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¿Qué pensaba CANUT de la Ortodoncia y Evidencias?

17/12/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

Con este artículo inuaguramos una sección en donde publicaremos editoriales, opiniones, frases, etc. de ortodoncistas conocidos (y no tanto) sobre la Ortodoncia y Evidencias (pruebas científicas).

Juan Canut fue un excelente ortodoncista Español, hermano de José Canut autor de un libro de Ortodoncia, uno de mis favoritos en castellano. Realizó todo tipo de actividades científicas y organizativas, fue directivo, fundador, conferencista, autor de publicaciones, etc.

Allá por el año 2005 Juan Canut escribía esta editorial en la Revista de la Sociedad Española de Ortodoncia. Pueden descargarla haciendo click aquí. En la misma explicaba qué es la ortodoncia basada en la evidencia. Destaco dos frases, aunque el artículo completo es genial:

“…los ortodoncistas clínicos tienden a pensar que la evidencia científica de la ortodoncia (ECO) es algo bueno y positivo, pero sólo en teoría, porque continúan aferrados a su propia experiencia y los buenos resultados de sus tratamientos. Pero ¿lo consiguen en todos sus casos tratados? ¿Y por qué no en la inmensa mayoría?”

“…la mejor credencial que puede ofrecer un ortodoncista es la evidencia clínica de su trabajo… La ECO no excluye la existencia de otro tipo de evidencia, aunque sea menos general.”

Con estas frases aclara la extraña reacción de los ortodoncistas ante las evidencias y destaca que la experiencia es importante junto con los casos clínicos o serie de casos, pero en su justo sitio.

Se ve que la fuerza es fuerte en la familia Canut.

¿Cuál es el daño?

11/11/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

Las terapias alternativas se publicitan normalmente como “anécdotas” de personas en donde fueron eficaces. Como profesionales de la salud sabemos que debe demostrarse mediante evidencias la efectividad clínica de una intervención (tratamiento) más allá del efecto placebo. Muchas veces cuando los pacientes tienen graves problemas de salud apelan a todo tipo de tratamientos, incluso a aquellos llamados “alternativos”, bajo la consigna “ ¿porqué no probar si no hace daño?”. El problema es que estas terapias alternativas sí podrían causar daño. Una parte de la evidencia es estudiar los daños de los tratamientos (“harms”), como explicamos en este artículo. http://ortodonciabe.com/2015/03/30/como-utilizar-un-articulo-de-dano/ Los pacientes no conocen de este tipo de evidencias y algunos podrían creer que las “anécdotas” o testimonios de otras personas son prueba de eficacia y, más grave aún, omiten los posibles riesgos, daños o efectos secundarios (harms) que tienen.

Así aparece el sitio “What´s the harm?” (http://whatstheharm.net/index.html) en castellano, “¿Cuál es el daño?”. El mismo expone anécdotas de personas que sufrieron severos daños, heridas o incluso muerte por las terapias “alternativas”. Está dividido por temas y muestra un link a una noticia de un diario, entrada de blog, etc. que le da veracidad a la anécdota. Una sección que encuentro interesante es la de experiencias de famosos. Las personas las toman más en serio o llaman más su atención por su notoriedad pública. Es una gran desventaja que se halle sólo en inglés. Por supuesto que esto no es evidencia clínica de daño, pero es útil para que las personas que no comprenden de evidencia mediten al tomar una decisión para su salud. Sería un modo de “pagarle con su propia moneda” a estas terapias. “Anécdotas” contra “anécdotas”. No obstante el sitio posee una sección de estudios científicos, que si bien son más que nada reporte de un caso, es útil para ir instalando en la opinión pública las evidencias como parte del proceso multifactorial para la toma de decisiones de salud.

Si bien no se relaciona directamente con la ortodoncia, este artículo me pareció útil para recordarnos que existen efectos adversos en tratamientos que indicamos, asunto que muchas veces no tenemos en mente ya que nos concentramos en los beneficios. Incluso es una falencia que encontramos en muchas Revisiones Sistemáticas, ausencia de evaluación de los efectos adversos de las intervenciones (tratamientos).

Las 10 ventajas de basar nuestra práctica de consultorio en evidencias.

07/07/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

SERIE 7

Normalmente se piensa a las evidencias como una estrategia de investigación que no tiene ningún tipo de utilidad en el consultorio. No es así y existen numerosas ventajas de utilizar esta poderosa herramienta en el día a día de la práctica de consultorio en pacientes. (1) (2) He aquí diez ventajas de la evidencia para el paciente y al ortodoncista:

-Para el paciente.

Mayor confianza hacia su ortodoncista ya que utiliza terapias demostradas clínicamente como efectivas.

Estímulo a invertir en cuidado dental de calidad probada.

Cuidado de sus recursos ya que sólo invierte en tratamientos odontológicos de eficacia demostrada.

-Para el ortodoncista:

Oportunidad de realizar tratamientos que provean los máximos beneficios con el mínimo riesgo o daño.

Mayor paz mental al saber que cuidamos de la salud del paciente del modo adecuado, debido a que se realizan procedimientos probados.

Mayor habilidad e independencia para tomar decisiones clínicas.

Mayor confianza en planificar tratamientos, en una profesión dominada por teorías y opiniones.

Mayor satisfacción personal al trabajar con un alto estándar que prioriza al paciente en el proceso de cuidado dental.

Mayor cuidado de los recursos económicos personales al realizar decisiones meditadas en la elección de material, instrumental, equipamiento y técnicas.

Fomenta y organiza el autoaprendizaje.

Estas ventajas deben estimularnos a aplicar las evidencias en nuestras decisiones clínicas cuanto antes.

BIBLIOGRAFIA.

Kishore, M, Panat, SR, Aggarwal, A, Agarwal, N, Upadhyay, N, Alok, A. Evidence based dental care: integrating clinical expertise with systematic research. J Clin Diagn Res. 2014;8:259-62.
Gianelly, A. Evidence-based treatment strategies: An ambition to the future. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;117:543-4

5 razones por las que no te gusta la ortodoncia basada en evidencia

08/05/2015 By Mario 1 comentario

Como todo aquello que es nuevo para nosotros, existen ciertos puntos los cuales a muchos ortodoncistas no les gusta de lo basado en evidencia, principalmente si nunca han sabido algo al respecto de ella. Para empezar es una situación muy agridulce, ya que los ortodoncistas nos las damos de super-profesionales-de-la-salud, la ciencia es primero bla bla bla, sin embargo cuando llega la ciencia existen varios que hacen berrinches tipo adolescente-premenopáusico. Analicemos cuales son sus razones:

La OBE no me gusta por que no me la enseñaron en el postgrado: “Mira es tan nuevo que no lo vi cuando estudie”. Lo basado en evidencia lleva ya varios años, recordemos que el primer artículo sobre ortodoncia basada en evidencia data de 1997 (Aquí lo pueden ver). Así que probablemente no es que no la aprendieras en el posgrado, simplemente no te ha interesado que es o de que se trata.

La OBE no me gusta por que va en contra de mis “líderes-gurús-patrocinados-por-empresas”: No, no va encontra de ellos, lo que hace es ofrecerte una nueva mirada a la ciencia, un poco alejada de la doble-agenda que manejan muchas empresas, y si también, sus gurús. En pocas palabras a la OBE no le interesa que marca uses, sino que evidencias tomas en cuenta para poder tener una decisión respecto al tratamiento de un paciente.

La OBE es pura estadística: Si bien la estadística es importante, la OBE no viene a volverte un “estadístico”, viene a presentarnos una valoración más crítica de las lecturas que hacemos, para poder sacar más provecho. Y nos ayuda a dar una jerarquía a las evidencias para poder saber cuales son las más seguras para aplicar a nuestros pacientes.

La OBE menos precia mis experiencias clínicas que tengo en mi propia práctica privada: No, tampoco, de hecho la OBE no menos precia la información, sin embargo por muchos años los ortodoncistas hemos sobrevalorado información que probablemente venía demasiado sesgada, inclusive información con conflicto de interés. En pocas palabras información sin control. La experiencia clínica más que evidencia es experiencia anecdótica, y no es por menos preciarla, es para reconocer que aunque nos puede ayudar y podemos aprender de ella, probablemente no viene con control y viene acompañada de sesgo.

La OBE es una receta de cocina: Pillín de seguro tienes hambre, la OBE no es ninguna recetario, te recuerdo que no se deja llevar de manera tiránica solo por alguna revisión sistemática, en cada caso que se aplica la OBE debemos de tomar en cuenta también las preferencias del paciente y nuestras experiencias, lo cual hace a cada caso único.

Aquí en Ortodoncia Basada en Evidencia tratamos de llevar de manera agradable y simple la información que el ortodoncista necesita para la toma de decisiones clínicas. Usa la evidencia.

¿Qué es la experiencia clínica individual?

29/04/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

SERIE 3

“Es la competencia y el juicio que los clínicos individuales adquieren a través de la práctica clínica, sumado a su educación y habilidades.” (1)

El aumento de experiencia se refleja en muchos aspectos, nos sólo en la terapia. Especialmente en un más eficiente diagnóstico, un clínico experto puede detectar mejor los signos y síntomas de la maloclusión que un novato, por ejemplo. También se aprecia en una correcta identificación y uso de los valores, derechos y preferencias de los pacientes en la toma de decisiones clínicas sobre su cuidado. Por ejemplo en pacientes atemorizados por la cirugía ortognática, un clínico experto incluirá adecuadamente, de ser posible, esto en su decisión clínica incluyendo alternativas de tratamiento. El clínico experto detecta a futuros pacientes no colaboradores y, por ejemplo, en vez de indicar corrección de Clase II dental con elásticos intermaxilares indica algún aparato de no colaboración. (1)

Normalmente se cree que la Ortodoncia Basada en la Evidencia (OBE) desprecia a la experiencia clínica. Esto no es así, OBE la coloca en su lugar dentro del proceso multifactorial de tomar una decisión. Más adelante se explayará en el tema.

PRÓXIMA ENTREGA: ¿Qué es una decisión clínica?

Bibliografía.

Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. Sackett, DL, Rosenberg, WM, Muir Gray, JA, Hayner, RB, Richardson, WS. 1996, BMJ, Vol. 312, pp. 71-72.

7 pasos para la práctica de ortodoncia basada en evidencia.

20/04/2015 By Mario 3 comentarios

Como todo aquello que es nuevo para nosotros, muchas veces es de gran ayuda si se nos explica la manera de aplicar o seguir una metodología. En nuestro caso, nuestro mayor interés aquí en Ortodoncia Basada en Evidencia es que cada día un mayor de número de ortodoncistas decidan aplicar la OBE en sus prácticas privadas.

¿Cómo hacer esto?. Fácil les daremos 7 pequeños pasos:

Paso Cero: Cultivar un espíritu de inquisitivo.

El inicio de todo, y en este caso, el inicio al conocimiento no es otro más que reconocer que se necesita investigar, se necesita aprender, se necesita ser inquisitivo. Reconocer que el conocimiento no es estático, al contrario, es muy dinámico, y en esta en constante evolución, aquello que aprendimos de memoria de los libros “de los grandes ortodoncistas”, probablemente ya no esta tan actualizado, y incluso podría estar en desuso. Por lo mismo cultivar el espíritu inquisitivo es de gran importancia para el ortodoncista que desea seguir el camino de la evidencia.

Paso 1: Haga preguntas clínicas en formato PICO (PICOT).

Para poder llegar a una evidencia debemos empezar con una pregunta. Las investigaciones en este formato tiene en cuenta la población de pacientes de interés (P – paciente), la intervención o área de interés (I – intervención), intervención de comparación o grupo (C – comparación ), el resultado (O – Outcome ), y el tiempo (T – tiempo). Este formato proporciona un marco para la búsqueda en las bases de datos electrónicas, uno diseñado para recuperar sólo los artículos relevantes a la pregunta clínica. Es muy común encontrar en la literatura sobre la aplicación de evidencia el formato PICO y el PICOT, no se confundan ni preocupen, la primero versión fue PICO, aunque desde hace varios años algunos autores le agregan la T y queda en PICOT.

Paso 2: Busque la mejor evidencia.

Ya tenemos la pregunta, ahora nos toca ponernos a buscar información. La búsqueda de evidencia para informar la práctica clínica es tremendamente ágil cuando se hacen preguntas en formato PICO ó PICOT. Esto nos ayuda a identificar las palabras clave o frases que agilizan la ubicación de los artículos en las bases de datos masivas de investigación (MEDLINE ó PUBMED). También ayuda a establecer límites en la última búsqueda, como “seres humanos”, “inglés” y/o “español”, para eliminar los estudios en animales o incluso seleccionar en que idiomas lo buscamos.

Paso 3: Evaluar críticamente la evidencia.

Una vez que los artículos son seleccionados, debemos de evaluados rápidamente para determinar cuáles son los más relevantes, válidos, confiables y aplicables a la pregunta clínica. ¿Cómo evaluar esos artículos?, debemos de hacernos las siguientes preguntas: ¿Los resultados del estudio son válidos? ¿Cuáles son los resultados y son importantes? ¿Los resultados pueden ayudar a mis pacientes?.

Paso 4: Integrar la evidencia con la experiencia clínica y las preferencias y los valores del paciente.

Una investigación por sí sola no es suficiente para justificar un cambio en la práctica clínica. La experiencia clínica así como las preferencias y los valores de los pacientes son componentes importantes de la Ortodoncia Basada en Evidencia. Probablemente es aquí donde muchos ortodoncistas se confunden. Si encuentras una revisión sistemática para aplicar a tu pregunta clinica, recuerda que todavía tienes que agregar tu experiencia clínica (y aquí no es nada más los casos exitosos) y las preferencias del paciente. Una parte importante de la misma Ortodoncia Basada en Evidencia es que no puede llegar a ser tiranizada por las evidencia, de la misma manera que no puede ser tiranizada por “nuestras conclusiones subjetivas de nuestras experiencias anecdóticas”. Es un balance entre 3 factores.

Paso 5: Evaluar los resultados de las decisiones.

Después de implementar los anteriores pasos de la Ortodoncia Basada en Evidencia, es importante monitorear y evaluar los resultados de modo que los efectos positivos pueden ser apoyadas y los negativos remediarse. El hecho de que una intervención fue efectiva en un ensayo controlado rigurosamente, no significa que funcionará exactamente de la misma manera en el ámbito clínico. Cuando los resultados difieren de los reportados en la literatura de investigación, el monitoreo puede ayudar a determinar por qué. Este paso también cuesta a muchos, ser auto-críticos no es una práctica de muchos ortodoncistas.

Paso 6: Difundir los resultados de la Ortodoncia Basada en Evidencia.

El asunto no termina nada más en nuestra práctica privada, aquellos años de oscurantismo en los que el conocimiento se encontraba dominado por sectas terminaron siglos atrás, somos parte de una comunidad, en nuestro caso una comunidad de científicos clínicos, y nos podríamos beneficiar mucho aprendiendo no solo de nuestras experiencias, sino de la de otros también.

Este pequeño resumen no es ningún tótem o dogma, es solo un poco de información que les puede servir de guía en su camino de la Ortodoncia Basada en Evidencia. En futuras notas analizaremos cada uno de ellos por separado.

Aquí les dejamos el artículo original en el que nos basamos . Podemos aprender mucho de la enfermería en lo que a evidencias se refiere, como ciencia nos lleva muchos años en aceptación de lo basado en evidencia.

Bibliografía:

Evidence-Based Practice: Step by Step: The Seven Steps of Evidence-Based Practice, AJN, American Journal of Nursing: January 2010 – Volume 110 – Issue 1 – pp 51-53. Melnyk, Bernadette Mazurek PhD, RN, CPNP/PMHNP, FNAP, FAAN; Fineout-Overholt, Ellen PhD, RN, FNAP, FAAN; Stillwell, Susan B. DNP, RN, CNE; Williamson, Kathleen M. PhD, RN. doi:10.1097/01.NAJ.0000366056.06605.d2

Principles of evidence based medicine, Arch Dis Child 2005;90:837–840, A K Akobeng doi:10.1136/adc.2005.071761

¿Qué significa Ortodoncia Basada en Evidencia?

27/02/2015 By Daniel Segovia 9 comentarios

Deriva del inglés “Evidence Based Orthodontics”. Se debe hacer una aclaración lingüística. La traducción literal de “evidence” a “evidencia” nos confunde y aleja de la verdadera esencia de su significado en castellano. Una mejor traducción sería: “Ortodoncia Basada en PRUEBAS” y las pruebas a las que se refiere son científicas. (1) (2)

En pocas palabras se trata de descubrir cuál es el mejor tratamiento posible para un paciente mediante la mejor información disponible. Es extraño como una premisa tan simple causa tanto revuelo en la especialidad. (3)

Existen varias definiciones sobre basar la práctica en evidencia, la Asociación Dental Americana (ADA) ha realizado una aplicada a nuestro campo:

Es un enfoque del cuidado de la salud oral que requiere la integración juiciosa de evaluaciones sistemáticas de evidencia científica clínicamente relevante, en relación con la patología médica oral del paciente y sus antecedentes personales, junto con la experiencia clínica del odontólogo y las necesidades y preferencias de tratamiento del paciente.

Pueden consultarla en su sitio de internet dedicado exclusivamente a evidencias odontológicas clickeando aquí para la definición (4) y aquí para su sitio de internet.

Se irá explicando en notas sucesivas punto por punto esta definición que, como cualquier definición, a priori no aporta una idea práctica sobre evidencias científicas y ortodoncia.

Referencias.

González de Dios, J, Ortega Paéz, E, Molina Arias, M. Análisis DAFO de la medicina basada en pruebas y nuevas tribus urbanas. Evid Pediatr.2014;10:1-11.
Kishore, M, Panat, SR, Aggarwal, A, Agarwal, N, Upadhyay, N, Alok, A. Evidence based dental care: integrating clinical expertise with systematic research. J Clin Diagn Res.2014;8:259-62.
Johnston Jr., LE. Playing doctor: Evidence based orthodontics. In: Huang, GJ, Richmond, S, Vig, KW Huang. Evidence Based Orthodontics. Ames, Iowa: Blackwell Publishing LTD; 2011:293-299.
American Dental Association Center for Evidence-Based Dentistry. About EBD. http://ebd.ada.org/en/about. Accesed Feb. 28, 2015