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Ortodoncia Basada en Evidencia

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Clase II

¿Son eficaces los elásticos intermaxilares de Clase II para tratar una Clase II dentoesqueletal?

26/09/2017 By Daniel Segovia 2 comentarios

El tratamiento con elásticos intermaxilares de Clase II es un clásico en la corrección de maloclusiones. Este tipo de tratamiento se ha criticado en los últimos tiempos, argumentándose que necesita de cooperación del paciente, que corrige dientes pero arruina rostros y que favorece la extrusión molar con giro horario mandibular empeorando la relación sagital, el perfil y la articulación témporomandibular (ATM), entre otros. Hoy en día están siendo suplantados por tratamientos con aparatos fijos como microimplantes, distalizadores, propulsores mandibulares, etc. No obstante en un paciente cooperador el costo de este tratamiento es mínimo. La irrupción en el tiempo de un tratamiento no es significativo como criterio de indicación, sí lo es su eficacia clínica.

Janson y cols de Brasil llevaron adelante una importante Revisión Sistemática para evaluar la corrección con elásticos de clase II de una Clase II. Pueden descargar un resumen haciendo click desde aquí. http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(12)01110-9/abstract

¿Cuáles fueron los resultados?

La búsqueda arrojó 162 estudios. Incluyeron 11 estudios clínicos, de los cuales 4 evaluaron solamente elásticos de Clase II y 7 lo compraron con diferentes tratamientos. Extraen una gran cantidad de información de los estudios que hace compleja de leer la revisión sistemática.

Los elásticos utilizados fueron muy variables en cuanto a fuerza entre 1 y 4Oz con una media de  2.6Oz. Sólo 1 estudio reportó el diámetro, 2 el arco sobre el que lo aplicaron (.016x.022´´ en slot .018´´) y 1 reportó la duración, 8 meses. Sólo 3 estudios reportaron la severidad de la Clase II, de al menos ½ unidad.

  • Sólo elásticos.

-No hubo cambios en los molares del maxilar superior y una retroinclinación de los incisivos superiores, esto indica una posible restricción de crecimiento maxilar y limitación de la mesialización natural molar.

-En el maxilar inferior el molar avanzó una media de 1.2mm y los incisivos se proinclinaron.

-La media de mejoría del overjet fue de 5.8mm con un 71% de cambio dental y 29% esqueletal (movimiento del punto A a distal y B a mesial). Se observó un crecimiento mandibular de 1.1mm. La relación molar se corrigió 3mm, 1.1mm por cambio esqueletal (crecimiento mandibular) y 1.9mm por corrección dental. Sólo dos estudios evaluaron cambios estéticos, el labio superior se engrosó. La altura facial inferior se incrementó 5mm (se debe tener en cuenta cuánto puede ser de crecimiento normal) y el plano oclusal se incrementó y luego del tratamiento se normalizó.

-Ningún estudio reportó un efecto dañino.

  • Elásticos y otros tratamientos.

-El forsus movió 1.1mm más el molar inferior a mesial (1.8mm) que los elásticos de Clase II (0.7mm)

-Los elásticos poseen mayores efectos sagitales que el aparato de Fränkel con Headgear (SNA -0.37° y SNB 0.34°) y aumentan 6.12mm más la altura facial inferior. Estos datos no son para nada claros en las tablas de la revisión.

-Los elásticos poseen mayor efecto dental que el Herbst y el Herbst posee mayor efecto esqueletal. El overjet es corregido por un 4% de cambio esqueletal y la relación molar en un 10% por los elásticos; en cambio el Herbst corrige el overjet por un 51% de cambio esqueletal y en molares un 66% de cambio esqueletal. En el largo plazo de 2-3 años los resultados óseos se equiparan, esto no queda claro al leer la revisión.

-El anclaje cortical no influye en los movimientos dentales obtenidos.

-La corrección oclusal es similar entre los diferentes aparatos evaluados, elásticos, forsus, arco facial, Fränkel y Herbst.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Utilizan un protocolo desordenado sin seguir la guía PRISMA. Utilizan filtro de idioma inglés. La búsqueda no indaga en literatura gris. Pueden existir estudios perdidos. No reportan gráfico de flujo. Realizan un breve y muy incompleto análisis de calidad de los estudios. No reportan riesgo de sesgo, ni extracción de datos ni forma de elegibilidad. Hay posibilidad de errores. La discusión de resultados, características de los estudios y limitaciones es adecuada, no así las implicaciones para la práctica que se concentra en las ventajas de los elásticos y no hace hincapié en las desventajas y  comparaciones con otros tratamientos. No me queda claro si los estudios con aparatos funcionales fueron a largo plazo o no. No son claras las tablas en cuanto a reporte de resultados, no se entiende si se reportan los resultados de los elásticos de Clase II o la comparación con el tratamiento. Para mi existe sesgo de reporte, reportan los datos más favorables a los elásticos. La conclusión no refleja la evidencia localizada y es optimista con la eficacia de los elásticos de Clase II incluso por sobre otro tratamiento. La revisión posee baja calidad metodológica y alto riesgo de sesgo. No podemos tomar alguna información confiable y debemos ser recelosos de las conclusiones.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La limitada evidencia no permite tomar conclusiones confiables. Hacía tiempo que no veía tablas con datos mal redactados que impide su comprensión en un journal de alto impacto como el AJO-DO.

La mejor información disponible parece sugerir que los tratamientos con elásticos de Clase II light corrigen la relación molar en un promedio de 3mm (clase II de ¼ a ½ unidad) y el overjet en 5mm en unos 8 meses utilizados todo el día en sujetos en crecimiento. Aumentan la altura facial inferior pero con mayor proyección del pogonio (lo que no se relaciona con una rotación posterior mandibular) y aumentan el plano oclusal que luego recidiva. Comparado con otros tratamientos de Clase II posee similar eficacia a nivel oclusal, variando la magnitud de cambios esqueletales y dentarios. El Forsus por ser fijo logra mayor movimiento dental y el Herbst por ser funcional fijo logra mayores cambios esqueletales con menor aumento de la dimensión vertical en el corto plazo que se equiparan en el largo plazo por recidiva esqueletal. Se deberían consultar los estudios individuales para evaluar las comparaciones entre tratamiento y los resultados con respecto a la altura facial inferior y la proyección del pogonio.

Los elásticos de Clase II son una alternativa eficaz (aunque con evidencia escasa y poco confiable) para corregir la Clase II al igual que otros tratamientos, aunque produce modificaciones levemente diferentes. Es en base a las mismas que será más o menos favorable en la corrección de las Clases II, siendo un recurso terapéutico más en nuestro arsenal ortodóncico.

 

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: Clase II, Class II, elásticos, elastics

ORTOPEDIA FUNCIONAL: ¿CUÁNTO CRECIMIENTO MANDIBULAR PRODUCE?

06/03/2016 By Daniel Segovia 10 comentarios

 

Ortop

Existe un gran debate en la especialidad sobre la utilización de aparatos funcionales. Generalmente los ortodoncistas opinan que estos aparatos producen cambios dentales con mínimo efecto esqueletal, por lo cual su uso no ofrece ventajas sobre la ortodoncia. Los ortopedistas afirman que se produce una corrección en la relación esqueletal producto de un aumento de tamaño óseo mandibular, reposición postural mandibular y un controvertido efecto restrictivo de crecimiento maxilar con mínimo cambio dental; por ende brinda ventajas extra a la terapia de ortodoncia.

Las opiniones tienen un lugar muy limitado y bajo en jerarquía en una ciencia. La especialidad idealmente debe basar sus opciones terapéuticas en las pruebas científicas de calidad. ¿Qué pruebas hay del tamaño del efecto de los aparatos funcionales?

Marisco y cols. de la Universidad de Messina en Italia realizaron una revisión sistemática al respecto. Pueden descargar un resumen gratuito desde aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo fue evaluar el efecto de los aparatos funcionales de clase II en el crecimiento óseo mandibular en estudios clínicos aleatorios (ECA).

¿Qué realizaron y hallaron?

Luego de realizar una búsqueda sistemática localizaron 32 ECA de los cuales sólo 4 cumplían los criterios de inclusión y estudiaban 338 pacientes. El riesgo de sesgo era para uno alto, bajo para dos y uno incierto. Realizaron meta-análisis y su resultado fue que se produce 1.79mm/año de crecimiento mandibular por efecto de los aparatos funcionales en sujetos de Clase II comparado con controles sin tratamiento. La diferencia es estadísticamente significativa.

¿Cuál es el análisis metodológico?

La revisión está bien conducida y los revisores son conscientes y explícitos en cuanto a sus limitaciones.

La búsqueda es adecuada, faltaría la base EMBASE que es complementaria de MEDLINE y los términos son pocos, sin truncaciones. Esto genera la posibilidad de que existan estudios perdidos.

El principal problema de la revisión es el resultado a evaluar ya que el tamaño mandibular se mide de diferentes modos entre los estudios. Esto no permite una correcta estimación global (entre los estudios) de efecto. Para solucionar el problema los autores utilizan diferencia de medias estandarizada, un estimador de efecto que contempla diferencia de medidas con diferente unidad y tipo. Este tipo de medida asume que las diferencias entre mediciones son debido a diferencias entre unidades por lo que complica la interpretación de los resultados. Los autores solicitan que existan medidas estandarizadas para evaluar resultados en estudios ortodóncicos para que los estudios sean comparables. La iniciativa COMET se ha puesto en marcha para solucionar este gran problema. El segundo problema de la medición es que hay medidas de tamaño diagonal (que toman en cuenta largo mandibular  y alto de rama) y otras que toman en cuenta largo y alto de rama por separado. Esto aumenta la variación y limita la posibilidad de interpretar correctamente el resultado.

Existen varias diferencias clínicas (heterogeneidad) entre los estudios (tipo de aparato utilizado, tiempo de tratamiento, edad de los sujetos, etc.) por lo cual tal vez los estudios no deberían combinarse. Los análisis estadísticos de esas diferencias consideran que es posible combinar los 4 estudios, pero no sería adecuado combinar los 3 de mayor calidad (ver los estadísticos de heterogeneidad Chi2 e I2 del Forest Plot y Análisis de Sensibilidad). Los autores deciden finalmente incluir los 4 estudios y combinarlos.

Los revisores reparan en los problemas mencionados y nos informan que los resultados de la revisión son generales.

En resumen los estudios de base son el mayor problema, si bien son ECA (cosa poco frecuente en la profesión) se deben seguir acumulando para que sean combinables y así obtener respuestas definitivas. Se debe unificar las medidas, el protocolo terapéutico y aumentar el plazo de seguimiento.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

La posibilidad de aplicar los resultados de este meta-análisis sobre ortopedia funcional son parciales ya que el estudio sólo evalúa el efecto sobre el tamaño mandibular en el corto plazo. La corrección ortopédica también se logra por reposicionamiento postural mandibular, cambio en dimensión vertical, movilización dental y posible restricción de crecimiento maxilar. La estabilidad de la corrección en el largo plazo sería un efecto más importante a considerar debido a las altas probabilidades de recidiva.

La limitada evidencia sugiere que:

El aumento de crecimiento mandibular que podríamos esperar luego de un tratamiento de 15-18 meses de ortopedia funcional para un sujeto de 9-10 años con Clase II esqueletal es 1.79mm/año.

¿Es una magnitud importante a nivel clínico? ¿Es mucho? ¿Es poco? ¿Es suficiente?

¿Puedo normalizar una mandíbula pequeña con esa cantidad de corrección? ¿Será estable?

Los autores concluyen lo siguiente: “…hay pequeños cambios benéficos en los patrones esqueléticos, pero estos, probablemente, no son clínicamente muy significativos.”

¿Están de acuerdo?

 

 

 

Archivado bajo: Meta Análisis Etiquetado con: Clase II, functional orthopedics, orthopedics, ortopedia dentomaxilar, ortopedia funcional

Evidencias sobre el tratamiento temprano para la maloclusión clase 2

16/07/2015 By Mario 1 comentario

clase2A continuación traemos un artículo que merece la pena ser leído. Actualmente los casos de maloclusión clase 2 son muy comunes en nuestra práctica privada, especialmente si los pacientes llegan desde pequeños.  Teniendo eso en cuenta, traemos una investigación llamada Early orthodontic treatment for Class II malocclusion reduces the chance of incisal trauma: Results of a Cochrane systematic review, publicada en el número de julio del AJODO.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

En este artículo, los autores resumen los más hallazgos clínicos más relevantes sobre su revisión sistemática Cochrane,  recientemente actualizada en el tratamiento de la maloclusión Clase II División 1.

¿Qué hicieron?

Se realizó una revisión sistemática en las bases de datos para identificar todos los ensayos controlados aleatorios que evaluaron el tratamiento temprano con aparatos funcionales para corregir Clase II División 1 maloclusión. Se identificaron los estudios que utilizan Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral  (al 17 de abril de 2013), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Library 2013, número 3), MEDLINE vía OVID (1946 al 17 de abril de 2013) y EMBASE vía OVID (1980 al 17 de abril de 2013).

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que consultaron los niños o adolescentes, o ambos, recibiendo un tratamiento de ortodoncia para corregir incisivos maxilares prominentes. Los participantes tenían que tener 16 años de edad o menos. Se excluyeron los ensayos que incluyeron participantes con labio leporino o paladar hendido u otras deformidades o síndromes craneofaciales. No hay restricciones de idioma se colocaron en los estudios considerados para la inclusión en esta revisión, y se consideraron las fuentes bleció o no publicados blicas.

¿Qué obtuvieron?

Tres estudios de tratamiento temprano con datos de 353 participantes se incluyeron en esta revisión. Los resultados no mostraron diferencia significativa para cualquier resultado, salvo nueva incidencia de traumatismos incisivo, que fue significativamente menor en el grupo de tratamiento temprano. El análisis de la relación de riesgo de un nuevo trauma incisivo mostró que proporcionar el tratamiento temprano reduce el riesgo de trauma en un 33% y un 41% en los grupos funcionales y de headgear, respectivamente. Sin embargo, cuando se calcularon los números necesarios a tratar, el tratamiento temprano con aparatos funcionales impide 1 incidencia de traumatismo incisal por cada 10 pacientes (IC del 95%, 5-174), y el tratamiento con heagear impide 1 incidencia de traumatismo incisal por cada 6 pacientes (IC del 95%, 3-23).

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Entre las conclusiones de los propios autores tenemos que no hay ventajas en la prestación de un tratamiento de 2 fases en comparación con 1 etapa en la adolescencia temprana a excepción de una posible reducción en la incidencia de la nueva traumatismo incisal.  El tratamiento de ortodoncia para niños pequeños, seguida de una fase posterior de tratamiento cuando el niño está en la adolescencia temprana, parece reducir la incidencia de la nueva traumatismo incisal significativamente en comparación con el tratamiento en la fase 1 cuando el niño está en la adolescencia temprana. Sin embargo, estos datos deben interpretarse con cautela debido al alto grado de incertidumbre.

¿Qué me deja esta evidencia?

Esta evidencia me ha dejado información para muchos casos los cuales me llegan cuando los niños son pequeños. Con esta nueva evidencia en mano, uno puede evaluar las ventajas del tratamiento temprano para este tipo de paciente, analizar las ventajas y desventajas que conlleva, explicárselo a los padres y resolver sus dudas. Si bien un tratamiento temprano, en algunos casos termina siendo un tratamiento de dos fases, debemos tomar en cuenta también el cambio que puede tener el paciente para su propia autoestima. En pocas palabras, debemos de tomar en cuenta al paciente también. Espero que puedan leer esta revisión la cual forma parte ya de mi arsenal de evidencias clínicas.

Aquí les dejo el link de la revisión sistemática.

Bibliografía.

Thiruvenkatachari B, Harrison J, Worthington H, O’Brien K . Early orthodontic treatment for Class II malocclusion reduces the chance of incisal trauma: Results of a Cochrane systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015 Jul;148(1):47-59. doi: 10.1016/j.ajodo.2015.01.030.

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¿Avanza la mandíbula luego de una expansión palatina rápida?

22/04/2015 By Daniel Segovia 4 comentarios

Pie

Se ha recomendado la expansión palatina rápida (EPR) en casos de clase II esqueletal para normalizar el diámetro trasversal maxilar y que la mandíbula avance sagitalmente  mejorando la relación esqueletal antero posterior. Incluso es ampliamente difundido el concepto de McNamara que ha comparado este efecto con un pie en un zapato de horma delgada, como se muestra en la imagen. En este ejemplo la mandíbula no avanza debido a que el maxilar al ser estrecho no lo permite. Si corregimos en ancho al maxilar, éste permite el avance mandibular al ser más amplio pudiéndola contener. La pregunta que surge es la siguiente ¿es efectiva la expansión palatina rápida para avanzar la mandíbula?

Neuppmann Feres y cols han conducido una revisión sistemática al respecto. Pueden bajarla gratuitamente haciendo click aquí.

¿Cuál fue el objetivo?

Determinar los efectos sagitales en la mandíbula y piezas dentales inferiores de la EPR en sujetos de clase II en crecimiento.

¿Qué realizaron?

Condujeron una revisión sistemática. Localizaron 7 estudios de los cuales ninguno era aleatorio. Los estudios poseen falencias metodológicas y heterogeneidad.

¿Qué encontraron?

Existen resultados contradictorios en el movimiento mesial dental luego de un EPR. Éstas pueden deberse a factores confundentes como crecimiento o la sujeción molar mediante arcos palatinos que evitan su mesialización normal. El movimiento sagital anterior esqueletal mandibular y aumento de su crecimiento parece no producirse. Hay un solo estudio que reporta este efecto de crecimiento acelerado, un aumento neto de 1mm en el largo mandibular.  Por la heterogeneidad no se pudo realizar Meta-Análisis.

¿Qué calidad posee la Revisión?

Si bien siguieron las recomendaciones de PRISMA hay una serie de observaciones al protocolo. El objetivo del estudio no está formulado como pregunta. No reportan si hicieron una búsqueda de literatura gris. Seleccionaron estudios con y sin control no randomizados debido a que no existen estudios clínicos aleatorios. La revisión está bien conducida, pero se debe tener mucho cuidado para tomarla como base de una decisión clínica debido a la baja calidad de los estudios seleccionados.

¿Cuál es la crítica?

Es interesante cómo en ortodoncia se emiten recomendaciones sin bases científicas. Se ha afirmado sin ningún tipo de prueba que la expansión maxilar permite un avance mandibular con mejoría de la relación esqueletal sagital de clase II esqueletal.  Si bien no hay pruebas sólidas, la evidencia existente hasta el momento demuestra todo lo contrario, la mandíbula no crecería aceleradamente (salvo en algunos pocos casos y se desconoce el porqué), ni mucho menos avanzaría luego de una disyunción maxilar. Es muy necesario revisar los concensos médicos de la especialidad para que los tratamientos que realicemos en la clínica estén respaldados en pruebas sólidas y no en meras suposiciones.

No puedo dejar de pensar en todas las disyunciones que ortodoncistas bien intencionados e informados han realizado con el sólo hecho de mejorar la relación esqueletal sagital. Las mismas, aparentemente, han sido una pérdida de recursos y una exposición en vano del paciente a las fuerzas ortopédicas. Debemos recordar que estas elevadas fuerzas traen efectos negativos en las piezas dentales, como reabsorción radicular externa y adelgazamiento de la tabla ósea vestibular. Es una necesidad imperiosa que se publiquen estudios de calidad al respecto.

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