Normalmente pensamos que las evidencias se aplican sobre la efectividad de alguna terapia. Las evidencia incluyen más que la terapia: el diagnóstico, pronóstico y costos.
Para sujetos con disfunción de articulación témporo mandibular (ATM) en el diagnóstico se incluye resonancia nuclear magnética (RNM) y la tomografía de haz de rayos cónicos, más conocidas por su acrónimo anglosajón CBCT que significa cone beam counter tomography. ¿Alguna vez nos hemos puesto a pensar si estas márgenes aportan alguna ventaja al diagnóstico y tratamiento de disfunciones de ATM? Si bien por lo general el ortodoncista no trata patologías de ATM debe poder detectarlas. Muchos ortodoncistas solicitan imágenes de ATM “por las dudas”, como respaldo ante eventuales problemas durante y posterior al tratamiento. Esto no es beneficioso para el paciente. La sobre indicación de imágenes no es un cuidado adecuado del paciente desde el punto de vista del costo-beneficio. Es importante conocer la efectividad de las imágenes en el diagnóstico y tratamiento.
¿Qué realizaron?
Ribeiro-Rotta RF,et al de Brasil realizaron una revisión sistemática sobre la eficacia en el pensamiento diagnóstico y terapéutica de las imágenes RNM y CBCT en la disfunción de ATM. Pueden descargar el resumen desde aquí.
¿Qué encontraron?
Localizaron 555 estudios. De los cuales 5 (excluídos) analizaban la precisión técnica del aparato, útil para calibración y conocer la resolución. 62 (excluídos) analizaban la precisión diagnóstica, que es la capacidad de detectar un problema y que sea repetible por distintos observadores. 1 analizaba la eficacia terapeútica, asunto más importante que estudia la ventaja de la imagen en el tratamiento y fue una revisión sistemática previa. Fue el único estudio incluido en la revisión sistemática, del cual no se puede extraer ningún dato relevante (los 554 restantes fueron excluídos). En cuanto a eficacia terapéutica cuyo significado es que la imagen sea útil en el tratamiento, dos estudios excluidos por evaluar otras imágenes, prueban que el tomograma y la scintigrafía cambian el diagnóstico/tratamiento en un 40-65% de los pacientes. Ningún estudio evaluó eficacia en el pensamiento diagnóstico.
¿Qué calidad posee el estudio?
La revisión está bien conducida, excepto por la estrategia de búsqueda que no utiliza EMBASE, base de datos complementaria a MEDLINE lo que puede generar estudios perdidos. No hay búsqueda de literatura gris, por lo cual puede existir sesgo de publicación. La falencia principal es la poca y mala cantidad de estudios base.
¿Cuál es la crítica?
Esta revisión no encuentra estudios sobre las ventajas de RNM y CBCT para el diagnóstico y tratamiento de disfunciones de ATM (sólo uno, otra revisión sistemática previa). Es decir no es que las imágenes modernas no sean útiles, no hay estudios al respecto. Esto es sumamente alarmante. Si la scintigrafía y el tomograma cambian el diagnóstico/tratamiento, es muy probable que la RNM y CBCT también lo hagan (evidencia indirecta). Esto es un razonamiento lógico sin ningún tipo de dato directo como base.
Los especialistas de ATM enfatizan el diagnóstico clínico. Las imágenes deben ser indicadas sólo si la información adicional que provean pueda influir en el método de tratamiento. La mayoría de los dolores de ATM (que es el principal motivo de consulta de los pacientes) son de etiología muscular, por lo que la necesidad de imágenes sofisticadas en el diagnóstico de rutina es baja. Por ende debemos indicar estas imágenes con mucha cautela sobre todo si el paciente tiene problemas económicos. Si el objetivo del ortodoncista es sólo el diagnóstico sería más adecuado la indicación de imágenes por parte del especialista. Algunos ortodoncistas tratan patologías de ATM y en este caso la situación cambia, debiendo tomar en cuenta las recomendaciones pertinentes.
Los datos de esta revisión nos generan gran incertidumbre. Conocemos en detalle las características de los aparatos de imágenes, pero no sabemos, con base en evidencia, en qué casos es beneficioso para nuestro paciente. La investigación tiene que avanzar en este sentido.