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Ortodoncia Basada en Evidencia

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ORTOPEDIA FUNCIONAL: ¿CUÁNTO CRECIMIENTO MANDIBULAR PRODUCE?

06/03/2016 By Daniel Segovia 10 comentarios

 

Ortop

Existe un gran debate en la especialidad sobre la utilización de aparatos funcionales. Generalmente los ortodoncistas opinan que estos aparatos producen cambios dentales con mínimo efecto esqueletal, por lo cual su uso no ofrece ventajas sobre la ortodoncia. Los ortopedistas afirman que se produce una corrección en la relación esqueletal producto de un aumento de tamaño óseo mandibular, reposición postural mandibular y un controvertido efecto restrictivo de crecimiento maxilar con mínimo cambio dental; por ende brinda ventajas extra a la terapia de ortodoncia.

Las opiniones tienen un lugar muy limitado y bajo en jerarquía en una ciencia. La especialidad idealmente debe basar sus opciones terapéuticas en las pruebas científicas de calidad. ¿Qué pruebas hay del tamaño del efecto de los aparatos funcionales?

Marisco y cols. de la Universidad de Messina en Italia realizaron una revisión sistemática al respecto. Pueden descargar un resumen gratuito desde aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo fue evaluar el efecto de los aparatos funcionales de clase II en el crecimiento óseo mandibular en estudios clínicos aleatorios (ECA).

¿Qué realizaron y hallaron?

Luego de realizar una búsqueda sistemática localizaron 32 ECA de los cuales sólo 4 cumplían los criterios de inclusión y estudiaban 338 pacientes. El riesgo de sesgo era para uno alto, bajo para dos y uno incierto. Realizaron meta-análisis y su resultado fue que se produce 1.79mm/año de crecimiento mandibular por efecto de los aparatos funcionales en sujetos de Clase II comparado con controles sin tratamiento. La diferencia es estadísticamente significativa.

¿Cuál es el análisis metodológico?

La revisión está bien conducida y los revisores son conscientes y explícitos en cuanto a sus limitaciones.

La búsqueda es adecuada, faltaría la base EMBASE que es complementaria de MEDLINE y los términos son pocos, sin truncaciones. Esto genera la posibilidad de que existan estudios perdidos.

El principal problema de la revisión es el resultado a evaluar ya que el tamaño mandibular se mide de diferentes modos entre los estudios. Esto no permite una correcta estimación global (entre los estudios) de efecto. Para solucionar el problema los autores utilizan diferencia de medias estandarizada, un estimador de efecto que contempla diferencia de medidas con diferente unidad y tipo. Este tipo de medida asume que las diferencias entre mediciones son debido a diferencias entre unidades por lo que complica la interpretación de los resultados. Los autores solicitan que existan medidas estandarizadas para evaluar resultados en estudios ortodóncicos para que los estudios sean comparables. La iniciativa COMET se ha puesto en marcha para solucionar este gran problema. El segundo problema de la medición es que hay medidas de tamaño diagonal (que toman en cuenta largo mandibular  y alto de rama) y otras que toman en cuenta largo y alto de rama por separado. Esto aumenta la variación y limita la posibilidad de interpretar correctamente el resultado.

Existen varias diferencias clínicas (heterogeneidad) entre los estudios (tipo de aparato utilizado, tiempo de tratamiento, edad de los sujetos, etc.) por lo cual tal vez los estudios no deberían combinarse. Los análisis estadísticos de esas diferencias consideran que es posible combinar los 4 estudios, pero no sería adecuado combinar los 3 de mayor calidad (ver los estadísticos de heterogeneidad Chi2 e I2 del Forest Plot y Análisis de Sensibilidad). Los autores deciden finalmente incluir los 4 estudios y combinarlos.

Los revisores reparan en los problemas mencionados y nos informan que los resultados de la revisión son generales.

En resumen los estudios de base son el mayor problema, si bien son ECA (cosa poco frecuente en la profesión) se deben seguir acumulando para que sean combinables y así obtener respuestas definitivas. Se debe unificar las medidas, el protocolo terapéutico y aumentar el plazo de seguimiento.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

La posibilidad de aplicar los resultados de este meta-análisis sobre ortopedia funcional son parciales ya que el estudio sólo evalúa el efecto sobre el tamaño mandibular en el corto plazo. La corrección ortopédica también se logra por reposicionamiento postural mandibular, cambio en dimensión vertical, movilización dental y posible restricción de crecimiento maxilar. La estabilidad de la corrección en el largo plazo sería un efecto más importante a considerar debido a las altas probabilidades de recidiva.

La limitada evidencia sugiere que:

El aumento de crecimiento mandibular que podríamos esperar luego de un tratamiento de 15-18 meses de ortopedia funcional para un sujeto de 9-10 años con Clase II esqueletal es 1.79mm/año.

¿Es una magnitud importante a nivel clínico? ¿Es mucho? ¿Es poco? ¿Es suficiente?

¿Puedo normalizar una mandíbula pequeña con esa cantidad de corrección? ¿Será estable?

Los autores concluyen lo siguiente: “…hay pequeños cambios benéficos en los patrones esqueléticos, pero estos, probablemente, no son clínicamente muy significativos.”

¿Están de acuerdo?

 

 

 

Archivado bajo: Meta Análisis Etiquetado con: Clase II, functional orthopedics, orthopedics, ortopedia dentomaxilar, ortopedia funcional

¿Es efectiva la expansión y constricción maxilar Alt-RAMEC en protracción maxilar?

02/06/2015 By Daniel Segovia 12 comentarios

ALTRAMEC

Recientemente ha surgido un protocolo de expansión palatina rápida y protracción maxilar. Se denomina “Alt-RAMEC” acrónimo ingles de Alternated Rapid Maxillary Expansions and Constrictions que significa expansiones palatinas rápidas y constricciones alternadas. El mismo consiste en alternar expansiones de 7mm, a razón de 1mm por día con constricciones de 7mm a razón de 1mm por día repetido 4 veces cada uno y una expansión final; demorando 9 semanas. Se entiende por constricción a activar el disyuntor al revés, es decir “achicando” el maxilar hacia su línea media. El objetivo es desarticular las suturas circunmaxilares para disminuir su resistencia a las fuerzas de protracción aumentando la magnitud del desplazamiento sagital maxilar. Según Liou el creador del protocolo esto es similar a la extracción dental simple, en la que el diente es movilizado repetidamente de bucal a lingual hasta que éste se desarticula del alvéolo. Fue diseñado originalmente para individuos fisurados con un disyuntor especial y resortes protractores intraorales. Actualmente se ha aplicado a sujetos normales no sindrómicos ni fisurados, con un disyuntor convencional y máscara facial.  Ahora bien, ¿es efectivo Alt-RAMEC para aumentar la magnitud de protracción maxilar en sujetos sanos?

Foersch, M y cols. de la Universidad Johannes-Gutenberg de Augustusplatz en Alemania realizaron un Meta-Análisis sobre la efectividad de la protracicón maxilar con y sin expansión palatina rápida (EPR) y Alt-RAMEC. Pueden descargarla haciendo click aquí, no es gratuita. El estudio original de Liou del año 2005  pueden descargarlo gratuitamente desde aquí. Desde aquí pueden descargar una entrevista al Dr. Liou donde explica en detalle su protocolo, es gratuita.

¿Qué hicieron?

Realizaron una revisión sistemática. De los 1982 artículos localizados 22 fueron seleccionados para análisis cualitativo y 8 sirvieron para análisis cuantitativo o meta análisis. De estos sólo 2 evaluaban el protocolo Alt-RAMEC. Realizaron Meta-Análisis de los cambios de SNA, SNB, ANB, SNGoGn, plano palatino, inclinación incisiva y avance del punto A para (A) protracción maxilar contra control, (B) EPR más protracción maxilar contra control y (C) Alt-RAMEC más protracción maxilar contra control. De Alt-RAMEC más protracción contra control no pudieron conducir Meta-Análisis del avance del punto A ya que sólo un estudio lo investigó.

¿Qué encontraron?

Hallaron que la EPR previa no aumenta la magnitud de la protracción maxilar. La protracción maxilar medida por avance del punto A post tratamiento es de 2,8-3,4mm. promedio. La protracción maxilar luego de Alt-RAMEC es de 4,13mm. de avance del punto A, significativamente mayor que con protracción sola o con EPR previa.

¿Qué calidad posee el estudio?

La revisión está bien conducida, sigue los parámetros de PRISMA. Evalúan por puntos la calidad de los estudios, método que ha sido comprobado como inefectivo. La herramienta para determinar sesgo del Grupo Cochrane o la medición de calidad del grupo GRADE son los métodos actualmente más aceptados para determinar calidad de evidencia en función de riesgo de sesgo. Localiza 6 estudios  clínicos aleatorios de calidad, por lo que la base de la revisión es adecuada y sus resultados son útiles para tomar decisiones clínicas.

¿Cuál es la crítica?

Revisiones sistemáticas anteriores habían alertado de la inefectividad en la magnitud de protracción maxilar de una EPR previa. Brinda un ahorro de tiempo de tratamiento bajo protracción de un 50% en algunos sujetos. Es decir que sólo se debe realizar EPR previa si hay déficit transversal o en sujetos próximos a terminar el crecimiento maxilar con mucho cuidado, contemplando riesgos. Si bien este estudio demuestra una mayor protracción maxilar con un protocolo Alt-RAMEC previo, los daños que puede producir no han sido evaluados. Los posibles riesgos son severos y son: osteoratrosis, seudo-articulación sutural, pérdida ósea alveolar, reabsorción radicular e inestabilidad en el largo plazo. Una EPR normal reabsorbe entre un 10-20% las raíces de molares y premolares y genera una pérdida de espesor de la tabla ósea vestibular de 0,5mm y de altura de unos 3mm aproximadamente. Si repetimos este protocolo 9 veces es de suponer que la magnitud de estos problemas aumentaría. Hoy en día no conocemos en cuánto afecta Alt-RAMEC a las piezas dentales, periodonto, suturas circunmaxilares y articulación témporo mandibular. Este protocolo se debería llevar a cabo en sujetos con clase III severa con mucha cautela y los pacientes deben estar al tanto de los posibles y graves efectos adversos dando su consentimiento informado para la intervención. Es una gran falencia que sólo se hayan estudiado las ventajas de este protocolo y no sus riesgos que a priori son severos.

 

Archivado bajo: Meta Análisis Etiquetado con: avance del punto A, disyunción, expansión maxilar, expansión palatina rápida, maxillar protraction, orthopedics, ortopedia dentomaxilar, protracción maxilar, rapid maxillary expansion

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