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Ortodoncia Basada en Evidencia

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“Lis dichisis ividincis ni fincinin” y el enorme peligro de que los lideres de opinión en ortodoncia no entienda de evidencias

17/09/2018 By Mario Deja un comentario

La ortodoncia desde su fundación se ha caracterizado por muchas cosas, una que  se ha mantenido estable desde la era mesozoica es: tenemos líderes de opinión tercos. Así de fácil, ojo, antes de cualquier berrinche, he dicho tercos, no malos, no tontos, no idiotas, no incompetentes, he dicho tercos. Probablemente en las diferentes eras de la ortodoncia, era fácil ser así, no olvidemos que muchos de ellos son (literalmente) líderes de culto más que opinión. Algunos han tenido ligeros despertares donde se han dado cuenta de que la ciencia avanza con o sin sus opiniones, sin embargo, lamentablemente han dejado escuela, varios ortodoncistas jóvenes que apenas están haciéndose de un nombre en el circuito de conferencistas, desean imitar a sus maestros en todo, inclusive en la terquedad.

Nuevas generaciones de ortodoncistas ven a las evidencias a un enemigo, no a un aliado. Sin embargo cuando tratas de entender por que lo ven como enemigo te das cuenta de que solo tienen dos opciones: o no entienden en lo más mínimo que es ortodoncia basada en evidencia (lo cual es valido, tan fácil como que leyendo y practicando uno aprende y ya) , o si la entienden a la perfección pero no les conviene aceptarla por que va en contra “DEL NEGOCIO” (y tan fácil como que eso es no ético).

“Lis dichisis ividincis ni fincinin” (del “las dichosas evidencias no funcionan”)  y el “isis invistigicinis ni mi gistin” (del “esas evidencias no me gustan”) son sus “argumentos de protesta”, es parte de esa ignorancia, la cual en si no es mala, lo malo es mantenerse en ella.  Y lo peor es que muchos líderes de opinión siguen aferrados a esa ignorancia, tratando de hacer hasta lo imposible por que las personas que los escuchan sigan sin entender evidencias, dándoles argumentos llenos de retórica contradictoria, cual canción de Arjona.

¿Qué podemos hacer al respecto?

Por nuestra parte, tanto Daniel como yo, seguimos invitando a todos a leer, así de sencillo, la lectura crítica no es fácil, principalmente si tu cartera y compromisos con empresas te nublan el juicio. Pero… ¿qué es lo peor que puede pasar? que te des cuenta que estabas equivocado, pues tan fácil como que corriges y sigues en el camino. A menos que, como la mayoría de los líderes tercos, no convenga a tus intereses.

A comparación del mundillo de las filosofías en ortodoncia, donde se pueden escuchar ridiculeces como “yo hago la filosofía pura”, eso no aplica en las evidencias. Siguiendo el (ridículo) contexto de lo “puro”, la ortodoncia basada en evidencia pide 3 simples cosas: las mejores evidencias actuales disponibles, tu experiencia clínica y las preferencias del paciente. ¿Cuál es el problema?, ¿qué te puede?, ¿las mejores evidencias actuales disponibles?, ¿tu experiencia clínica?, ¿las preferencias del paciente?. Dile a tu paciente que tienes un conflicto (probablemente económico) con algunas de esas tres por favor, veamos la cara que pone. Es muy valido criticar una revisión sistemática y encontrarle errores, adelante hazlo. Pero ignorarlas solo por que no aprueban lo que el “líder de culto” dice, no creo que sea la solución más madura y profesional.

La terquedad no nos ha llevado a nada, dejémosla atrás, y avancemos, juntos,  como ciencia a servicio de la salud oral. Y si te queda una duda, no tienes la mínima idea lo difícil que es dejar atrás tanto conocimiento sin comprobación, lo difícil que es no encajar en cultos y dogmas,  poder seguir el desarrollo  avance de la ortodoncia, para mi no fue fácil, pero soy ortodoncista no por que sea fácil.

 

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Webinar sobre evidencias del 2016 en Ortodoncia por el Dr. Mario Valdez Torres, el día 23 de diciembre.

12/12/2016 By Mario Deja un comentario

Estimados lectores de OBE, antes de que se acabe el año les tenemos preparado un pequeño evento en línea, llamado ¿Qué nos ha dejado el 2016 en evidencias de Ortodoncia?, dejando ya la recta final para el Curso de Introducción a la Ortodoncia Basada en Evidencia, en Tampico y en León para enero del 2017.

En este link les dejamos la información oficial del evento, esperamos contar con la participación de uds,

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Aparten en su agenda el 28 de enero en León para el Primer Curso de Introducción a la Ortodoncia Basada en Evidencia

30/11/2016 By Mario 1 comentario

obeleonCamaradas de la ciudad de León (Guanajuato)  y la zona del Bajío, estamos más que emocionados y orgullosos en anunciar que el día 28 de enero (2017) estaremos con uds, presentando el primer curso de introducción a la Ortodoncia Basada en Evidencia. Este evento organizado por Orthohacker y Ortodoncia Basada en Evidencia, consta de un día completo de información para familiarizar al ortodoncista en el mundillo de las evidencias.

Varios de nuestros lectores nos han solicitado más información y entrenamiento para poder aplicar las evidencias para sus prácticas privadas, ayudando de esa manera a tomar mejores decisiones clínicas con sus pacientes para los tratamientos de ortodoncia. El evento tendrá un cupo limitado y esta dirigido a ortodoncistas y estudiantes de ortodoncia

obetmln

Aquellos interesados en inscribirse pronto puede aprovechar la mejor opción:

  • Antes del 30 de noviembre (2016) : la inversión es de $2,000. (dos mil pesos mexicanos)
  • Del primero al 31 de diciembre (2016) : la inversión es de $2,500. (dos mil quinientos pesos mexicanos)
  • Del primero de enero al día del evento (2017) : la inversión será de $2,750. (dos mil setecientos cincuenta pesos mexicanos)

Para informes sobre la cuenta a depositar puede marcar al celular : 2281646738 o mandar un email a mario@orthohacker.com

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Plática sobre Ortodoncia Basada en Evidencia en el Cumbre de Innovación Dental de 3M

07/04/2016 By Mario 2 comentarios

cseobeLos días 11 y 12 de abril (2016) se llevará a cabo la Cumbre de Innovación Dental de 3M, en la ciudad de México. Entre los conferencistas que podrán ver estarán Dr. Hugo Trevisi, Dr. Ricardo Moresca, Dr. Jorge Laraudo, Dr. Franco Fonseca, Dr. Edgar Torres.   Pero ¿qué tiene que ver todo esto con Ortodoncia Basada en Evidencia?.

La respuesta es sencilla, tuve el honor de ser invitado como conferencista para dar una pequeña charla, me dieron tema libre, así que me puse bien la chaqueta de las evidencias. Y el tema que he preparado para compartir con los asistentes se llama “Habilidades para no morir en la era de la Ortodoncia Basada en Evidencia”.

Teniendo en consideración la cantidad de casos clínicos que se verán por parte de los otros conferencistas, no me puede (o mueve) pasar otros más, lo que más me preocupa, es poder platicar con mis pares sobre los malos entendidos que existen respecto a las evidencias, los mitos y como poder sobrevivir en esta nueva era, la cual nos guste o no, es la que estamos viviendo. Y darles unas cuantas herramientas, sencillas, para poder abrirse paso por si mismos ante las evidencias … y sin morir en el intento.

Aquí les dejo la nota en Orthohacker en la cual vienen todos los informes sobre el evento. ¿No tienes nada que hacer el 12 de abril por la tarde  y andas por el DF?, acompáñame en esta pequeña charla, mínimo te vas a llevar una manera diferente y aterrizada de como ver y aplicar las evidencias.

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¿Cuál es el daño?

11/11/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

whatstheharm

Las terapias alternativas se publicitan normalmente como “anécdotas” de personas en donde fueron eficaces. Como profesionales de la salud sabemos que debe demostrarse mediante evidencias la efectividad clínica de una intervención (tratamiento) más allá del efecto placebo. Muchas veces cuando los pacientes tienen graves problemas de salud apelan a todo tipo de tratamientos, incluso a aquellos llamados “alternativos”, bajo la consigna “ ¿porqué no probar si no hace daño?”. El problema es que estas terapias alternativas sí podrían causar daño. Una parte de la evidencia es estudiar los daños de los tratamientos (“harms”), como explicamos en este artículo. http://ortodonciabe.com/2015/03/30/como-utilizar-un-articulo-de-dano/ Los pacientes no conocen de este tipo de evidencias y algunos podrían creer que las “anécdotas” o testimonios de otras personas son prueba de eficacia y, más grave aún, omiten los posibles riesgos, daños o efectos secundarios (harms) que tienen.

Así aparece el sitio “What´s the harm?” (http://whatstheharm.net/index.html) en castellano, “¿Cuál es el daño?”. El mismo expone anécdotas de personas que sufrieron severos daños, heridas o incluso muerte por las terapias “alternativas”. Está dividido por temas y muestra un link a una noticia de un diario, entrada de blog, etc. que le da veracidad a la anécdota. Una sección que encuentro interesante es la de experiencias de famosos. Las personas las toman más en serio o llaman más su atención por su notoriedad pública. Es una gran desventaja que se halle sólo en inglés. Por supuesto que esto no es evidencia clínica de daño, pero es útil para que las personas que no comprenden de evidencia mediten al tomar una decisión para su salud. Sería un modo de “pagarle con su propia moneda” a estas terapias. “Anécdotas” contra “anécdotas”. No obstante el sitio posee una sección de estudios científicos, que si bien son más que nada reporte de un caso, es útil para ir instalando en la opinión pública las evidencias como parte del proceso multifactorial para la toma de decisiones de salud.

Si bien no se relaciona directamente con la ortodoncia, este artículo me pareció  útil para recordarnos que existen efectos adversos en tratamientos que indicamos, asunto que muchas veces no tenemos en mente ya que nos concentramos en los beneficios. Incluso es una falencia que encontramos en muchas Revisiones Sistemáticas, ausencia de evaluación de los efectos adversos de las intervenciones (tratamientos).

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¿Cuál es el cemento más efectivo para bandas de ortodoncia?

20/08/2015 By Daniel Segovia 15 comentarios

 

 

cuál es el mejor cemento para las

El aparato de ortodoncia debe permanecer fijo a las piezas dentarias. Los descementados realentizan el tratamiento de ortodoncia debido a que el aparato deja de funcionar en la pieza en cuestión, se pierde tiemplo clínico recementando, en ocasiones el movimiento recidiva o se altera y debemos retratar, retrocediendo en el tratamiento. Se pueden formar caries o lesionar tejidos blandos. Además siempre es una molestia para el profesional que el paciente llame fuera de horario avisando de un descementado. Por ende el cemento utilizado es fundamental para el éxito del tratamiento.

Las bandas continúan siendo la opción más popular en piezas molares pese a la incorporación de tubos adhesivos ya que se descementan menos (datos de estudio clínico aleatorio) y permiten el uso de aparatos linguales/palatinos. Hoy en día se utiliza de rutina el ionómero vítreo para su cementado, desplazando al fosfato de zinc por su capacidad de provocar descalcificaciones. Han surgido nuevos materiales como los compómeros (en jeringas simples y de color azul) que son fotopolimerizables, lo que disminuye la posibilidad de contaminación reduciendo los fracasos, pero la liberación de flúor es menor. El ionómero vítreo reforzado con resinas (en jeringas dobles y generalmente de color azul) posee la ventaja de polimerización dual y libera grandes cantidades de flúor, pero su costo es sensiblemente superior al resto.

Debido a las múltiples opciones la evidencia se torna fundamental a la hora de elegir un cemento para bandas. Los datos de laboratorio son de un nivel de evidencia bajo. Lo importante son los estudios en pacientes, más allá de los MPa de resistencia al corte, la cantidad de iones flúor liberados, etc.  En los estudios clínicos se evalúan resultados significativos para el ortodoncista como el número de bandas descementadas con cada material y las descalcificaciones detectadas clínicamente en las piezas dentarias. ¿Cuál es el mejor cemento en ortodoncia?

Millet D, et al de la Escuela de Odontología de la Universidad de Cork en Irlanda realizaron una revisión sistemática al respecto. Pueden descargarla aquí, es gratuita (existe una versión de pago en la base de datos Cochrane con todos los gráficos y tablas).

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo es evaluar efectividad de los cementos para bandas molares en ortodoncia.

¿Qué realizaron?

Realizaron una revisión sistemática.

¿Qué encontraron?

Localizaron 24 estudios de los cuales eligieron 8, 5 estudios clínicos aleatorios y 3 estudios clínicos controlados. Todos son de diseño a boca separada o partida, es decir en un hemimaxilar se cementa con un material y del contralateral con otro, sirviendo el mismo individuo como grupo control e intervención. Cinco estudios poseen alto riesgo de sesgo, uno bajo riesgo y dos con riesgo medio. En cuanto a los resultados los estudios toman distintos criterios para evaluar el descementado de una banda (heterogeneidad metodológica), por lo que los resultados no son comparables en meta-análisis. No obstante se ha observado que el fosfato de zinc posee mayor cantidad de bandas descementadas y descalcificaciones. En cuanto al ionómero vítreo, compómero y ionómero vítreo reforzado con resinas, parecen comportarse de similar modo.

¿Cuál es la calidad del estudio?

La revisión sistemática se ha realizado según normas PRISMA y Cochrane. La estrategia de búsqueda es adecuada, junto con el resto del protocolo. Sólo no detallan la búsqueda de literatura gris, por lo cual puede existir sesgo de publicación. La falencia son los estudios de base con tendencia a alto riesgo de sesgo. Debe tenerse cautela en interpretar los resultados.

¿Cuál es la crítica?

Las compañías de insumos de ortodoncia nos bombardean con publicidad sobre la superioridad de un material por sobre otro basado en datos de laboratorio (en el mejor de los casos). Lamentablemente los datos de laboratorio no predicen la efectividad clínica de un material de modo adecuado.

Personalmente pienso que el avance de los materiales de adhesión y cementado en ortodoncia se ha estancado. Desde la introducción de la adhesión y, tal vez, el ionómero vítreo, no ha surgido algún producto que cambie la práctica clínica de rutina en nuestra especialidad.

Teniendo en cuenta los resultados de esta revisión sistemática debemos descartar el uso de fosfato de zinc por su capacidad de generar descalcificaciones. El iónomero vítreo, compómero y ionómero reforzado con resinas se comportan de igual modo en cuanto a número de bandas descementadas y descalcificaciones en molares, siendo los dos últimos más costosos. La selección de ionómero vítreo convencional es la opción de menor costo y mayor beneficio. No es prudente gastar más dinero por los mismos resultados y podemos invertir ese dinero en recursos más beneficiosos para le paciente.

Si algún profesional prefiere los materiales de fotocurado por “facilidad” de manipulación al cementar o por su agregado de color azul que “facilita” el descementado; es una selección subjetiva basada en preferencias personales, pero no en evidencia. Larga vida al ionómero vítreo convencional.

 

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Las 10 ventajas de basar nuestra práctica de consultorio en evidencias.

07/07/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

10

SERIE 7

Normalmente se piensa a las evidencias como una estrategia de investigación que no tiene ningún tipo de utilidad en el consultorio. No es así y existen numerosas ventajas de utilizar esta poderosa herramienta en el día a día de la práctica de consultorio en pacientes. (1) (2) He aquí diez ventajas de la evidencia para el paciente y al ortodoncista:

 

-Para el paciente.

Mayor confianza hacia su ortodoncista ya que utiliza terapias demostradas clínicamente como efectivas.

Estímulo a invertir en cuidado dental de calidad probada.

Cuidado de sus recursos ya que sólo invierte en tratamientos odontológicos de eficacia demostrada.

-Para el ortodoncista:

Oportunidad de realizar tratamientos que provean los máximos beneficios con el mínimo riesgo o daño.

Mayor paz mental al saber que cuidamos de la salud del paciente del modo adecuado, debido a que se realizan procedimientos probados.

Mayor habilidad e independencia para tomar decisiones clínicas.

Mayor confianza en planificar tratamientos, en una profesión dominada por teorías y opiniones.

Mayor satisfacción personal al trabajar con un alto estándar que prioriza al paciente en el proceso de cuidado dental.

Mayor cuidado de los recursos económicos personales al realizar decisiones meditadas en la elección de material, instrumental, equipamiento y técnicas.

Fomenta y organiza el autoaprendizaje.

 

Estas ventajas deben estimularnos a aplicar las evidencias en nuestras decisiones clínicas cuanto antes.

 

BIBLIOGRAFIA.

  1. Kishore, M, Panat, SR, Aggarwal, A, Agarwal, N, Upadhyay, N, Alok, A. Evidence based dental care: integrating clinical expertise with systematic research. J Clin Diagn Res. 2014;8:259-62.
  2. Gianelly, A. Evidence-based treatment strategies: An ambition to the future. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;117:543-4

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¿Cómo influye el paciente individual en la decisión clínica?

27/05/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

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SERIE 5

El paciente suma además a esta ecuación de toma de decisión clínica,  sus únicas y personales preocupaciones, expectativas y valores. Estos deben ser tenidos en cuenta por el ortodoncista. (1) El clínico debe discutir ventajas y desventajas de los tratamientos con el paciente y a veces con su familia. Esto para algunos pacientes puede ser una gran responsabilidad y éste puede desear que tomemos una decisión por él, en donde debemos desarrollar una comprensión de sus valores y preocupaciones para que la decisión sea consistente con los mismos. (2)

Tal vez el ejemplo  más representativo en ortodoncia es tener en cuenta los temores u opiniones del paciente sobre un tratamiento con cirugía ortognática. Se deben indicar la tratamientos alternativos como camouflage de ser posible en pacientes que rechacen esta terapia.

PROXIMA ENTREGA: ¿Cómo integrar la experiencia con la evidencia?

BIBLIOGRAFÍA.

  1. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. Sackett, DL, Rosenberg, WM, Muir Gray, JA, Hayner, RB, Richardson, WS. 1996, BMJ, Vol. 312, pp. 71-72.
  2. Straus, S, McAlister, F, Cook, D, Greenhalgh, T, Guyatt, G. Expanded philosphy of evidence-based medicine: criticism of evidence based medicine. [book auth.] Rennie D, Meade MO, Cook DJ Guyatt G. Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. 2. New York City : McGraw-Hill, 2008, pp. 211-222.

 

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¿Qué es la experiencia clínica individual?

29/04/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

Presentación1

 

SERIE 3

“Es la competencia y el juicio que los clínicos individuales adquieren a través de la práctica clínica, sumado a su educación y habilidades.” (1)

El aumento de experiencia se refleja en muchos aspectos, nos sólo en la terapia. Especialmente en un más eficiente diagnóstico, un clínico experto puede detectar mejor los signos y síntomas de la maloclusión que un novato, por ejemplo. También se aprecia en una correcta identificación y uso de los valores, derechos y preferencias de los pacientes en la toma de decisiones clínicas sobre su cuidado. Por ejemplo en pacientes atemorizados por la cirugía ortognática, un clínico experto incluirá adecuadamente, de ser posible, esto en su decisión clínica incluyendo alternativas de tratamiento. El clínico experto detecta a futuros pacientes no colaboradores y, por ejemplo, en vez de indicar corrección de Clase II dental con elásticos intermaxilares indica algún aparato de no colaboración. (1)

Normalmente se cree que la Ortodoncia Basada en la Evidencia (OBE) desprecia a la experiencia clínica. Esto no es así, OBE la coloca en su lugar dentro del proceso multifactorial de tomar una decisión. Más adelante se explayará en el tema.

PRÓXIMA ENTREGA: ¿Qué es una decisión clínica?

Bibliografía.

  1. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. Sackett, DL, Rosenberg, WM, Muir Gray, JA, Hayner, RB, Richardson, WS. 1996, BMJ, Vol. 312, pp. 71-72.

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¿Qué significa Ortodoncia Basada en Evidencia?

27/02/2015 By Daniel Segovia 9 comentarios

Gráfico Evidencia.

Deriva del inglés “Evidence Based Orthodontics”. Se debe hacer una aclaración lingüística. La traducción literal de “evidence” a “evidencia” nos confunde y aleja de la verdadera esencia de su significado en castellano. Una mejor traducción sería: “Ortodoncia Basada en PRUEBAS” y las pruebas a las que se refiere son científicas. (1) (2)

En pocas palabras se trata de descubrir cuál es el mejor tratamiento posible para un paciente mediante la mejor información disponible. Es extraño como una premisa tan simple causa tanto revuelo en la especialidad. (3)

Existen varias definiciones sobre basar la práctica en evidencia, la Asociación Dental Americana (ADA) ha realizado una aplicada a nuestro campo:

Es un enfoque del cuidado de la salud oral que requiere la integración juiciosa de evaluaciones sistemáticas de evidencia científica clínicamente relevante, en relación con la patología médica oral del paciente y sus antecedentes personales, junto con la experiencia clínica del odontólogo y las necesidades y preferencias de tratamiento del paciente.

Pueden consultarla en su  sitio de internet dedicado exclusivamente a evidencias odontológicas clickeando aquí para la definición (4) y aquí para su sitio de internet.

Se irá explicando en notas sucesivas punto por punto esta definición que, como cualquier definición, a priori no aporta una idea práctica sobre evidencias científicas y ortodoncia.

Referencias.

  1. González de Dios, J, Ortega Paéz, E, Molina Arias, M. Análisis DAFO de la medicina basada en pruebas y nuevas tribus urbanas. Evid Pediatr.2014;10:1-11.
  2. Kishore, M, Panat, SR, Aggarwal, A, Agarwal, N, Upadhyay, N, Alok, A. Evidence based dental care: integrating clinical expertise with systematic research. J Clin Diagn Res.2014;8:259-62.
  3. Johnston Jr., LE. Playing doctor: Evidence based orthodontics. In: Huang, GJ, Richmond, S, Vig, KW Huang. Evidence Based Orthodontics. Ames, Iowa: Blackwell Publishing LTD; 2011:293-299.
  4. American Dental Association Center for Evidence-Based Dentistry. About EBD. http://ebd.ada.org/en/about. Accesed Feb. 28, 2015

 

 

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