Daniel Segovia

¿Porqué se debe utilizar la evidencia junto con la experiencia?

24/06/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

SERIE 6.

Los buenos ortodoncistas utilizan tanto la experiencia clínica individual y la mejor evidencia externa disponible, y ninguno por sí solo es suficiente. ⁽¹⁾

Sin la experiencia, la evidencia, incluso de alta calidad, puede ser inaplicable o inapropiada para un paciente individual. La evidencia no toma las decisiones por los ortodoncistas. ⁽¹⁾ ⁽²⁾

Sin evidencia, la experiencia puede desactualizarse rápidamente siendo desfavorable para el paciente ⁽¹⁾ o puede generar falsas impresiones sobre los beneficios o riesgos de los tratamientos. La evidencia informa, pero nunca suplanta a la experiencia clínica. Esta permite determinar si esa evidencia se aplica a su paciente y dado el caso cómo y en qué medida debe ser integrada en la decisión clínica. ⁽²⁾

Bibliografía

Sackett, DL, Rosenberg, WM, Muir Gray, JA, Hayner, RB, Richardson, WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.
Glasziou, P, Del Mar, C, Salisbury, J. What is evidence based medicine? In: Glasziou, P, Del Mar, C, Salisbury, J. Evidence Based Medicine Workbook. London: BMJ Printing Book; 2003. 3-12.

¿Brindan alguna ventaja clínica los disyuntores anclados con microimplantes?

10/06/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

La aparición de los microimplantes solucionó varios problemas ortodóncicos al proveer un punto de apoyo intraoral y fijo. Se ha sugerido su utilización en expansión palatina rápida (EPR) para anclar el disyuntor a la bóveda palatina evitando el contacto con las piezas dentarias. Esto traería la ventaja de expandir transversalmente el maxilar sin efectos secundarios sobre los dientes ya que no se contacta con ellos. La duda que surge es: ¿Brindan alguna ventaja clínica los disyuntores anclados con microimplantes?

Lagravere y col. de la Universidad de Alberta en Canadá, condujeron un estudio clínico aleatorio al respecto. Pueden consultarlo haciendo click aquí, es un artículo pago.

¿Qué realizaron?

Tomaron una muestra de 62 pacientes que dividieron en tres grupos. Un grupo con aparato de expansión palatina rápida con microimplantes (EPRM), otro con un disyuntor de Hyrax convencional (EPR) y uno control. Tomaron tomografía de haz de rayos cónicos (THRC) antes, después y a los 12 meses de la expansión.

¿Qué encontraron?

Sorprendentemente las medidas esqueletales y dentales no tenían diferencias estadísticas entre los dos tratamientos. Es decir que los dos dispositivos funcionaron igual expandiendo dientes y maxilar. Solamente había una diferencia en la magnitud de expansión a nivel del primer premolar superior; se expande más a nivel dental en EPR que en EPRM (la diferencia es de 1,81mm).

¿Cuál es la calidad del estudio?

El estudio posee una serie de omisiones importantes en su protocolo. No dice si la alocación es oculta y si hubo pérdidas. No reportan intervalos de confianza por lo que la precisión no puede ser evaluada. El riesgo de sesgo del estudio no puede determinarse, aunque podría ser medio si tomamos el peor escenario. La edad promedio de los sujetos es de 14 años, la cual si bien no se correlaciona con la maduración esqueletal posiblemente no brinda los mejores resultados ortopédicos. No otorga datos de maduración esqueletal.

¿Cuál es la crítica?

El ensayo es un buen ejemplo de los errores de los razonamientos clínicos. El razonamiento clínico equivocado es el siguiente: “Si anclamos un disyuntor a microimplantes no habrá movimiento dental ya que no se une a los dientes. El movimiento será puramente óseo.” El estudio concluye que no hay diferencias entre ambos aparatos en movimineto dental y esqueletal. Esto se debería a un efecto no tenido en cuenta, el biomecánico. El vector de fuerza generado por el disyuntor pasa a través del hueso de la bóveda hacia las piezas dentarias. Los sólidos transmiten la fuerza y los líquidos la presión. Los procesos alveolares transmiten la fuerza y presión generadas por el tornillo disyuntor a los dientes que se movilizan en respuesta. Esto se confirma al observarse un mayor movimiento dental en la zona del primer premolar en el EPR común debido a que el EPRM sólo poseía anclaje por microimplantes en la zona molar y no en premolares, por lo que había sólo un vector de fuerza en el molar. Esto a su vez genera que la apertura sutural sea más triangular en EPRM, con base posterior.

Las intervenciones ortodóncicas deben ser analizadas con estudios clínicos, incluso aquellas que parezcan más obvias y creamos que su prueba es redundante. Se pueden dar malos entendidos en la explicación del funcionamiento de un dispositivo y mecanismos ocultos determinantes pueden pasan desapercibidos. Hacen falta más estudios similares al respecto para llegar a conclusiones definitivas basadas en evidencia, sobre todo en sujetos de menor maduración esqueletal.

Por el momento este dispositivo es interesante como alternativa al aparato convencional en sujetos con premolares superiores con escasa tabla ósea vestibular.

¿Es efectiva la expansión y constricción maxilar Alt-RAMEC en protracción maxilar?

02/06/2015 By Daniel Segovia 12 comentarios

Recientemente ha surgido un protocolo de expansión palatina rápida y protracción maxilar. Se denomina “Alt-RAMEC” acrónimo ingles de Alternated Rapid Maxillary Expansions and Constrictions que significa expansiones palatinas rápidas y constricciones alternadas. El mismo consiste en alternar expansiones de 7mm, a razón de 1mm por día con constricciones de 7mm a razón de 1mm por día repetido 4 veces cada uno y una expansión final; demorando 9 semanas. Se entiende por constricción a activar el disyuntor al revés, es decir “achicando” el maxilar hacia su línea media. El objetivo es desarticular las suturas circunmaxilares para disminuir su resistencia a las fuerzas de protracción aumentando la magnitud del desplazamiento sagital maxilar. Según Liou el creador del protocolo esto es similar a la extracción dental simple, en la que el diente es movilizado repetidamente de bucal a lingual hasta que éste se desarticula del alvéolo. Fue diseñado originalmente para individuos fisurados con un disyuntor especial y resortes protractores intraorales. Actualmente se ha aplicado a sujetos normales no sindrómicos ni fisurados, con un disyuntor convencional y máscara facial. Ahora bien, ¿es efectivo Alt-RAMEC para aumentar la magnitud de protracción maxilar en sujetos sanos?

Foersch, M y cols. de la Universidad Johannes-Gutenberg de Augustusplatz en Alemania realizaron un Meta-Análisis sobre la efectividad de la protracicón maxilar con y sin expansión palatina rápida (EPR) y Alt-RAMEC. Pueden descargarla haciendo click aquí, no es gratuita. El estudio original de Liou del año 2005 pueden descargarlo gratuitamente desde aquí. Desde aquí pueden descargar una entrevista al Dr. Liou donde explica en detalle su protocolo, es gratuita.

¿Qué hicieron?

Realizaron una revisión sistemática. De los 1982 artículos localizados 22 fueron seleccionados para análisis cualitativo y 8 sirvieron para análisis cuantitativo o meta análisis. De estos sólo 2 evaluaban el protocolo Alt-RAMEC. Realizaron Meta-Análisis de los cambios de SNA, SNB, ANB, SNGoGn, plano palatino, inclinación incisiva y avance del punto A para (A) protracción maxilar contra control, (B) EPR más protracción maxilar contra control y (C) Alt-RAMEC más protracción maxilar contra control. De Alt-RAMEC más protracción contra control no pudieron conducir Meta-Análisis del avance del punto A ya que sólo un estudio lo investigó.

¿Qué encontraron?

Hallaron que la EPR previa no aumenta la magnitud de la protracción maxilar. La protracción maxilar medida por avance del punto A post tratamiento es de 2,8-3,4mm. promedio. La protracción maxilar luego de Alt-RAMEC es de 4,13mm. de avance del punto A, significativamente mayor que con protracción sola o con EPR previa.

¿Qué calidad posee el estudio?

La revisión está bien conducida, sigue los parámetros de PRISMA. Evalúan por puntos la calidad de los estudios, método que ha sido comprobado como inefectivo. La herramienta para determinar sesgo del Grupo Cochrane o la medición de calidad del grupo GRADE son los métodos actualmente más aceptados para determinar calidad de evidencia en función de riesgo de sesgo. Localiza 6 estudios clínicos aleatorios de calidad, por lo que la base de la revisión es adecuada y sus resultados son útiles para tomar decisiones clínicas.

¿Cuál es la crítica?

Revisiones sistemáticas anteriores habían alertado de la inefectividad en la magnitud de protracción maxilar de una EPR previa. Brinda un ahorro de tiempo de tratamiento bajo protracción de un 50% en algunos sujetos. Es decir que sólo se debe realizar EPR previa si hay déficit transversal o en sujetos próximos a terminar el crecimiento maxilar con mucho cuidado, contemplando riesgos. Si bien este estudio demuestra una mayor protracción maxilar con un protocolo Alt-RAMEC previo, los daños que puede producir no han sido evaluados. Los posibles riesgos son severos y son: osteoratrosis, seudo-articulación sutural, pérdida ósea alveolar, reabsorción radicular e inestabilidad en el largo plazo. Una EPR normal reabsorbe entre un 10-20% las raíces de molares y premolares y genera una pérdida de espesor de la tabla ósea vestibular de 0,5mm y de altura de unos 3mm aproximadamente. Si repetimos este protocolo 9 veces es de suponer que la magnitud de estos problemas aumentaría. Hoy en día no conocemos en cuánto afecta Alt-RAMEC a las piezas dentales, periodonto, suturas circunmaxilares y articulación témporo mandibular. Este protocolo se debería llevar a cabo en sujetos con clase III severa con mucha cautela y los pacientes deben estar al tanto de los posibles y graves efectos adversos dando su consentimiento informado para la intervención. Es una gran falencia que sólo se hayan estudiado las ventajas de este protocolo y no sus riesgos que a priori son severos.

¿Cómo influye el paciente individual en la decisión clínica?

27/05/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

SERIE 5

El paciente suma además a esta ecuación de toma de decisión clínica, sus únicas y personales preocupaciones, expectativas y valores. Estos deben ser tenidos en cuenta por el ortodoncista. (1) El clínico debe discutir ventajas y desventajas de los tratamientos con el paciente y a veces con su familia. Esto para algunos pacientes puede ser una gran responsabilidad y éste puede desear que tomemos una decisión por él, en donde debemos desarrollar una comprensión de sus valores y preocupaciones para que la decisión sea consistente con los mismos. (2)

Tal vez el ejemplo más representativo en ortodoncia es tener en cuenta los temores u opiniones del paciente sobre un tratamiento con cirugía ortognática. Se deben indicar la tratamientos alternativos como camouflage de ser posible en pacientes que rechacen esta terapia.

PROXIMA ENTREGA: ¿Cómo integrar la experiencia con la evidencia?

BIBLIOGRAFÍA.

Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. Sackett, DL, Rosenberg, WM, Muir Gray, JA, Hayner, RB, Richardson, WS. 1996, BMJ, Vol. 312, pp. 71-72.
Straus, S, McAlister, F, Cook, D, Greenhalgh, T, Guyatt, G. Expanded philosphy of evidence-based medicine: criticism of evidence based medicine. [book auth.] Rennie D, Meade MO, Cook DJ Guyatt G. Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. 2. New York City : McGraw-Hill, 2008, pp. 211-222.

¿Cuál esquema oclusal es mejor en ortodoncia?

20/05/2015 By Daniel Segovia 5 comentarios

La oclusión dental es la base del tratamiento de ortodoncia. Existen tres esquemas desoclusivos laterales, guía canina, función de grupo y balance bilateral. La guía desoclusiva canina es la más utilizada en rehabilitaciones oclusales. Es importante evaluar que evidencia hay tras este esquema oclusal y no citar de memoria los rígidos conceptos de las diversas escuelas oclusales.

Abduo y col de la Universidad de Western Australia han realizado una Revisión Sistemática sobre el tema publicada online temprano en Mayo del 2015 del Journal of Prosthetic Dentistry, click aquí para bajarla (no es gratuita).

¿Qué hicieron?

Realizaron una búsqueda sistematizada sobre el tema. Localizaron 680 estudios, de los cuales 26 fueron seleccionados. Dividieron en dos grupos los estudios, el grupo 1 de estudios comparativos y el grupo 2 de estudios con resultados clínicos a largo plazo de un esquema oclusal.

¿Qué encontraron?

En el grupo 1 los estudios analizaron función masticastoria, movimientos mandibulares y posición condilar. La guía canina está asociada a movimientos masticatorios más estrechos en el plano transversal y más inclinados en el sagital. La función de grupo se asocia con movimientos masticatorios más veloces. La mayor cantidad de contactos de la función de grupo y balance bilateral disminuye la carga sobre el cóndilo, pero la activación muscular con la guía canina es menor compensando esto. El balance bilateral produce la mayor actividad muscular. El cóndilo comprime menos en protusiva en balance bilateral y el desplazamiento del cóndilo de no trabajo es menor con la guía canina y balance bilateral. La guía canina protege más al sistema y la función de grupo es más eficiente en la masticación. Si bien existen estas diferencias, las mismas durante la función normal carecerían de importancia.

Los estudios a largo plazo del grupo 2 evaluaron la salud dentaria en relación a un esquema desoclusivo. No se observaron diferencias biológicas o mecánicas en el sistema oral de los sujetos entre los distintos esquemas. No hay evidencia de salud o disfunción de un esquema por sobre otro en el largo plazo, incluso de comodidad del paciente. Esto es interesante, ya que no hay evidencia de daño por parte del balance bilateral, como comúnmente se afirma. Se ha observado una evolución natural desde guía canina a función de grupo y balance bilateral a medida que se desgasta la corona dentaria o pierde soporte óseo periodontal.

¿Cuál es la calidad de la revisión?

La revisión está bien conducida. Los estudios localizados son serie de casos, por lo que la calidad de la evidencia es baja. Se deben tomar con cautela los hallazgos ya que el sesgo es alto. Es un llamado de atención a la especialidad, se deben conducir con suma urgencia estudios de calidad al respecto. Parece absurdo, pero hay más estudios de tipos de brackets que sobre normalidad oclusal; es decir más sobre la herramienta que sobre el objetivo.

¿Cuál es la crítica y conclusión?

Como ortodoncistas debemos tener un criterio de normalidad como modelo de base para rehabilitar la oclusión. La normalidad puede ser estadística, como aquello más frecuente en la población. La normalidad de interés médico es aquella como sinónimo de salud y ausencia de enfermedad. Hallar normalidad de este modo en odontología es sumamente difícil ya que las patologías que podría generar una maloclusión son crónicas y multifactoriales, siendo las más importantes pérdida ósea periodonal, trastornos musculares y articulares intracapsulares.

Si bien los esquemas muestran diferencias en el corto plazo post tratamiento, en el largo plazo generan los mismos resultados. Es decir que funcionan correctamente en salud y no inducen a patología, lo que demuestra la adaptación individual. Esta revisión nos brinda datos científicos claros en un campo dominado por la pasión y experiencia.

En síntesis, podemos rehabilitar ortodóncicamente en cualquier esquema oclusal lateral. Como recomendación, es más sencillo lograr la desoclusión canina ya que es más fácil obtener un solo contacto en lateralidad que sincronizar varios a la vez. Además, protege al sistema por más tiempo en el largo plazo ya que permite que evolucione a función de grupo y balance bilateral.

¿Cómo puedo estar al tanto de las últimas revisiones en ortodoncia?

13/05/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

Estar al tanto en una sociedad de la información es un desafío. Es necesario seleccionar para su lectura los trabajos de mayor calidad debido al escaso tiempo que se dispone para actualización. En medicina existen numerosas herramientas en donde se pre filtran trabajos de calidad como revisiones sistemáticas (RS) y estudios clínicos aleatorios (ECA). Por ejemplo ACP Journal o servicios on line como Up-To-Date. En ortodoncia no existe un journal o servicio en donde sólo se publiquen estudios de calidad. Es parte de otros journals como el Journal of Evidence Dental Practice o Evidence Based Dentistry, aunque ambos publican revisiones preparadas por sus colaboradores principalmente. Se debe revisar manualmente los journals de mayor impacto en busca de RS o ECA, asunto facilitado últimamente ya que se han creado secciones específicas en los mismos. No obstante esta tarea consume tiempo y además se pueden obviar trabajos importantes de revistas menos conocidas.

Una alternativa es utilizar Pub-Med y sus filtros. En el tutorial se muestra un método simple, rápido y efectivo para buscar las últimas revisiones sistemáticas en ortodoncia. Incluso se puede agregar “AND” y un tema de interés para ser más selectivos.

Click aquí para el video tutorial.

¿Qué es una decisión clínica?

06/05/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

SERIE 4

¿Qué es una decisión clínica?

Es todo aquello que realizamos relacionado con el cuidado del paciente. Muchas veces no estamos conscientes de la decisión que estamos tomando. Incluye cuatro campos básicos: (1)

-Diagnóstico: el paciente tiene una desvío mandibular ¿pido una teleradiografía frontal, resonancia magnética, un cone beam o monto en articulador semiajustable? ¿cuál de todos estas pruebas diagnósticas es más exacta y precisa para diagnosticar el problema de mi paciente de desvío mandibular? El método que seleccionamos para este caso es una decisión clínica de diagnóstico.

-Etiología/Daño: ¿Esta maloclusión será causa de una deglución disfuncional? Si optamos por tratar la deglución disfuncional derivando al especialista es una decisión clínica de etiología.

-Pronóstico: el paciente tiene clase III esqueletal con 6 años de edad, ¿empeorará o mejorará en la edad adulta? ¿en qué magnitud? ¿qué característica debo observar para realizar un pronóstico acertado? La respuesta que demos a esta pregunta es una decisión clínica de pronóstico.

-Tratamiento: el paciente posee apiñamiento moderado, ¿qué aparato es más eficaz reduciendo el tiempo de tratamiento? ¿convencional, de autoligado, alineadores? El aparato que utilicemos es una decisión clínica de terapia.

En ortodoncia existe una marcada dualidad en las decisiones clínicas: aquellos que utilizan articulador y los que no, aquellos que tratan las maloclusiones temprano y los que no, aquellos que realizan extracciones y los que expanden con “fuerzas ligeras”, etc. (1) El mejor modo de resolver la disyuntiva en una ciencia es mediante pruebas científicas válidas y no por creencias, hipótesis, experiencia anecdótica o peor aún por publicidad de la industria. y/o intereses económicos de los profesores o disertantes. El objetivo de esta forma de ejercer la profesión es beneficiar al paciente.

PRÓXIMA ENTREGA: ¿Cómo influye el paciente individual en la decisión clínica?

BIBLIOGRAFÍA.

Johnston Jr., LE. Playing doctor: Evidence based orthodontics. GJ, Richmond, S, Vig, KW Huang. Evidence Based Orthodontics. Ames, Iowa : Blackwell Publishing LTD, 2011,18:293-299.

¿Qué es la experiencia clínica individual?

29/04/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

SERIE 3

“Es la competencia y el juicio que los clínicos individuales adquieren a través de la práctica clínica, sumado a su educación y habilidades.” (1)

El aumento de experiencia se refleja en muchos aspectos, nos sólo en la terapia. Especialmente en un más eficiente diagnóstico, un clínico experto puede detectar mejor los signos y síntomas de la maloclusión que un novato, por ejemplo. También se aprecia en una correcta identificación y uso de los valores, derechos y preferencias de los pacientes en la toma de decisiones clínicas sobre su cuidado. Por ejemplo en pacientes atemorizados por la cirugía ortognática, un clínico experto incluirá adecuadamente, de ser posible, esto en su decisión clínica incluyendo alternativas de tratamiento. El clínico experto detecta a futuros pacientes no colaboradores y, por ejemplo, en vez de indicar corrección de Clase II dental con elásticos intermaxilares indica algún aparato de no colaboración. (1)

Normalmente se cree que la Ortodoncia Basada en la Evidencia (OBE) desprecia a la experiencia clínica. Esto no es así, OBE la coloca en su lugar dentro del proceso multifactorial de tomar una decisión. Más adelante se explayará en el tema.

PRÓXIMA ENTREGA: ¿Qué es una decisión clínica?

Bibliografía.

Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. Sackett, DL, Rosenberg, WM, Muir Gray, JA, Hayner, RB, Richardson, WS. 1996, BMJ, Vol. 312, pp. 71-72.

¿Avanza la mandíbula luego de una expansión palatina rápida?

22/04/2015 By Daniel Segovia 4 comentarios

Se ha recomendado la expansión palatina rápida (EPR) en casos de clase II esqueletal para normalizar el diámetro trasversal maxilar y que la mandíbula avance sagitalmente mejorando la relación esqueletal antero posterior. Incluso es ampliamente difundido el concepto de McNamara que ha comparado este efecto con un pie en un zapato de horma delgada, como se muestra en la imagen. En este ejemplo la mandíbula no avanza debido a que el maxilar al ser estrecho no lo permite. Si corregimos en ancho al maxilar, éste permite el avance mandibular al ser más amplio pudiéndola contener. La pregunta que surge es la siguiente ¿es efectiva la expansión palatina rápida para avanzar la mandíbula?

Neuppmann Feres y cols han conducido una revisión sistemática al respecto. Pueden bajarla gratuitamente haciendo click aquí.

¿Cuál fue el objetivo?

Determinar los efectos sagitales en la mandíbula y piezas dentales inferiores de la EPR en sujetos de clase II en crecimiento.

¿Qué realizaron?

Condujeron una revisión sistemática. Localizaron 7 estudios de los cuales ninguno era aleatorio. Los estudios poseen falencias metodológicas y heterogeneidad.

¿Qué encontraron?

Existen resultados contradictorios en el movimiento mesial dental luego de un EPR. Éstas pueden deberse a factores confundentes como crecimiento o la sujeción molar mediante arcos palatinos que evitan su mesialización normal. El movimiento sagital anterior esqueletal mandibular y aumento de su crecimiento parece no producirse. Hay un solo estudio que reporta este efecto de crecimiento acelerado, un aumento neto de 1mm en el largo mandibular. Por la heterogeneidad no se pudo realizar Meta-Análisis.

¿Qué calidad posee la Revisión?

Si bien siguieron las recomendaciones de PRISMA hay una serie de observaciones al protocolo. El objetivo del estudio no está formulado como pregunta. No reportan si hicieron una búsqueda de literatura gris. Seleccionaron estudios con y sin control no randomizados debido a que no existen estudios clínicos aleatorios. La revisión está bien conducida, pero se debe tener mucho cuidado para tomarla como base de una decisión clínica debido a la baja calidad de los estudios seleccionados.

¿Cuál es la crítica?

Es interesante cómo en ortodoncia se emiten recomendaciones sin bases científicas. Se ha afirmado sin ningún tipo de prueba que la expansión maxilar permite un avance mandibular con mejoría de la relación esqueletal sagital de clase II esqueletal. Si bien no hay pruebas sólidas, la evidencia existente hasta el momento demuestra todo lo contrario, la mandíbula no crecería aceleradamente (salvo en algunos pocos casos y se desconoce el porqué), ni mucho menos avanzaría luego de una disyunción maxilar. Es muy necesario revisar los concensos médicos de la especialidad para que los tratamientos que realicemos en la clínica estén respaldados en pruebas sólidas y no en meras suposiciones.

No puedo dejar de pensar en todas las disyunciones que ortodoncistas bien intencionados e informados han realizado con el sólo hecho de mejorar la relación esqueletal sagital. Las mismas, aparentemente, han sido una pérdida de recursos y una exposición en vano del paciente a las fuerzas ortopédicas. Debemos recordar que estas elevadas fuerzas traen efectos negativos en las piezas dentales, como reabsorción radicular externa y adelgazamiento de la tabla ósea vestibular. Es una necesidad imperiosa que se publiquen estudios de calidad al respecto.

¿Qué es la mejor evidencia clínica externa disponible?

08/04/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

SERIE 2.

Significa “investigación clínicamente relevante, a menudo de las ciencias básicas, centrada en el paciente.” (1)

¿Qué quiere decir esto? Es aquello que funciona o no en la práctica clínica. El término, generalmente, no se aplica a la evidencia de los mecanismos de acción como por ejemplo una vía metabólica, un efecto fisiológico, una condición anatómica, etc. Como sabemos, varios factores afectan los resultados clínicos de las actividades médicas, el tipo de mecanismo subyacente es tan sólo uno de ellos. (2)

Dentro del proceso multifactorial de tomar una decisión clínica éste es el campo que más controversia causa. Implica simplemente localizar y determinar cuál es la mejor prueba científica (evidencia) como fuente de información. (3) Debe quedar muy claro que no se trata de realizar pruebas científicas, sino de saber utilizar las existentes para tomar las decisiones para tratar a nuestros pacientes. (4)

Incluye evidencia sobre estos aspectos:

1-la exactitud y la precisión de las pruebas diagnósticas incluido el examen clínico.

2-el poder de marcadores pronósticos.

3-la eficacia y seguridad de la terapéutica, rehabilitación y regímenes preventivos.

4-las influencia de las exposiciones o factores de riesgo de los resultados de los pacientes.

Existe un quinto ítem, el análisis de costos que se relaciona más con administradores de salud públicos o privados. (1)

Más adelante veremos que no toda la evidencia es igual, por ende debemos saber seleccionar la “mejor”. Además muchas veces no se encuentra la evidencia ideal, por ende debemos utilizar la que se halle “disponible” (es decir publicada) hasta el momento.

NOTA: Este artículo es la segunda parte de una serie de artículos que analizarán los aspectos teóricos de evidencia. Pueden consultar al primero de esta serie haciendo click aquí.

PRÓXIMA ENTREGA: ¿Qué es experiencia clínica individual?

Bibliografía

Sackett, DL, Rosenberg, WM, Muir Gray, JA, Hayner, RB, Richardson, WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72.
Glasziou, P, Del Mar, C, Salisbury, J. Evidence-based Medicine Workbook. Finding and applying the best research evidence to improve patient care. In: What is evidence-based medicine? London: BMJ Publishing Group;2003:3-13.
Johnston Jr., LE. Playing doctor: Evidence based orthodontics. In:mGJ, Richmond, S, Vig, KW Huang. Evidence Based Orthodontics. Ames: Blackwell Publishing LTD;2011:293-299.
Straus, S, McAlister, F, Cook, D, Greenhalgh, T, Guyatt, G. Expanded philosphy of evidence-based medicine: criticism of evidence based medicine. [aut. libro] Rennie D, Meade MO, Cook DJ Guyatt G. Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. 2nd ed. New York City: McGraw-Hill;2008:211-222.