Seguimos con nuestra nueva sección de “Odontología Basada en Evidencias”, hoy en día en rehabilitación oral se utiliza la técnica popularizada por Pascal Magne llamada adhesión dentinaria inmediata. Consiste en una vez tallada la preparación protética se realiza el grabado y adhesión preferentemente con adhesivos de 3° generación con carga y luego se coloca el provisorio. La técnica convencional realiza el tallado, luego coloca el provisiorio y recién se graba y coloca adhesivo previo al cementado definitivo de la restauración. Esta “nueva” técnica mejora la adhesión ya que las fibras colágenas recién cortadas por el instrumental rotatorio no se contaminan con los materiales de impresión, provisorios y cementos provisorios; ni colapsan con las fuerzas oclusales y presión de provisorios y presentación de restauración. También evita la filtración bacteriana y microfiltración que se produce durante el tiempo comprendido entre el tallado hasta colocar la restauración definitiva, lo que disminuye la sensibilidad postoperatoria.
Esta técnica posee lógica fisiológica, pero debemos evaluar si posee eficacia a nivel clínico, es decir en nuestros pacientes de consultorio. Por suerte existe una Revisión llevada adelante por Qanungo y cols del Departamento de Prótesis del Colegio Dental de Goa en la India. Se puede descargar completamente gratis desde el sitio sciencedirect haciendo click aquí.
¿Cuáles fueron los resultados?
- Tres estudios de laboratorio hallaron que la adhesión es superior con la Adhesión Dentinaria Inmediata frente a la técnica convencional.
- Un estudio de laboratorio le dio ventajas a los adhesivos de 5° generación en cuanta a adhesión, frente a los de 3° generación sin carga.
- Un estudio de laboratorio halló que los cementos autoacondicionantes poseen mejor adhesión con este protocolo y no influye en los convencionales resinosos.
- Seis estudios de laboratorio hallaron que se debe colocar glicerina y polimerizar 10´´ con luz para eliminar la capa inhibida y evitar la interferencia del adhesivo en la polimerización de los materiales de impresión. Un estudio halló que una variante es limpiar con algodón embebido en alcochol, pero con cuidado ya que puede disolver el adhesivo. Otro estudio halló que si los espesores lo permiten se puede colocar resina flow. Tres estudios de laboratorio sugieren limpiar con óxido de aluminio o fresa a baja velocidad para adhesivos con carga o con pasta de pulir y brocha si el adhesivo es sin carga, previo a cementar para eliminar posibles restos de materiales de impresión, cemento provisorio o bisacrílico para luego grabar (que también ayuda a eliminar restos) y adherir.
- Dos estudios sugieren interacción con los provisorios por lo cual se debe utilizar un separador para confeccionarlos, se ha desarrollado un producto específico para esta técnica.
- Tres estudios de laboratorio sugieren que los provisorios no deben cementarse sobre todo en carillas, en caso de ser necesario se utiliza hidróxido de calcio por su mayor adhesión que los cementos libres de eugenol y se deben evitar los resinosos.
- Un estudio recomienda esperar 3 meses para colocar la restauración definitiva ya que la resina del adhesivo demora ese tiempo en eliminar radicales libres que evitan una correcta adhesión con el cemento.
- Un estudio clínico demostró que la sensibilidad postoperatoria con esta técnica es menor y le da ventajas a los adhesivos de 5° generación frente a los de 3° generación sin carga.
¿Cuál es el comentario metodológico?
La revisión no está registrada ni se reporta conflicto de interés. Los autores buscan sólo en Pub-Med con filtro de idioma por lo que hay riesgo de estudios perdidos. No hay gráfico de flujo. No reportan resultados de la búsqueda, criterios de inclusión exclusión, extracción de datos, ni análisis de riesgo de sesgo. Hay alto riesgo de errores. Las tablas confeccionadas son muy incompletas. Incluyen estudios de laboratorio, siendo esto de menor calidad metodológica y tan sólo dos estudios son clínicos en pacientes. En la discusión no analizan datos de interés metodológico, aunque esto tal vez carecería de importancia ya que la mayoría de los estudios revisados son de laboratorio. Que quede claro, es una revisión relatada (por ende no sistemática) y sólo mencionan haber sistematizado la búsqueda sin ningún tipo de dato que lo compruebe. Es una revisión de altísimo riesgo de sesgo y bajísima calidad metodológica.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
La limitada evidencia no permite realizar conclusiones válidas. Aparentemente existe una ventaja en cuanto a valores de adhesión y menor sensibilidad con respecto a la técnica convencional. Un reciente estudio randomizado (Am J Dent. 2015;28:214-8) no incluido en la revisión por la fecha más reciente de publicación no encontró ventajas en cuanto a sensibilidad, aunque estudió sujetos con cavidades de operatoria y al corto plazo. Para colmo el único estudio clínico al respecto no evalúa adhesivos de 3° generación con carga (Optibond FL de Kerr) que es el recomendado para la técnica, por ende no tenemos datos importantes.
En síntesis las ventajas son ligeras y no son absolutamente superiores como el márketing o la tendencia nos hace pensar. Más y mejores estudios son necesarios y esto es una muestra de cómo se impone una técnica sin pruebas clínicas firmes de su mayor eficacia en los pacientes. Se habla mucho con datos de laboratorio y se comprueba poco en los pacientes;yo, al igual que todos los lectores, no atiendo dientes de laboratorio en mi consultorio, atiendo pacientes.
Otro dato importante es que no existe un protocolo superior para esta técnica y hay distintas variantes, pese a que son más populares los sugeridos por Magne. Hasta que las evidencias lleguen para realizar una guideline deberemos convivir con esta incerteza sumada a que no estamos muy seguros de una significativa superioridad de esta técnica.
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