticos seudocientíficos no cambian nunca. El conocimiento acabado sobre las fascias es muy reciente, por lo que no fue impartido en clases de anatomía. Por ende la mayoría de los ortodoncistas, a priori, dudamos de estas estructuras. Las mismas han demostrado ser reales en parte mediante estudios de disección cadavérica y algunas son capaces de transmitir fuerzas. Las clases anatómicas del grado en ortodoncia deben incluir estos resultados aplicados a la clínica, si es que aún no lo han hecho, o las de fisiología en su defecto. Esto es un dato útil para los kinesiólogos que tratan problemas miofasciales. Desconozco hasta que punto estos datos animen a evaluar la postura a aquellos que tratan disfunciones de la articulación témporomandibular ya que ninguna de las cadenas estudiadas incluye los músculos masticatorios.

Debo aclarar que esto no quiere decir que la oclusión influya en la postura de modo causal, sabemos de otras Revisiones Sistemáticas que esto no es así; mal que le pese a los “odontoposturólogos” y algunos ortopedistas funcionales. Estos datos nos hablan de la existencia de un sistema postural que es trabajo del kinesiólogo. Decidí publicar esta nota poco relacionada con nuestra ortodoncia clínica, por el hecho de no confundir ni descalificar el trabajo del kinesiólogo que se basa, como vemos, en ciencia.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: cadena muscular, línea miofascial, miofascial lines, muscular chain, postura, posture, posturología

¿Influye la postura craneocervical en el crecimiento mandibular?

11/05/2017 By Daniel Segovia 3 comentarios

En 1977 Solow y Kreiborg propusieron la teoría del estiramiento de los tejidos blandos. ¿Cómo es esto? Les voy a pedir a los lectores que lleven hacia adelante su cabeza. Notarán como se tensan los músculos del cuello y tiran hacia atrás la mandíbula. Esto es precisamente la teoría del estiramiento de tejidos blandos. Luego de muchos estudios los autores citados propusieron la teoría que la proyección anterior de la cabeza por estirameinto de los tejidos blandos se relaciona con un crecimiento vertical y de clase II por la influencia en la mandíbula. Generalmente esta posición craneal se adopta ante respiración oral.

Gomes y cols llevaron adelante una revisión sistemática para evaluar esta teoría de los años 70, que tiene utilidad ya que sería una variable más que ayudaría a predecir el crecimiento en nuestros pacientes. Se puede descargar desde aquí.  No todo en la profesión son las Revisiones de tratamientos, el crecimiento también tiene lugar en las evidencias.

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 12 artículos con una calidad de baja a moderada. Hallaron asociaciones débiles y moderadas de los siguientes parámetros (r=0.19-0.62):

-Los sujetos de mandíbula péqueña y dimensión vertical aumentada presentaban posición adelantada de la cabeza, aumento del ángulo craneocervical  y aumento de la lordosis cervical

-Los sujetos de mandíbula grande y dimensión vertical pequeña presentaban una postura retruida de la cabeza con un ángulo craneocervial menor y rectificación cervical.

-La asociación debe tomarse con cuidado ya que fue de débil a moderada.

-Hubo estudios que no hallaron asociaciones.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. La búsqueda no indaga en literatura gris y posee filtro de idioma, por ende hay riesgo de estudios perdidos. Analizan calidad y no riesgo de sesgo en los estudios. El resto del método aparenta ser bien conducido.

Se debe recalcar que cuando se habla de asociación para ser considerada como tal debe ser superior a r=0.70 y los rangos van de 0.19 a 0.62, por ende son asociaciones bajas y moderadas. No todos los estudios hallaron asociación. Que dos variables se relacionen no es importante, lo importante es CUANTO se relacionan, este asunto suele ser pasado por alto. Estamos tan entusiasmados en probar las relaciones entre las cosas que solemos pasar por alto su magnitud y es en base a esto que existen miles de conflictos en nuestra especialidad.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Siendo el crecimiento influido por genes y medio ambiente (genotipo versus fenotipo) y este medio ambiente puede influir de tantas maneras, son lógicos los resultados. No hay una variable que pueda influir de modo drástico, es por ello la baja magnitud de asociación, siendo no causal.

Generalmente podemos esperar que una postura adelantada de la cabeza no induzca a cambios en el crecimiento. No obstante podría inducir a una clase II en pocos sujetos. ¿Cuáles? No sabemos. ¿Cuánto? No sabemos. Si bien es muy vaga esta afirmación, puede ayudarnos a entender mejor los cambios que se producirán en un paciente niño que concurra a nuestro consultorio.

El mensaje que tenemos que llevarnos es que en biología no tiende a existir una ley del todo o nada; es decir para este caso, si hay una postura adelantada de la cabeza siempre va a producir/agravar una clase II o nunca la va a producir/agravar. Siendo un proceso multifactorial hay muchas posibilidades en el medio. Parafraseando a los comentarios académicos de mi amigo Dr. Mario Valdez: “Sólo los Sith piensan en extremos.”

Bibliografía.

Gomes LC, Carpio Horta KO, Gonçalves JR, dos Santos-Pinto, A. Craniocervical posture and craniofacial morphology. Systematic Review. European Journal of Orthodontics 36 (2014) 55–66

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