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Ortodoncia Basada en Evidencia

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expansión maxilar

¿Puede la expansión rápida del maxilar causar mejoría auditiva en niños y adolescentes con pérdida auditiva?

17/11/2017 By Mario 1 comentario

La técnica de expansión palatal es un abordaje terapéutico que tiene como principal objetivo la corrección de una discrepancia transversal en el arco superior, mediante la expansión de las suturas. Clínicamente, las indicaciones para este procedimiento están asociadas con atresia maxilar, mordida cruzada posterior, apiñamiento dental o estenosis nasal. Está práctica es más que básica en nuestra especialidad y aunque su objetivo principal es corregir un arco superior estrecho, las áreas adyacentes como la mandíbula, la cavidad nasal, la estructura faríngea, la articulación temporomandibular, el oído medio y el proceso pterigoideo del hueso esfenoidal cambian después de este procedimiento. A lo cual nos puede surgir una pregunta… ¿Puede la expansión rápida del maxilar causar mejoría auditiva en niños y adolescentes con pérdida auditiva?. Hoy en Ortodoncia Basada en Evidencia, les presentamos un pequeño análisis de la investigación llamada Can rapid maxillary expansion cause auditory improvement in children and adolescents with hearing loss? A systematic review (la pueden bajar aquí es de libre acceso) publicada en el Angle Orthodontist.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Evaluar si el uso de técnicas de expansión palatal puede influir en la pérdida de audición en niños y adolescentes con discapacidad auditiva previa.

¿Qué hicieron?

Se realizaron búsquedas electrónicas en PubMed, Scopus, Web of Science, The Cochrane Library, Lilacs, OpenGrey y Google Scholar con un vocabulario controlado y términos de texto libre relacionados con la expansión del paladar y la pérdida de la audición.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

La estrategia PICO fue seguida en esta revisión sistemática. Se incluyeron estudios prospectivos y retrospectivos en niños y adolescentes con discapacidad auditiva (P) tratados (I) y no tratados / antes del tratamiento (C) con algún enfoque de expansión palatal, en los que el principal resultado fue la influencia de la expansión en la pérdida auditiva (O) . Se excluyeron artículos de opinión, artículos técnicos, guías y estudios en animales.

¿Cuáles fueron los resultados?

Setenta y cuatro citas fueron recuperadas por la búsqueda. Inicialmente, se seleccionaron 12 estudios de acuerdo con los criterios de elegibilidad, pero se excluyeron tres estudios debido a la presencia de adultos, la ausencia de evaluación del nivel de audición y el sobremuestreo, lo que resultó en nueve estudios. La mejora media en los niveles de audición varió de 2 a 19 dB entre los estudios. El riesgo de sesgo varía de bajo a moderado riesgo

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

La evidencia disponible indicó que hay una mejora en la pérdida auditiva después de la expansión maxilar en niños y adolescentes con deficiencias auditivas. Sin embargo, son necesarios más estudios bien realizados para garantizar una conclusión más confiable.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Aún con este tipo de evidencias, ahora de nuestro lado, no podemos andar prometiendo cambios radicales en pacientes los cuales sufren de perdida auditiva, no podemos venderles el tratamiento como solución a sus problemas de audición. Sin embargo podemos explicarles sobre la relación que existe entre la expansión maxilar y una probable mejora. Un paciente informado, es de gran ayuda para la toma de decisiones clínicas compartidas.

Bibliografía:

Nathalia Carolina Fernandes Fagundes, Nicole Melres Rabello, Lucianne Cople Maia, David Normando, and Karina Corrêa Flexa Ribeiro Mello (2017) Can rapid maxillary expansion cause auditory improvement in children and adolescents with hearing loss? A systematic review. The Angle Orthodontist: November 2017, Vol. 87, No. 6, pp. 886-896.
https://doi.org/10.2319/021517-111.1

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: audición, expansión maxilar, perdidadeaudición, revisión sistemática

¿Es efectiva la expansión y constricción maxilar Alt-RAMEC en protracción maxilar?

02/06/2015 By Daniel Segovia 12 comentarios

ALTRAMEC

Recientemente ha surgido un protocolo de expansión palatina rápida y protracción maxilar. Se denomina “Alt-RAMEC” acrónimo ingles de Alternated Rapid Maxillary Expansions and Constrictions que significa expansiones palatinas rápidas y constricciones alternadas. El mismo consiste en alternar expansiones de 7mm, a razón de 1mm por día con constricciones de 7mm a razón de 1mm por día repetido 4 veces cada uno y una expansión final; demorando 9 semanas. Se entiende por constricción a activar el disyuntor al revés, es decir “achicando” el maxilar hacia su línea media. El objetivo es desarticular las suturas circunmaxilares para disminuir su resistencia a las fuerzas de protracción aumentando la magnitud del desplazamiento sagital maxilar. Según Liou el creador del protocolo esto es similar a la extracción dental simple, en la que el diente es movilizado repetidamente de bucal a lingual hasta que éste se desarticula del alvéolo. Fue diseñado originalmente para individuos fisurados con un disyuntor especial y resortes protractores intraorales. Actualmente se ha aplicado a sujetos normales no sindrómicos ni fisurados, con un disyuntor convencional y máscara facial.  Ahora bien, ¿es efectivo Alt-RAMEC para aumentar la magnitud de protracción maxilar en sujetos sanos?

Foersch, M y cols. de la Universidad Johannes-Gutenberg de Augustusplatz en Alemania realizaron un Meta-Análisis sobre la efectividad de la protracicón maxilar con y sin expansión palatina rápida (EPR) y Alt-RAMEC. Pueden descargarla haciendo click aquí, no es gratuita. El estudio original de Liou del año 2005  pueden descargarlo gratuitamente desde aquí. Desde aquí pueden descargar una entrevista al Dr. Liou donde explica en detalle su protocolo, es gratuita.

¿Qué hicieron?

Realizaron una revisión sistemática. De los 1982 artículos localizados 22 fueron seleccionados para análisis cualitativo y 8 sirvieron para análisis cuantitativo o meta análisis. De estos sólo 2 evaluaban el protocolo Alt-RAMEC. Realizaron Meta-Análisis de los cambios de SNA, SNB, ANB, SNGoGn, plano palatino, inclinación incisiva y avance del punto A para (A) protracción maxilar contra control, (B) EPR más protracción maxilar contra control y (C) Alt-RAMEC más protracción maxilar contra control. De Alt-RAMEC más protracción contra control no pudieron conducir Meta-Análisis del avance del punto A ya que sólo un estudio lo investigó.

¿Qué encontraron?

Hallaron que la EPR previa no aumenta la magnitud de la protracción maxilar. La protracción maxilar medida por avance del punto A post tratamiento es de 2,8-3,4mm. promedio. La protracción maxilar luego de Alt-RAMEC es de 4,13mm. de avance del punto A, significativamente mayor que con protracción sola o con EPR previa.

¿Qué calidad posee el estudio?

La revisión está bien conducida, sigue los parámetros de PRISMA. Evalúan por puntos la calidad de los estudios, método que ha sido comprobado como inefectivo. La herramienta para determinar sesgo del Grupo Cochrane o la medición de calidad del grupo GRADE son los métodos actualmente más aceptados para determinar calidad de evidencia en función de riesgo de sesgo. Localiza 6 estudios  clínicos aleatorios de calidad, por lo que la base de la revisión es adecuada y sus resultados son útiles para tomar decisiones clínicas.

¿Cuál es la crítica?

Revisiones sistemáticas anteriores habían alertado de la inefectividad en la magnitud de protracción maxilar de una EPR previa. Brinda un ahorro de tiempo de tratamiento bajo protracción de un 50% en algunos sujetos. Es decir que sólo se debe realizar EPR previa si hay déficit transversal o en sujetos próximos a terminar el crecimiento maxilar con mucho cuidado, contemplando riesgos. Si bien este estudio demuestra una mayor protracción maxilar con un protocolo Alt-RAMEC previo, los daños que puede producir no han sido evaluados. Los posibles riesgos son severos y son: osteoratrosis, seudo-articulación sutural, pérdida ósea alveolar, reabsorción radicular e inestabilidad en el largo plazo. Una EPR normal reabsorbe entre un 10-20% las raíces de molares y premolares y genera una pérdida de espesor de la tabla ósea vestibular de 0,5mm y de altura de unos 3mm aproximadamente. Si repetimos este protocolo 9 veces es de suponer que la magnitud de estos problemas aumentaría. Hoy en día no conocemos en cuánto afecta Alt-RAMEC a las piezas dentales, periodonto, suturas circunmaxilares y articulación témporo mandibular. Este protocolo se debería llevar a cabo en sujetos con clase III severa con mucha cautela y los pacientes deben estar al tanto de los posibles y graves efectos adversos dando su consentimiento informado para la intervención. Es una gran falencia que sólo se hayan estudiado las ventajas de este protocolo y no sus riesgos que a priori son severos.

 

Archivado bajo: Meta Análisis Etiquetado con: avance del punto A, disyunción, expansión maxilar, expansión palatina rápida, maxillar protraction, orthopedics, ortopedia dentomaxilar, protracción maxilar, rapid maxillary expansion

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