Daniel Segovia

Recomendaciones clínicas sobre cirugía dental y BIFOSFONATOS.

25/11/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

Las recomendaciones clínicas son resúmenes estructurados en forma de documento con el fin de orientar las decisiones y criterios sobre la prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento en áreas específicas de la asistencia sanitaria. A diferencia de las recomendaciones clásicas basadas en la autoridad de sus autores o instituciones intervinientes, en la tradición, consenso médico, etc. las recomendaciones actuales se basan en la mejor evidencia clínica disponible. Se revisa sistemáticamente la evidencia sobre las distintas opciones y sus resultados y se emiten recomendaciones con respecto a las mejores opciones. Existen múltiples tipos de protocolos recomendaciones clínicas que poseen diferentes metodologías y objetivos.

Con respecto a bifosfonatos (BF) nos centraremos en las recomendaciones quirúrgicas sobre pacientes que los consumen para osteopenia-osteoporosis. Si bien en este sitio analizamos sólo ortodoncia y evidencia, la cirugía dental es un recurso terapéutico en ortodoncia. Esta es la segunda parte de un artículo previo sobre BF y ortodoncia. http://ortodonciabe.com/2015/11/18/son-peligrosos-los-bifosfonatos-en-ortodoncia

¿Qué recomienda ADA?

Las recomendaciones de la Asociación Dental Americana (ADA) fueron actualizadas en el 2011 que pueden desacargar aquí. Se basan más que nada en opiniones de experto por la escasez de evidencia.

Datos de interés:

-Realizar un consentimiento informado en todos los sujetos que consumen estos fármacos, explicando el riesgo de osteonecrosis.

-Determinar el riesgo por anamnesis y de modo clínico por un tratamiento localizado por sextantes. La determinación sérica del marcador óseo CTX (telopéptido carboxi-terminal) no es una prueba precisa para evaluar riesgo de necrosis ósea. La maloclusión y masticación no son factores de riesgo para osteonecrosis. El riesgo para pacientes con osteoporosis es muy bajo, aumenta consumiendo el fármaco más de dos años, consumiendo otras drogas (corticoides), tabaquismo, diabetes, tabaco y periodontitis.

-Las “vacaciones del medicamento” (suspensión por tres meses en pacientes de bajo riesgo de fractura para el tratamiento dental con consentimiento del médico interviniente) no evitan la necrosis ósea y no se recomiendan.

-El tratamiento por sextantes es realizar actos quirúrgicos (periodontales o extracciones) en sujetos con múltiples focos, comenzando primero por un sexto de la cavidad oral (cada sexto se corresponde con dos sectores posteriores y el anterior en maxilar superior e inferior) y evaluando como repara. Indicar clorhexidina. Si repara bien, proseguir de a múltiples actos quirúrgicos.

-Tratar inmediatamente patologías activas que involucren hueso medular ya que exacerban la osteonecrosis.

-Adaptar bien las prótesis removibles para que no generen úlceras.

-De ser posible, ser conservador y realizar terapias alternativas a las quirúrgicas que no sean emergencias o sean resultado de patología infecciosa activa. Si bien no hay evidencia de que ser conservador disminuya el riesgo de necrosis ósea es prudente. El riesgo de producir osteonecrosis se multiplica por cuatro en extracciones y actos quirúrgicos.

-La prevención es fundamental.

En pacientes con enfermedades malignas o severas, las indicaciones son otras y están fuera del alcance de este artículo.

¿Qué recomienda AAOMS?

Las recomendaciones de la Asociación Americana de Cirujanos Buco-Maxilofaciales (AAOMS) actualizadas en el 2014, son más que nada informativas y no estándares de atención. Pueden descargarlas desde aquí. Como datos de interés:

-El riesgo en pacientes que consumen por osteoporosis es muy bajo, del 0,1% aproximadamente y de baja severidad. El riesgo es mayor luego de 4 años de toma de medicación. El CTX no es útil para determinar riesgo. El riesgo es mayor si se realiza acto quirúrgico, del 0,5% principalmente en mandíbula y mujeres. El tabaquismo y la diabetes son factores de riesgo inconsistentes.

-Si el medico interviniente y el análisis de la enfermedad sistémica lo permite, las vacaciones de medicamento por dos meses son una medida recomendable (basado en evidencia fisiopatológica) para sujetos a recibir acto quirúrgico por patología infecciosa o inflamatoria activa.

-La prevención es la mejor manera de evitar la necrosis ósea en sujetos que van a comenzar a tomar BF. Técnica de higiene, motivación, informar riesgos, realizar actos quirúrgicos de piezas que puedan generar focos activos infecciosos (restos radiculares, caries, dientes móviles, zonas edéntulas, adaptación de prótesis)

-Informar del escaso riesgo de desarrollar osteonecrosis (menor al 1%) en sujetos que los consumen.

-La cirugía dental electiva no está contraindicada. Se debe firmar consentimiento informado. Si el paciente ha consumido BF más de 4 años o los ha asociado con corticoides o antiangiogénicos contactar al médico interviniente y si los factores sistémicos lo permite, realizar vacaciones de medicamento.

En pacientes con enfermedades malignas o severas, las indicaciones son otras y están fuera del alcance de este artículo.

¿Cuál es el análisis?

Analizando las dos recomendaciones (la de ADA y la de AAOMS) advertimos que son similares en algunos puntos y contrapuestos en otros. Ambos coinciden que el riesgo se determina con anamnesis e historia clínica y no mediante CTX.

AAOMS es más laxa en sus recomendaciones, no contraindicando acto quirúrgico dentoalveolar electivo en estos sujetos, realizando vacaciones de medicamento en ciertos casos.

ADA es más prudente y recomienda no realizar actos quirúrgicos dentoalveolares electivos, determinando el riesgo previamente por sextantes en casos no electivos (patología activa o emergencias) y no realizar vacaciones de medicamento. No hay recomendación de ADA para ortodoncia. Los actos quirúrgicos coadyudantes en ortodoncia podrían considerarse electivos, aunque es discutible. Un dato de interés de ADA que se aplica indirectamente a ortodoncia es la recomendación protésica sobre el ajuste de las prótesis removibles. Podemos aplicar esto en contención, prefiriendo aparatos fijos y los que son removibles adaptarlos correctamente.

Para complicar aún más el panorama el autor ha leído editoriales de expertos que recomiendan no realizar acto quirúrgico alguno y tratar de modo conservador inclusive las emergencias y patologías activas contraindicando cualquier tipo de acto quirúrgico que involucre huesos y mucosa oral.

Al parecer luego de evaluar estas recomendaciones clínicas, la mayoría de los problemas que se suponen que generan estos fármacos son una confusión de aplicar los mismos criterios de los pacientes de alto riesgo que los consumen para enfermedades maligna altas dosis junto con quimio y radioterapia a los pacientes de bajo riesgo que los consumen para osteoporosis-osteopenia a bajas dosis. Aunque hay que ser claros, el riesgo de osteonecrosis, aunque es menor, igual existe y las recomendaciones clínicas de un panel (ADA) son muy prudentes al respecto.

En caso de obtener el consentimiento del paciente y realizar acto quirúrgico electivo debemos preveer el tratamiento de una improbable osteonecrosis, si lo haremos nosotros mismos o lo derivaremos a un centro de salud, un colega, un especialista, etc. En caso de no realizarlo uno mismo y no poseer algún colega o sitio para derivar, no sería prudente realizar acto quirúrgico, pese al deseo del paciente.

Es el paciente el que debe decidir, siendo esto un pilar de la Ortodoncia Basada en Evidencia, tema que ya hemos tratado en este sitio (ver este artículo http://ortodonciabe.com/2015/05/27/como-influye-el-paciente-individual-en-la-decision-clinica ). Nuestra experiencia (años de estudio, formación, capacidad de diagnóstico, etc.) nos ayudará a determinar cómo aplicar estas recomendaciones clínicas en el paciente individual, asunto que también tratamos (ver estos artículos http://ortodonciabe.com/2015/04/29/que-es-la-experiencia-clinica-individual http://ortodonciabe.com/2015/06/24/porque-se-debe-utilizar-la-evidencia-junto-con-la-experiencia).

¿Cuál es la conclusión?

Debido a la escasa evidencia al respecto, cada lector deberá determinar cuál de las dos guías clínicas le parece más adecuada a la hora de indicar un acto quirúrgico coadyudante en ortodoncia (extracciones por falta de espacio, liberación de retenidos, etc.) en base a su experiencia, para su paciente individual teniendo en cuenta sus opiniones, valores, temores, deseos, etc. o inclusive si desea aplicar otras evidencias en su decisión clínica. Yo ya tengo mi opinión, ¿y vos?

BIBLIOGRAFÍA.

Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Goodday R, Aghaloo T, Mehrotra B, O’Ryan F; American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw–2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72:1938-56.

Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, Jacobsen PL, Kalmar JR, Koka S, Migliorati CA, Ristic H; American Dental Association Council on Scientific Affairs Expert Panel on Antiresorptive Agents. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2011;142:1243-51.

¿Son peligrosos los BIFOSFONATOS en ortodoncia?

18/11/2015 By Daniel Segovia 3 comentarios

Día a día la edad media de los sujetos que buscan tratamiento de ortodoncia aumenta. Actualmente es relativamente frecuente que mujeres en edad menopáusica acudan a la consulta ortodóncica. Algunas de estas mujeres consumen (o han consumido en el pasado) bifosfonatos (BF) como parte de un protocolo de prevención o tratamiento de osteoporosis u osteopenia. Se utilizan además para tratar a sujetos con distintos tipos de desórdenes del metabolismo óseo, cáncer, hipercalcemia, etc. Estas drogas poseen una vida media de 10 años, se acumulan en los huesos y modulan el turnover óseo principalmente disminuyendo la reabsorción osteoclástica. Uno de los efectos secundarios indeseados (harms) asociados es la necrosis ósea de los maxilares. Si bien no está del todo claro, se debe principalmente al efecto inhibidor de la angiogénesis que producen los BF. Un acto quirúrgico (que necesita de angiogénesis y remodelación para su reparación) se asocia con necrosis ósea. También puede responder a cualquier trauma óseo o inclusive ser espontáneo.

El efecto modulador del metabolismo óseo podría alterar la biología del movimiento dentario y el mayor riesgo de necrosis ósea maxilar podría condicionar movimientos y actos quirúrgicos. El modo y mecanismo de acción del fármaco en estudios de laboratorio y animales hoy en día es conocido. Es importante determinar la influencia de estos fármacos en el tratamiento de ortodoncia a nivel clínico, es decir en pacientes principalmente que los utilizan para prevención de osteoporosis. Además, nuestros lectores nos han comunicado su preocupación sobre los tratamientos de ortodoncia en estos casos, solicitándonos que revisemos la evidencia al respecto.

La Doctora Elena Krieger y cols del Department of Orthodontics, Medical Centre of the Johannes-Gutenberg-University Mainz, Mainz, Alemania, evaluaron este asunto.

¿Qué realizaron?

Realizaron una revisión de la literatura menos exigente que una Revisión Sistemática, dentro de lo que parece ser una Revisión Narrativa Sistemática. Pueden descargarla gratuitamente desde aquí.

¿Cuál fue el objetivo?

El objetivo fue evaluar el reporte de la literatura de la combinación de bifosfonatos y tratamiento de ortodoncia en humanos. Es decir ¿con qué evidencia clínica contamos hoy en día?

¿Qué encontraron?

Localizaron 28 artículos de los cuales sólo 7 cumplieron los criterios de inclusión. Dos reportes de un caso, una serie de casos de dos pacientes, una serie de casos de tres pacientes y un estudio retrospectivo de cohortes con un grupo de 20 mujeres de más de 50 años con tratamiento con bifosfonatos contra 93 sin bifosfonatos. Hallaron a nivel general tiempos de tratamiento mayores, movimiento lento, pobre control radicular movimientos de inclinación, falta de cierre de espacios, incompleta alineación incisiva y necrosis ósea de los maxilares en un sólo sujeto de 77 años de alto riesgo con mieloma múltiple, altas dosis de medicamento, radioterapia, quimioterapia y extracción dental. Los pacientes con mayor riesgo desarrollaron efectos más acentuados y los de bajo riesgo desarrollaron efectos más leves. Un dato de interés es que la velocidad de movimiento dentario fue normal en algunos casos reportados y hubo casos sin ningún tipo de problema asociado. Los datos clínicos sobre la reabsorción radicular no son claros, no se puede afirmar que se evite o acelere (como sí se demuestra a nivel de estudios en animales una disminución de reabsorción).

¿Cuál es la crítica?

Debido a lo reciente de la detección de los posibles efectos secundarios de los bifosfonatos en pacientes con ortodoncia una revisión sistemática completa no estaría indicada. Una revisión narrativa sistemática es una buena opción. La búsqueda es incompleta, sólo utilizan una base de datos por lo que puede haber estudios perdidos. Los términos de búsqueda son pocos lo que aumenta el problema de perder estudios. No reportan un diagrama de flujo. La evidencia es prácticamente nula, no hay estudios prospectivos, son sólo reporte de casos y un estudio de cohorte retrospectivo, sólo 29 pacientes en total con bifosfonatos y ortodoncia hasta el año 2013. ¡Sólo 29 pacientes!

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba) en mi consultorio con mis pacientes?

Los datos son escasos por lo que no se pueden extraer conclusiones basadas en evidencia. Los autores sugieren seguir estas recomendaciones:

-Evaluar los antecedentes del sujeto y determinar el riesgo de desarrollar osteonecrosis. El riesgo se determina con el tipo de droga tomada (por la potencia), la dosis (cantidad de fármaco), tiempo de uso (el riesgo aumenta en administración oral más de dos años a dosis recomendadas en prevención de osteoporosis), vía de administración (los intravenosos poseen mayor biodisponiblidad, aunque esto es relativo y lo importante es la dosis acumulada), fármacos tomados conjuntamente como corticoides o quimioterapia y tipo de patología (la prevención de osteoporosis se trata con menor dosis y las patologías severas con mayores dosis principalmente intravenosas).

-Considerar la mayor posibilidad de desarrollar necrosis ósea en pacientes de alto riesgo y actos quirúrgicos coadyudantes (extracciones, liberaciones de retenidos, corticosición, etc).

-Se debe preveer movimiento dentario más lento, pobre control radicular (movimientos de inclinación), falta de paralelismo radicular, falta de cierre de espacios y falta de alineación dental, siendo más leves en magnitud, de menor frecuencia o ausentes en sujetos de bajo riesgo.

No todas son malas para los bifosfonatos en ortodoncia. Evitarían la recidiva en casos finalizados. Se está investigando su uso como “refuerzo de anclaje químico local”, como “contenedor químico local” para disyunciones y distracciones y para evitar la reabsorción radicular en sujetos susceptibles. Pueden chequear estos datos en una revisión sistemática conducida en la Universidad de Saveetha en la India, a descargar desde aquí. Es muy interesante que una droga con potenciales efectos negativos en odontología y ortodoncia en general, podría tener efectos muy beneficiosos en terapias ortodóncicas puntuales. No debemos encerrarnos en suposiciones dogmáticas, debemos analizar evidencias, en este caso están en desarrollo y queda bastante por delante.

Al parecer un tratamiento de ortodoncia en sujetos de riesgo posee alto costo biológico por la posibilidad de osteonecrosis y económico de la ortodoncia en sí y bajo beneficio ya que los tratamientos tienen posibilidad de no completarse satisfactoriamente. El desafío se encuentra en los sujetos de bajo riesgo, ya que estos problemas pueden estar ausentes, ser desde leves a moderados severos (aunque de modo infrecuente). Es por ello que se necesitan estudios clínicos aleatorios con gran cantidad de pacientes.

Experiencia MÁS Evidencia MÁS Paciente para tomar una decisión clínica. ¡He aquí la evidencia!

BIBLIOGRAFÍA.

Krieger E, Jacobs C, Walter C, Wehrbein H. Current state of orthodontic patients under Bisphosphonate therapy. Head & Face Medicine. 2013;9:10. doi:10.1186/1746-160X-9-10.

Krishnan S, Pandian S, Kumar S A. Effect of Bisphosphonates on Orthodontic Tooth Movement—An Update. JCDR. 2015;94:ZE01-ZE05. doi:10.7860/JCDR/2015/11162.5769.

Zahrowski JJ. Optimizing orthodontic treatment in patients taking bisphosphonates for osteoporosis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135:361-74. doi: 10.1016/j.ajodo.2008.08.017.

Nota: En una segunda parte analizaremos breve y superficialmente algunas consideraciones de los bifosfonatos en la cirugía dental. El mayor limitante se encuentra en los actos quirúrgicos y en ortodoncia la cirugía dental como coadyudante es necesaria.

¿Cuál es el daño?

11/11/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

Las terapias alternativas se publicitan normalmente como “anécdotas” de personas en donde fueron eficaces. Como profesionales de la salud sabemos que debe demostrarse mediante evidencias la efectividad clínica de una intervención (tratamiento) más allá del efecto placebo. Muchas veces cuando los pacientes tienen graves problemas de salud apelan a todo tipo de tratamientos, incluso a aquellos llamados “alternativos”, bajo la consigna “ ¿porqué no probar si no hace daño?”. El problema es que estas terapias alternativas sí podrían causar daño. Una parte de la evidencia es estudiar los daños de los tratamientos (“harms”), como explicamos en este artículo. http://ortodonciabe.com/2015/03/30/como-utilizar-un-articulo-de-dano/ Los pacientes no conocen de este tipo de evidencias y algunos podrían creer que las “anécdotas” o testimonios de otras personas son prueba de eficacia y, más grave aún, omiten los posibles riesgos, daños o efectos secundarios (harms) que tienen.

Así aparece el sitio “What´s the harm?” (http://whatstheharm.net/index.html) en castellano, “¿Cuál es el daño?”. El mismo expone anécdotas de personas que sufrieron severos daños, heridas o incluso muerte por las terapias “alternativas”. Está dividido por temas y muestra un link a una noticia de un diario, entrada de blog, etc. que le da veracidad a la anécdota. Una sección que encuentro interesante es la de experiencias de famosos. Las personas las toman más en serio o llaman más su atención por su notoriedad pública. Es una gran desventaja que se halle sólo en inglés. Por supuesto que esto no es evidencia clínica de daño, pero es útil para que las personas que no comprenden de evidencia mediten al tomar una decisión para su salud. Sería un modo de “pagarle con su propia moneda” a estas terapias. “Anécdotas” contra “anécdotas”. No obstante el sitio posee una sección de estudios científicos, que si bien son más que nada reporte de un caso, es útil para ir instalando en la opinión pública las evidencias como parte del proceso multifactorial para la toma de decisiones de salud.

Si bien no se relaciona directamente con la ortodoncia, este artículo me pareció útil para recordarnos que existen efectos adversos en tratamientos que indicamos, asunto que muchas veces no tenemos en mente ya que nos concentramos en los beneficios. Incluso es una falencia que encontramos en muchas Revisiones Sistemáticas, ausencia de evaluación de los efectos adversos de las intervenciones (tratamientos).

Video tutorial. Búsqueda de estudios en español

26/10/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

La gran mayoría de los estudios se publican en idioma inglés. Para aquellos que no leen el idioma esto es una gran dificultad para mantenerse actualizado. Afortunadamente existe la base de datos LILACS. Es el más importante y abarcador índice de la literatura científica y técnica en salud de América Latina y de Caribe desde hace 30 años. En la misma hay gran cantidad de estudios en español, a diferencia de Pub-Med, por ejemplo. Ésto es importante no sólo para los que no saben inglés, sino también para los autores de Revisiones Sistemáticas. Las revisiones de calidad deben buscar todos los estudios sobre el tema en cuestión, el idioma no debe ser un límite. Esta base de datos ayuda a localizar más estudios. De lo contrario puede existir sesgo en la revisión.

Haciendo click aquí pueden ver un video tutorial en nuestro canal de You Tube de cómo ingresar y utilizar esta base de datos con estudios en castellano. Recuerden configurar la opción de calidad en 720pHD para disfrutarlo con mayor definición y poder leer bien las letras.

Con este post damos respuesta a una de las consultas que nos hacen con mayor frecuencia. Esperamos que les guste y sea de utilidad. “Let´s go!” 😛

¿Serán más efectivos los tubos molares que las bandas en ortodoncia?

20/10/2015 By Daniel Segovia 24 comentarios

Actualmente existe una tendencia a colocar tubos molares en vez de bandas en tratamientos de ortodoncia de rutina. Los clínicos que utilizan tubos molares afirman que serían más sencillos de colocar ya que no requieren de separación previa, sería menor el trauma al paciente y no se debe poseer stock por medidas. Los tubos serían más higiénicos por su menor tamaño y no se descementarían más que una banda debido a los progresos en los materiales adhesivos y la fabricación de los tubos. Los clínicos que utilizan bandas argumentan que la facilidad o dificultad de cementado sería cuestión de costumbre y que las bandas se descementarían menos que los tubos debido a la mayor superficie de contacto para cementado y retención por fricción, más allá de la posibilidad de que permiten la colocación de aparatos linguales/palatinos.

La facilidad técnica es una ventaja cuando dos tratamientos proveen los mismos beneficios y riesgos. Por ende previamente debemos determinar si el tubo presenta ventajas por sobre la banda en cuanto a higiene y descementados o si la ventaja de uno es la desventaja del otro. Los aparatos descementados aumentan el riesgo de caries y lesiones, hacen perder tiempo y recursos en recementarlo y en corregir posiciones alteradas o perdidas. En sujetos con higiene deficiente hay riesgo de producir descalcificaciones, por ende si un aparato es más higiénico podría ser una ventaja en estos sujetos. Si ambos aparatos poseen los mismos riesgos, el criterio de elección por facilidad de colocación es adecuado.

Me surgen estas dos importantes preguntas: ¿Son más higiénicos los tubos que las bandas? ¿Se descementan menos los tubos que las bandas?

Millet D, et al. del Oral Health and Development, Cork University Dental School and Hospital, University College, Cork, Irlanda; realizaron una revisión sistemática con meta-análisis en respuesta a la misma. Pueden descargarla aquí.

¿Cuál es el objetivo?

Parte del objetivo fue evaluar la eficacia relativa de los adhesivos utilizados para adherir tubos molares frente cementos utilizados para fijar las bandas durante el tratamiento con aparatos fijos, en términos de:

(1) la frecuencia de los tubos o bandas se descementan durante el tratamiento;

(2) si protegen los tubos o bandas los dientes contra la caries (descalcificación).

¿Qué realizaron?

Realizaron una revisión sistemática con meta-análisis. Este análisis es poco frecuente en revisiones de ortodoncia por la baja calidad de los estudios de base, lo que hace a este trabajo sumamente interesante.

¿Qué encontraron?

Localizaron dos estudios que cumplían con los criterios de inclusión. Los estudios hallados poseen bajo riesgo de sesgo. La evidencia sugiere que los tubos se descementan más que las bandas, sin influir el adhesivo utilizado, en un estudio 33,7% contra 18,8% y en el otro 18,4% contra 2,6%, respectivamente. Combinando los resultados en meta-análsis existe un 291% (por diente) o 230% (por paciente) más de posibilidades que falle primero un tubo que una banda. Los tubos generan un 85% más de descalcificaciones que las bandas, un 64% contra 33%. No localizaron otros efectos adversos. Un dato a destacar es que detectaron que hay ortodoncistas con más descementados que otros y que la experiencia y dominio del profesional por la técnica utilizada influiría en los resultados.

¿Cuál es la calidad del estudio?

La revisión sistemática se ha realizado según normas Cochrane y es de alta calidad ya que las mismas sólo incluyen estudios clínicos aleatorios. Como limitación existe un solo estudio que evalúa las descalcificaciones de baja muestra. En cuanto a descementado los dos estudios son de baja muestra, poseen heterogeneidad estadística por lo cual no deberían haberse combinado, más allá que los autores exploran esa heterogeneidad a nivel clínico y metodológico. De cualquier modo los dos estudios poseen la misma dirección de efecto y es por ello que en los resultados detallamos los datos de los estudios individuales junto al meta-análisis. Se debe tener esto en mente al aplicar los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba) en mi consultorio?

Al utilizar tubos en el tratamiento de ortodoncia frente a bandas debemos preveer mayores descalcificaciones y descementados. Esto no es lo que usualmente se publicita en los catálogos de ortodoncia (y en muchos congresos y revistas).

El dato de que los tubos provocan mayores descalcificaciones me sorprendió completamente. Si lo pensamos bien es lógico, la banda rodea a toda la pieza dentaria por lo que no queda expuesta al medio oral lo que evita la descalcificación; el tubo sí deja superficie dentaria expuesta todo a su alrededor que es susceptible a descalcificarse. Por ende la creencia de que son más higiénicos no está basada en evidencia clínica de máxima calidad. Es más, es todo lo contrario. Es por ello que es fundamental que todo lo que se da por cierto en ortodoncia sea probado clínicamente por más que parezca obvio o absurdo ya que pueden existir sorpresas como en este caso producto de una incorrecta explicación fisiopatológica, inferencias inadecuadas o conflicto de intereses.

Es decepcionante que en 100 años no se haya desarrollado un sistema superior para tratar piezas molares. A pesar de los pseudo-avances en materiales de adhesión y diseño de aparatos, las bandas en molares continúan siendo una excelente opción en ortodoncia con ventajas clínicas significativas por sobre los tubos adheridos publicitados como modernos.

Lo moderno es lo que llega a ser antiguo.

Anónimo.

¿Son útiles los estudios por imágenes RNM y CBCT en pacientes con disfunción de ATM?

28/08/2015 By Daniel Segovia 2 comentarios

Normalmente pensamos que las evidencias se aplican sobre la efectividad de alguna terapia. Las evidencia incluyen más que la terapia: el diagnóstico, pronóstico y costos.

Para sujetos con disfunción de articulación témporo mandibular (ATM) en el diagnóstico se incluye resonancia nuclear magnética (RNM) y la tomografía de haz de rayos cónicos, más conocidas por su acrónimo anglosajón CBCT que significa cone beam counter tomography. ¿Alguna vez nos hemos puesto a pensar si estas márgenes aportan alguna ventaja al diagnóstico y tratamiento de disfunciones de ATM? Si bien por lo general el ortodoncista no trata patologías de ATM debe poder detectarlas. Muchos ortodoncistas solicitan imágenes de ATM “por las dudas”, como respaldo ante eventuales problemas durante y posterior al tratamiento. Esto no es beneficioso para el paciente. La sobre indicación de imágenes no es un cuidado adecuado del paciente desde el punto de vista del costo-beneficio. Es importante conocer la efectividad de las imágenes en el diagnóstico y tratamiento.

¿Qué realizaron?

Ribeiro-Rotta RF,et al de Brasil realizaron una revisión sistemática sobre la eficacia en el pensamiento diagnóstico y terapéutica de las imágenes RNM y CBCT en la disfunción de ATM. Pueden descargar el resumen desde aquí.

¿Qué encontraron?

Localizaron 555 estudios. De los cuales 5 (excluídos) analizaban la precisión técnica del aparato, útil para calibración y conocer la resolución. 62 (excluídos) analizaban la precisión diagnóstica, que es la capacidad de detectar un problema y que sea repetible por distintos observadores. 1 analizaba la eficacia terapeútica, asunto más importante que estudia la ventaja de la imagen en el tratamiento y fue una revisión sistemática previa. Fue el único estudio incluido en la revisión sistemática, del cual no se puede extraer ningún dato relevante (los 554 restantes fueron excluídos). En cuanto a eficacia terapéutica cuyo significado es que la imagen sea útil en el tratamiento, dos estudios excluidos por evaluar otras imágenes, prueban que el tomograma y la scintigrafía cambian el diagnóstico/tratamiento en un 40-65% de los pacientes. Ningún estudio evaluó eficacia en el pensamiento diagnóstico.

¿Qué calidad posee el estudio?

La revisión está bien conducida, excepto por la estrategia de búsqueda que no utiliza EMBASE, base de datos complementaria a MEDLINE lo que puede generar estudios perdidos. No hay búsqueda de literatura gris, por lo cual puede existir sesgo de publicación. La falencia principal es la poca y mala cantidad de estudios base.

¿Cuál es la crítica?

Esta revisión no encuentra estudios sobre las ventajas de RNM y CBCT para el diagnóstico y tratamiento de disfunciones de ATM (sólo uno, otra revisión sistemática previa). Es decir no es que las imágenes modernas no sean útiles, no hay estudios al respecto. Esto es sumamente alarmante. Si la scintigrafía y el tomograma cambian el diagnóstico/tratamiento, es muy probable que la RNM y CBCT también lo hagan (evidencia indirecta). Esto es un razonamiento lógico sin ningún tipo de dato directo como base.

Los especialistas de ATM enfatizan el diagnóstico clínico. Las imágenes deben ser indicadas sólo si la información adicional que provean pueda influir en el método de tratamiento. La mayoría de los dolores de ATM (que es el principal motivo de consulta de los pacientes) son de etiología muscular, por lo que la necesidad de imágenes sofisticadas en el diagnóstico de rutina es baja. Por ende debemos indicar estas imágenes con mucha cautela sobre todo si el paciente tiene problemas económicos. Si el objetivo del ortodoncista es sólo el diagnóstico sería más adecuado la indicación de imágenes por parte del especialista. Algunos ortodoncistas tratan patologías de ATM y en este caso la situación cambia, debiendo tomar en cuenta las recomendaciones pertinentes.

Los datos de esta revisión nos generan gran incertidumbre. Conocemos en detalle las características de los aparatos de imágenes, pero no sabemos, con base en evidencia, en qué casos es beneficioso para nuestro paciente. La investigación tiene que avanzar en este sentido.

Is effective oral myofunctional therapy in orthodonctics? (English version)

27/08/2015 By Daniel Segovia 2 comentarios

Orthodontists mainly directly correct form. Due to globalization the American school influences the world´s daily therapeutic approach. It focuses on the anatomical correction relegating to the sidelines the functional rehabilitation in orthodontics. One reflection of this is the American´s minimum existing research on oral myofunctional therapy (OMT) and orthodontics. European classical school is characterized by give great importance to the functional component in a malocclusion, as the dento-maxillary orthopedists well know.

The long term stability of orthodontic correction is a treatment goal. The recurrence has been linked to the lack of functional normalization. That is why it is important to determine whether OMT is effective to correct oral functions and whether they influence the long-term stability. From the point of view of the patient (cost-benefit) it is also important to determine this, because the payment of an orthodontic treatment is expensive. If there is to be added a OMT treatment, the economic effort required is significant and the basis to indicate this must be firm, evidence-based quality.

Homam MA, et al conducted a systematic review on the topic. You can download for free clicking in here.

What is the objetive?

The aim of the review is to determine the scientific evidence to support the effectiveness of OMT as an adjunct to orthodontic treatment in subjects with facial disharmony.

What did they made?

They conducted a systematic review on the topic.

What did they find?

They located 355 studies of which only 4 were clinical controlled and met the inclusion criteria. The risk of bias is high. One analyzes the labial posture and concluded that OMT improved their posture. Another analyzed the influence of OMT in the treatment of class II compared to orthodontics and found to produce improvements. The third concluded that orthodontic open bite correction do not relpase only if OMT was realizated with orthodontic treatment. Finally he found the benefits of OMT in strengthening the masseter muscle post orthognathic surgery.

What is the quality of the study?

The review is well conducted by PRISMA statement and Cochrane. The search strategy is not entirely correct. EMBASE not seek, which is complementary to MEDLINE, so studies can be lost. No gray literature search performed, so there may be publication bias. Baseline studies are the problem, they are of low quality.

What is the critique?

This review is a wake-up call to OMT and orthodontics. There are no randomized clinical trials and only 4 controlled clinical studies, this is terribly alarming. Studies show are low, non-randomized and at high risk of bias. It should be investigated further in the interplay of OMT and orthodontics. Scientometric studies have noted that the highest concentration of scientific literature generated product of clinical research in OMT and registered in MEDLINE in recent years lies in the areas of “language and language disorders” and “hearing and disorders hearing”. The change in behavior towards evidence based clinical decisions remains a challenge and must continue to strive to move forward according to the current high standards of scientific quality. This should cover the different areas of action of orthodontics including other disciplines, such as OMT in this case.

The data from this review show that there is an advantage to speech therapy as an adjunct to orthodontic treatment in some malocclusions. This can not be quantified due to the scarce and weak evidence. A therapeutic effect observed in two studies that caught my attention is that malocclusion improves with OMT treatment alone, without prior orthodontic treatment (in open bite and skeletel class II). OMT is a powerful therapy and alone can change the altered form (malocclusion). These data are potentially useful for transdisciplinary therapeutic protocol design.

This conclusion is not what we expected and leaves us with “little flavor”, but unfortunately is based on currently available data. There’s a future ahead.

¿Es efectiva la terapia fonoaudiológica en ortodoncia?

25/08/2015 By Daniel Segovia 18 comentarios

Los ortodoncistas corregimos principalmente de modo directo la forma. Debido a la globalización la escuela norteamericana influye en la actitud terapéutica diaria. La misma se concentra en la corrección anatómica relegando a un segundo plano la rehabilitación funcional en ortodoncia. Un reflejo de ello es la mínima investigación norteamericana existente sobre interrelación fonoaudiología y ortodoncia. La escuela europea clásica se caracteriza por otorgarle gran importancia al componente funcional en una maloclusión, como bien saben los ortopedistas dentomaxilares.

La estabilidad a largo plazo de la corrección ortodóncica es un objetivo de tratamiento y se ha relacionado la falta de normalización funcional con la recidiva. Es por ello que es importante determinar si la fonaudiología es efectiva para corregir las funciones orales y si éstas influyen en la estabilidad a largo plazo. Desde el punto de vista del paciente (costo-beneficio) también es importante determinar esto, debido a que de por sí abonar un tratamiento de ortodoncia es costoso. Si a eso hay que sumarle un tratamiento fonoaudiológico a la par, el esfuerzo económico a realizar es significativo y las bases para indicarlo deben ser firmes, basadas en evidencia de calidad.

Homam MA, et al realizaron una revisión sistemática sobre el tema. Pueden descargarla gratuitamente desde aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo de la revisión es determinar la evidencia científica que confirme la efectividad de la terapia fonoaudiológica como complemento al tratamiento de ortodocnia en sujetos con desarmonías faciales.

¿Qué realizaron?

Realizaron una revisión sistemática sobre el tema.

¿Qué encontraron?

Localizaron 355 estudios de los cuales sólo 4 eran clínicos controlados y satisfacían los criterios de inclusión. El riesgo de sesgo es alto. Uno analiza la postura labial y concluyó que la terapia fonoaudiológica mejoraba su postura. Otro analizó la influencia de fonoaudiología en el tratamiento de las clases II en comparación con la ortodoncia y halló que produce mejorías. El tercero concluyó que es necesaria la fonoaudiología para que no recidive la corrección de la mordida abierta. El último halló ventajas del tratamiento fonoaudiológico en el fortalecimiento del masetero post-cirugía ortognática.

¿Cuál es la calidad del estudio?

La revisión está bien conducida según normas PRISMA y Cochrane. La estrategia de búsqueda no es del todo correcta. No buscan en EMBASE, que es complementaria a MEDLINE, por lo cual puede haber estudios perdidos. No realizan búsqueda de literatura gris, por lo cual puede haber sesgo de publicación. Los estudios de base son el problema, son de baja calidad.

¿Cuál es la crítica?

Esta revisión es un llamado de atención a la fonoaudiología y ortodoncia. No existen estudios clínicos aleatorios y hay sólo 4 estudios clínicos controlados, esto es terriblemente alarmante. Los estudios son de baja muestra, no randomizados y con alto riesgo de sesgo. Se debe investigar más en la interrelación de fonoaudiología y ortodoncia. Los estudios cienciométricos han notado que la que la mayor concentración de la literatura científica generada producto de la investigación clínica realizada en fonoaudiología y registrada en MEDLINE en los últimos años se ubica en las áreas de “lenguaje y desordenes del lenguaje” y “audición y desordenes de la audición.” El cambio de la conducta clínica hacia decisiones basadas en evidencia continúa siendo un desafío y se deben continuar realizando esfuerzos para avanzar según los elevados estándares de calidad científica actual. Esto debe abarcar las diferentes áreas de acción de la ortodoncia incluyendo otras disciplinas, como la fonoaudiología en este caso.

Los datos de esta revisión demuestran que hay cierta ventaja de la fonoaudiología como complemento del tratamiento de ortodoncia en algunas maloclusiones. Esto no se puede cuantificar debido a la escasa y débil evidencia. Un efecto terapéutico observado en dos estudios que me llamó poderosamente la atención es que la maloclusión mejora sólo con el tratamiento de fonoaudiología, sin tratamiento de ortodoncia conjunto o previo. La fonoaudiología es una terapia tan poderosa que por sí misma puede cambiar la forma alterada. Estos datos son potencialmente útiles para el diseño del protocolo terapéutico transdisciplinario de rutina de nuestra consulta clínica ortodóncica.

Esta conclusión no es lo que esperábamos y nos deja con sabor a poco, pero lamentablemente es en base a los datos existentes en la actualidad. Hay todo un futuro por delante.

¿Cuál es el cemento más efectivo para bandas de ortodoncia?

20/08/2015 By Daniel Segovia 15 comentarios

El aparato de ortodoncia debe permanecer fijo a las piezas dentarias. Los descementados realentizan el tratamiento de ortodoncia debido a que el aparato deja de funcionar en la pieza en cuestión, se pierde tiemplo clínico recementando, en ocasiones el movimiento recidiva o se altera y debemos retratar, retrocediendo en el tratamiento. Se pueden formar caries o lesionar tejidos blandos. Además siempre es una molestia para el profesional que el paciente llame fuera de horario avisando de un descementado. Por ende el cemento utilizado es fundamental para el éxito del tratamiento.

Las bandas continúan siendo la opción más popular en piezas molares pese a la incorporación de tubos adhesivos ya que se descementan menos (datos de estudio clínico aleatorio) y permiten el uso de aparatos linguales/palatinos. Hoy en día se utiliza de rutina el ionómero vítreo para su cementado, desplazando al fosfato de zinc por su capacidad de provocar descalcificaciones. Han surgido nuevos materiales como los compómeros (en jeringas simples y de color azul) que son fotopolimerizables, lo que disminuye la posibilidad de contaminación reduciendo los fracasos, pero la liberación de flúor es menor. El ionómero vítreo reforzado con resinas (en jeringas dobles y generalmente de color azul) posee la ventaja de polimerización dual y libera grandes cantidades de flúor, pero su costo es sensiblemente superior al resto.

Debido a las múltiples opciones la evidencia se torna fundamental a la hora de elegir un cemento para bandas. Los datos de laboratorio son de un nivel de evidencia bajo. Lo importante son los estudios en pacientes, más allá de los MPa de resistencia al corte, la cantidad de iones flúor liberados, etc. En los estudios clínicos se evalúan resultados significativos para el ortodoncista como el número de bandas descementadas con cada material y las descalcificaciones detectadas clínicamente en las piezas dentarias. ¿Cuál es el mejor cemento en ortodoncia?

Millet D, et al de la Escuela de Odontología de la Universidad de Cork en Irlanda realizaron una revisión sistemática al respecto. Pueden descargarla aquí, es gratuita (existe una versión de pago en la base de datos Cochrane con todos los gráficos y tablas).

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo es evaluar efectividad de los cementos para bandas molares en ortodoncia.

¿Qué realizaron?

Realizaron una revisión sistemática.

¿Qué encontraron?

Localizaron 24 estudios de los cuales eligieron 8, 5 estudios clínicos aleatorios y 3 estudios clínicos controlados. Todos son de diseño a boca separada o partida, es decir en un hemimaxilar se cementa con un material y del contralateral con otro, sirviendo el mismo individuo como grupo control e intervención. Cinco estudios poseen alto riesgo de sesgo, uno bajo riesgo y dos con riesgo medio. En cuanto a los resultados los estudios toman distintos criterios para evaluar el descementado de una banda (heterogeneidad metodológica), por lo que los resultados no son comparables en meta-análisis. No obstante se ha observado que el fosfato de zinc posee mayor cantidad de bandas descementadas y descalcificaciones. En cuanto al ionómero vítreo, compómero y ionómero vítreo reforzado con resinas, parecen comportarse de similar modo.

¿Cuál es la calidad del estudio?

La revisión sistemática se ha realizado según normas PRISMA y Cochrane. La estrategia de búsqueda es adecuada, junto con el resto del protocolo. Sólo no detallan la búsqueda de literatura gris, por lo cual puede existir sesgo de publicación. La falencia son los estudios de base con tendencia a alto riesgo de sesgo. Debe tenerse cautela en interpretar los resultados.

¿Cuál es la crítica?

Las compañías de insumos de ortodoncia nos bombardean con publicidad sobre la superioridad de un material por sobre otro basado en datos de laboratorio (en el mejor de los casos). Lamentablemente los datos de laboratorio no predicen la efectividad clínica de un material de modo adecuado.

Personalmente pienso que el avance de los materiales de adhesión y cementado en ortodoncia se ha estancado. Desde la introducción de la adhesión y, tal vez, el ionómero vítreo, no ha surgido algún producto que cambie la práctica clínica de rutina en nuestra especialidad.

Teniendo en cuenta los resultados de esta revisión sistemática debemos descartar el uso de fosfato de zinc por su capacidad de generar descalcificaciones. El iónomero vítreo, compómero y ionómero reforzado con resinas se comportan de igual modo en cuanto a número de bandas descementadas y descalcificaciones en molares, siendo los dos últimos más costosos. La selección de ionómero vítreo convencional es la opción de menor costo y mayor beneficio. No es prudente gastar más dinero por los mismos resultados y podemos invertir ese dinero en recursos más beneficiosos para le paciente.

Si algún profesional prefiere los materiales de fotocurado por “facilidad” de manipulación al cementar o por su agregado de color azul que “facilita” el descementado; es una selección subjetiva basada en preferencias personales, pero no en evidencia. Larga vida al ionómero vítreo convencional.

Las 10 ventajas de basar nuestra práctica de consultorio en evidencias.

07/07/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

SERIE 7

Normalmente se piensa a las evidencias como una estrategia de investigación que no tiene ningún tipo de utilidad en el consultorio. No es así y existen numerosas ventajas de utilizar esta poderosa herramienta en el día a día de la práctica de consultorio en pacientes. (1) (2) He aquí diez ventajas de la evidencia para el paciente y al ortodoncista:

-Para el paciente.

Mayor confianza hacia su ortodoncista ya que utiliza terapias demostradas clínicamente como efectivas.

Estímulo a invertir en cuidado dental de calidad probada.

Cuidado de sus recursos ya que sólo invierte en tratamientos odontológicos de eficacia demostrada.

-Para el ortodoncista:

Oportunidad de realizar tratamientos que provean los máximos beneficios con el mínimo riesgo o daño.

Mayor paz mental al saber que cuidamos de la salud del paciente del modo adecuado, debido a que se realizan procedimientos probados.

Mayor habilidad e independencia para tomar decisiones clínicas.

Mayor confianza en planificar tratamientos, en una profesión dominada por teorías y opiniones.

Mayor satisfacción personal al trabajar con un alto estándar que prioriza al paciente en el proceso de cuidado dental.

Mayor cuidado de los recursos económicos personales al realizar decisiones meditadas en la elección de material, instrumental, equipamiento y técnicas.

Fomenta y organiza el autoaprendizaje.

Estas ventajas deben estimularnos a aplicar las evidencias en nuestras decisiones clínicas cuanto antes.

BIBLIOGRAFIA.

Kishore, M, Panat, SR, Aggarwal, A, Agarwal, N, Upadhyay, N, Alok, A. Evidence based dental care: integrating clinical expertise with systematic research. J Clin Diagn Res. 2014;8:259-62.
Gianelly, A. Evidence-based treatment strategies: An ambition to the future. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;117:543-4