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Ortodoncia Basada en Evidencia

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expansión maxilar rápida

¿Daña el periodonto la expansión palatina rápida? ¿Y la lenta?

09/12/2015 By Daniel Segovia 2 comentarios

Danger

La expansión palatina rápida (EPR) es una técnica ampliamente utilizada en ortodoncia. Es considerada segura a pesar de los grandes niveles de fuerza que genera el tornillo disyuntor que puede llegar a los 88,25N (9 kgF) dependiendo el protocolo de activación. La aparición de la tomografía de haz de rayos cónicos (THRC) ha permitido observar el espesor de la tabla ósea vestibular, entre otras cosas, que antes no podía evaluarse. Atento a las elevadas fuerzas es adecuado evaluar el impacto de esta técnica sobre el periodonto ahora que la tecnología nos lo permite. La duda que surge es: ¿Daña el periodonto la expansión palatina rápida? Si bien los estudios de daño no son populares en la especialidad son determinantes para un correcto ejercicio clínico, sobre todo si basamos nuestra práctica en evidencias.

En respuesta a esta pregunta Brunnetto y cols. condujeron un estudio clínico aleatorio. Pueden bajarlo haciendo click aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo es evaluar con THRC la tabla ósea vestibular de  1° molar superior antes y después de la EPR y expansión palatina lenta (EPL), ambos con el aparato de Haas.

¿Qué realizaron?

Tomaron dos grupos, uno de 17 sujetos para EPR y uno de 16 para EPL. Realizaron el protocolo de disyunción y tomaron una THRC pre y post expansión.

¿Qué encontraron?

Encontraron pérdida de espesor y altura ósea en ambos aparatos siendo ligeramente mayor en el protocolo de activación lenta. En espesor óseo que se pierde es aproximadamente 0,88mm (EPR) y 1,36mm (EPL) y en altura de la tabla vestibular es de 0,75mm (EPR) y 2,93mm (EPL). Existe mayor inclinación dental en el protocolo rápido y mayor movimiento en gresión en el protocolo lento.

¿Cuál es la calidad del estudio?

El estudio posee errores y omisiones metodológicas. No reportan el cálculo de la muestra, el método de aleatorización y si la alocación fue oculta. No se hizo análisis estadístico para determinar si ambos grupos son homogéneos. Las pérdidas son altas, si bien se deben a problemas clínicos frecuentes en la conducción del tratamiento y no altera el poder del estudio según análisis estadístico; esto puede conducir a sesgo, sobre todo siendo un estudio de muestra baja. No realizaron análisis de intención de tratamiento, lo que aumenta el riesgo de sesgo. No reportan intervalos de confianza por lo que la precisión no puede ser evaluada. El riesgo de sesgo del estudio es alto si tomamos el peor escenario en donde los pasos no reportados no se hayan llevado a cabo o sean defectuosos.

Inicialmente la THRC no era ideal para evaluar pequeños cambios de espesor óseo. Ya hemos discutido al respecto, pueden leerlo haciendo click aquí. El tomógrafo utilizado en el estudio es moderno, por lo cual su precisión puede ser mayor y adecuada para evaluar el espesor óseo periodontal. Lamentablemente el estudio no reporta el tamaño del vóxel, que si bien no determina la precisión, nos da una idea cercana de la misma.

¿Cómo puedo aplicar estas evidencias en mi consultorio?

La calidad del estudio y el error del método no permiten tomar conclusiones basadas en evidencia. Son necesarios más estudios y con mejor diseño, pero hasta que estos lleguen este trabajo nos sirve como una advertencia. En sujetos susceptibles, es decir con espesor de la tabla ósea vestibular disminuido, se debe trabajar con especial cuidado y se debe informar al paciente del posible riesgo. Sería prudente tomar una THRC previo a EPR para determinar el espesor y altura de la tabla ósea vestibular, si luego del examen clínico tenemos dudas al respecto. Sabemos que en el campo de los estudios por imágenes el factor económico es un limitante, no coincidiendo lo ideal con lo real.

Con respecto al tipo de activación, el protocolo lento entrega una fuerza más ligera lo que permite mayor movimiento dental y menor óseo, posiblemente siendo peor para la integridad del periodonto. Es interesante destacar este hallazgo. Un razonamiento clínico erróneo puede ser: “Las fuerzas ortopédicas con EPR son altas y pueden dañar a los molares. Si utilizo una fuerza menor gracias a un protocolo lento disminuyo el impacto negativo en las piezas dentales posteriores.” Esto ha sido ampliamente recomendado en la especialidad por mucho tiempo. La mejor evidencia disponible nos sugiere que este razonamiento sería, aunque bien intencionado,  equivocado en el corto plazo. Estos resultados destacan la importancia de basar la práctica en evidencias y no en razonamientos fisiopatológicos. De cualquier modo, las diferencias parecerían ser mínimas.

He observado una tendencia sospechosa en este campo. Los estudios con THRC que detectan un potencial daño de aparatos populares en la clínica no vuelven a repetirse y si lo hacen se centran en otro resultado. Lo he visto en estudios de expansión de brackets de autoligado, disyunción asistida con microimplantes, etc, que ya hemos discutido en la página. Esperemos que esto sea una MUY ERRÓNEA percepción personal y a futuro se publiquen más estudios sobre estos temas con los tomógrafos actuales de gran precisión para poder tomar decisión clínicas con base firme en evidencia de alta calidad.

¿Y qué sucede a los 6 meses post-EPR? Aparte de este estudio hemos reseñado otros más con THRC, un estudio retrospectivo sin grupo control de baja muestra y evidencia indirecta de un ECA de baja muestra sobre EPR asistida por microimplantes. ¿Y que es lo que sucede? ¡No se pierdan el próximo artículo! ¡Los resultados poseen alta significación clínica!

(de a poquito nos vamos despidiendo hasta el año que viene…)

Archivado bajo: Estudio clínico aleatorio (ECA) Etiquetado con: bone plate, cone beam, disyunción, expansión, expansión maxilar rápida, expansión palatina lenta, expansión palatina rápida, rapid maxillary expansion, tabla ósea vestibular

¿Existen cambios sagitales (dentales o esqueletales) como efecto de una expansión rápida maxilar en pacientes clase 2?

04/11/2015 By Mario 2 comentarios

clase2Durante años hemos escuchado varios argumentos explicándonos como después de la expansión, una corrección “espontánea” de la maloclusión Clase II tiene lugar como resultado de una postura hacia delante de la mandíbula. De hecho al grado que varios esperan esa corrección con solo expandir. Sin embargo tales observaciones se han basado principalmente en la experiencia clínica y usualmente y la investigación destinada a analizar dicha cuestión es controvertida y presenta diversos métodos de estudio. Hoy hablaremos sobre una revisión sistemática llamada Rapid maxillary expansion effects in Class II malocclusion: A sistematice review publicada en el Angle Orthodontist.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta investigación fue evaluar la eficacia de la expansión rápida maxilar (ERM)  en el parámetro sagital (dental o esqueletal) de niños en crecimiento con maloclusión de clase II a través de una revisión sistemática de ensayos clínicos disponibles.

¿Qué hicieron?

Se realizó una revisión sistemática destinada a identificar la literatura relevante. La búsqueda se realizó en Medline, Embase, Cochrane Library y bases de datos Scopus. Listas de referencias de los artículos incluidos también fueron seleccionados para los documentos pertinentes. La evaluación cualitativa se realizó de acuerdo con el Índice metodológico para estudios no aleatorios (MINORS) herramienta, y los datos resultantes se agruparon y se analizaron en relación con efectos sagital dentales y esqueléticos de expansión rápida .

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se incluyeron artículos en los que se investigaron los individuos en crecimiento que se sometieron a un tratamiento de ortodoncia con ERM para la maloclusión de clase II .Se excluyeron los estudios con adultos o pacientes en crecimiento tratados con cualquier método de tratamiento de Clase II de ortodoncia que no sea RME. No se aplicaron restricciones de idioma o de tiempo a las búsquedas. No se consideraron los informes de casos, revisiones bibliográficas, editoriales, entrevistas y cartas. Se aceptaron ensayos  clínicos, incluidos los estudios controlados aleatorios y no aleatorios, así como series de casos.

¿Qué obtuvieron? Resultados

De los 25 estudios seleccionados, siete artículos cumplieron con los criterios de elegibilidad y fueron incluidos. Se observaron muestras de estudio durante la etapa de dentición mixta y se caracterizan por tener ya sea maloclusión dental Clase II o discrepancia esquelética. Ninguno de los estudios incluidos fue un ensayo clínico aleatorizado. Los estudios controlados incluidos presentan varias deficiencias relacionadas con el grupo control o carecían de análisis estadístico comparativo apropiado. Además de estar basado con frecuencia en la metodología deficiente, efectos sagital dentales y esqueléticos de RME eran o controversial o carecían de relevancia clínica.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

La ERM es considerada como una de las terapias más seguras y predecibles en la práctica de ortodoncia Sin embargo, el efecto de la expansión maxilar en la dimensión sagital de Clase II sigue siendo polémico y no se ha demostrado sustancialmente todavía. La demostración de la teoría de cambio inducido todavía requiere preocupaciones metodológicas, principalmente en relación con el diseño de ensayos clínicos, que idealmente debería inscribir asignaturas adecuadas de control, la asignación al azar, y doble ciego durante la evaluación de resultados.

¿Qué me deja esta evidencia?

Que una evidencia venga a discrepar con lo que dicen otros fuentes, no es nada nuevo. Evidencia como esta más que dejarnos que esa teoría de la “corrección espontánea de la clase 2…” necesita un mucha investigación y comprobación, lo que nos deja es esa necesidad de revalorar la manera en como aplicamos las “observaciones clínicas” de otras personas, dejar de tomarlas como dogmas y darles un lugar más real, menos protagonista.  También me deja una gran lección sobre la manera en como reportamos o investigamos, dejando muchos cabos sueltos y sin dar las referencias necesarias. Actualmente esta teoría de la corrección (sagital) espontánea de la clase 2, tiene un camino largo que recorrer todavía.

Aquí va el link del artículo, es de libre acceso.

Bibliografía.

Murilo Fernando Neuppmann Feres, Hasnain Raza, Adel Alhadlaq, and Tarek El-Bialy (2015) Rapid maxillary expansion effects in Class II malocclusion: A systematic review. The Angle Orthodontist In-Press. doi: http://dx.doi.org/10.2319/102514768.1

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: clase 2, expansión, expansión maxilar rápida, mandibula, mandibular

¿Avanza la mandíbula luego de una expansión palatina rápida?

22/04/2015 By Daniel Segovia 4 comentarios

Pie

Se ha recomendado la expansión palatina rápida (EPR) en casos de clase II esqueletal para normalizar el diámetro trasversal maxilar y que la mandíbula avance sagitalmente  mejorando la relación esqueletal antero posterior. Incluso es ampliamente difundido el concepto de McNamara que ha comparado este efecto con un pie en un zapato de horma delgada, como se muestra en la imagen. En este ejemplo la mandíbula no avanza debido a que el maxilar al ser estrecho no lo permite. Si corregimos en ancho al maxilar, éste permite el avance mandibular al ser más amplio pudiéndola contener. La pregunta que surge es la siguiente ¿es efectiva la expansión palatina rápida para avanzar la mandíbula?

Neuppmann Feres y cols han conducido una revisión sistemática al respecto. Pueden bajarla gratuitamente haciendo click aquí.

¿Cuál fue el objetivo?

Determinar los efectos sagitales en la mandíbula y piezas dentales inferiores de la EPR en sujetos de clase II en crecimiento.

¿Qué realizaron?

Condujeron una revisión sistemática. Localizaron 7 estudios de los cuales ninguno era aleatorio. Los estudios poseen falencias metodológicas y heterogeneidad.

¿Qué encontraron?

Existen resultados contradictorios en el movimiento mesial dental luego de un EPR. Éstas pueden deberse a factores confundentes como crecimiento o la sujeción molar mediante arcos palatinos que evitan su mesialización normal. El movimiento sagital anterior esqueletal mandibular y aumento de su crecimiento parece no producirse. Hay un solo estudio que reporta este efecto de crecimiento acelerado, un aumento neto de 1mm en el largo mandibular.  Por la heterogeneidad no se pudo realizar Meta-Análisis.

¿Qué calidad posee la Revisión?

Si bien siguieron las recomendaciones de PRISMA hay una serie de observaciones al protocolo. El objetivo del estudio no está formulado como pregunta. No reportan si hicieron una búsqueda de literatura gris. Seleccionaron estudios con y sin control no randomizados debido a que no existen estudios clínicos aleatorios. La revisión está bien conducida, pero se debe tener mucho cuidado para tomarla como base de una decisión clínica debido a la baja calidad de los estudios seleccionados.

¿Cuál es la crítica?

Es interesante cómo en ortodoncia se emiten recomendaciones sin bases científicas. Se ha afirmado sin ningún tipo de prueba que la expansión maxilar permite un avance mandibular con mejoría de la relación esqueletal sagital de clase II esqueletal.  Si bien no hay pruebas sólidas, la evidencia existente hasta el momento demuestra todo lo contrario, la mandíbula no crecería aceleradamente (salvo en algunos pocos casos y se desconoce el porqué), ni mucho menos avanzaría luego de una disyunción maxilar. Es muy necesario revisar los concensos médicos de la especialidad para que los tratamientos que realicemos en la clínica estén respaldados en pruebas sólidas y no en meras suposiciones.

No puedo dejar de pensar en todas las disyunciones que ortodoncistas bien intencionados e informados han realizado con el sólo hecho de mejorar la relación esqueletal sagital. Las mismas, aparentemente, han sido una pérdida de recursos y una exposición en vano del paciente a las fuerzas ortopédicas. Debemos recordar que estas elevadas fuerzas traen efectos negativos en las piezas dentales, como reabsorción radicular externa y adelgazamiento de la tabla ósea vestibular. Es una necesidad imperiosa que se publiquen estudios de calidad al respecto.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: Clase II, disyunción, expansión maxilar rápida, expansión palatina rápida

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