Ortodoncia Basada en Evidencia

Daniel Segovia

¿Mejora el hueso alveolar periodontal con la cirugía ortognática? ¿Se evitan las dehiscencias?

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El tratamiento de ortodoncia compensatorio en maloclusiones esqueletales suele ser criticado ya que, entre otras cosas, produce dehiscencias al colocar las piezas dentales es en posiciones límite. La cirugía ortognática al corregir el problema esqueletal de base permite la adecuada posición dental preservando su periodonto. Dos Santos y cols llevaron adelante un estudio para evaluar esto a descargar gratis desde aquí. https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article-lookup/doi/10.2319/062720-590.1

¿Cuáles fueron los resultados?

Analizaron los registros de CBCT de 45 pacientes de Clase II y III esqueletal pretratamiento y 6 meses postramiento.

  • Hubo un incremento de la prevalencia de dehiscencias del 5%
  • Hubo un incremento del tamaño de la dehiscencia en molares inferiores y caninos superiores.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio retrospectivo antes y después. La selección de la muestra es con cálculo de poder, pre especificada y es representativa de los sujetos quirúrgicos. La evaluación del resultado primario es objetiva, adecuadamente descripta, con análisis de error del método, pero no aclara si los evaluadores eran ciego y hay muestras de imágenes que fueron desechadas por distintas razones. Las estadísticas son adecuadas, aunque no hay normalidad en la muestra lo que debe tomarse en cuenta.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Las dehiscencias son prevalentes en los maxilares y luego de un tratamiento de ortodoncia. Se dice que la cirugía ortognática las previene, pero en este estudio vemos que produce un ligero aumento. Esto se debe al trauma quirúrgico. Si bien no se ha estudiado si es la ortodoncia o la cirugía la que produce estos cambios al ser tratamientos combinados es indistinto. Lo ideal sería comparar con tratamientos de compensación, que se supone que serían mayores, aunque es una incógnita. Generalmente se piense que el tratamiento de cirugía ortognática es mágico y es el ideal en la especialidad, pero vemos que como toda intervención tiene su impacto en el sistema Son necesarios más estudios al respecto.

¿La mordida cruzada funcional altera la función?

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La mordida cruzada funcional es una maloclusión que se dice que induce a cambios en la función, ya que la alteración anatómica, generalmente compresión maxilar, lleva a un desplazamiento lateral mandibular que provoca un funcionamiento muscular asimétrico, desbalanceando su fuerza contráctil en actividad y su volumen. Se ha conducido una Revisión Sistemática a ver si esto es cierto, pese a que parezca una contradicción. Se puede descargar desde aquí: https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article/79/2/380/59612/Posterior-Crossbite-and-Functional-ChangesA

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 8 estudios, 1 de alta calidad metodológica, 6 de media y 1 de baja.

Fuerza muscular: 5 estudios hallaron que estádisminuida en sujetos con mordida cruzada, pero simétrica en dentición mixta. En dentición primaria es normal.

Actividad muscular en apretamiento máximo: 1 estudio halló que es asimétrica y diferente al grupo normal.

Actividad muscular en reposo: 2 estudios hallaron que es similar a sujetos normales, la actividad muscular es levemente asimétrica.

Actividad muscular en deglución: 2 estudios hallaron resultados opuestos, que la actividad es asimétrica y el otro simétrica.

Actividad muscular en masticación: 2 estudios hallaron que los patrones musculares en mordida cruzada son diferentes y con actividad asimétrica para lograr una buena interdigitación.

Disfunción de ATM: 2 estudios hallaron mayor prevalencia de dolores de cabeza y mialgias. 2 estudios analizaron asuntos no relevantes.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. Por la fecha tiene bastantes asuntos metodológicos que hoy en día no son correctos. La búsqueda tiene sesgo ya que omite bases de datos complementarias, es más sólo busca en una y no busca literatura gris. Los términos son escasos. El análisis de riesgo de sesgo es con una herramienta no recomendada. Se concentra en la síntesis narrativa de los resultados y omite análisis metodológicos, limitaciones e implicaciones. Es más una revisión relatada con búsqueda sistemática, cosas que se hacían antes. Por lo tanto es de mala calidad metodológica y alto riesgo de sesgo, por lo que debemos ser cuidadosos al interpretar los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia es de muy baja calidad, pero podemos concluir que en la mordida cruzada funcional la actividad muscular es diferente en la masticación, posee menor fuerza muscular y es asimétrica en apretamiento máximo. La actividad muscular en reposo y deglución es similar a sujetos normales, siendo en ambos ligeramente asimétrica. Aparentemente cuando el cóndilo sale bruscamente de la cavidad glenoidea en gran cantidad se produce una respuesta inmediata de dolor muscular y de cabeza, tal vez producto del estiramiento de los tejidos blandos circundantes o un cambio agudo de las aferencias. Esto podría ser como la molestia que se produce cuando se coloca un aparato de avance mandibular. En el tiempo debe lograrse una adaptación. Esto no significa que la oclusión se asocie a disfunción, no estamos hablando de una distracción condilar que es un pequeño posicionamiento condilar excéntrico en la fosa, sino de un desplazamiento grande del cóndilo totalmente fuera de la cavidad glenoidea, que es una verdadera luxación articular.

La mordida cruzada funcional, como bien lo dice su nombre, induce a algunos cambios funcionales, aunque no tantos como pensábamos.

¿La mordida cruzada causa problemas de ATM?

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La desfasada teoría oclusionista afirma que la mordida cruzada induce a un funcionamiento asimétrico muscular y por ende esqueletal lo que predispone a desplazamiento discal y dolor muscular. Sabemos que la oclusión no causa disfunción de ATM, pero ¿qué hay específicamente de esta asimetría? Se llevó adelante un Revisión Sistemática al respecto a descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/article/35/6/737/451578?type=doi&journal=ejo&doi=10.1093%2Fejo%2Fcjt024

¿Cuáles fueron los resultados?

Dolor muscular: 11 estudios no hallaron asociación y 9 sí.

Desplazamiento discal: 12 estudios no hallaron asociación y 15 sí.

Disfunción de ATM: 11 estudios no hallaron asociación 9 sí.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática es de mala calidad metodológica, las principales falencias son que no sigue los criterios MOOSE, la falta de bases de datos complementarias para la búsqueda y los filtros aplicados. En cuanto al riesgo de sesgo no lo analizan con herramientas adecuadas para el tipo de estudio. No analizan sesgo de publicación pero hacen referencia a ello en la discusión.

La consistencia es que se repitan los resultados de los estudios entre los distintos estudios, es uno de los criterios para evaluar asociación y es el más importante. Al no cumplirse este no puede establecerse asociación ya que mitad y mitad es falta de consistencia. Por eso cuando nos dicen “hay estudios que demuestran que la ATM se relaciona con la mordida cruzada” debemos decir que “son tantos como los que no lo demuestran y eso en epidemiología es falta de consistencia por lo que no puede establecerse una asociación.” Las evidencias deben evaluarse en el contexto de la literatura, no son entes aislados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la información es poco certera, en el contexto de la literatura podemos concluir que la mordida cruzada no se asocia a disfunción de ATM. No obstante, lo ideal sería evaluar en el largo plazo para determinar mejor la causalidad cosa que no se ha hecho bien y lamentablemente ya no se hará, al menos de modo serio, como en el estudio OPPERA.

Algunos autores enfatizan en discriminar los tipos de mordida cruzada, ya que en una revisión relatada sugieren que sólo la mordida cruzada funcional puede estar asociada a disfunción de ATM. Los métodos de estos estudios son bastante malos, examinan clínicamente la mordida cruzada funcional y de este modo no estamos seguros que tenga un componente esqueletal o dental y tampoco se evalúa con RNM magnética la ATM, cuando hay desplazamiento discal unilateral la mandíbula se cruza por lo que están obviando una causa que haría que esto sea sólo un síntoma más. Por ende se debe tener en cuenta el sesgo de selección y la distinción elevaría los costos del estudio de un modo que no es posible de realizar.

Teniendo todo esto en mente, mantengo mi postura sobre la falta de asociación causal disfunción de ATM y mordida cruzada ya sea esqueletal, dental o funcional.

¿Cómo envejece la oclusión?

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En la carrera estudiamos mucho los cambios oclusales desde la dentición primaria, mixta hasta la permanente. Pero la cosa no termina ahí, con la edad la oclusión cambia, la oclusión del anciano no puede ser la misma que la de un adolescente. ¿Sabemos cómo es? La universidad de Washington es la que más ha estudiado este asunto y en Little publicó un resumen de sus estudios a descargar desde aquí: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10860071/

¿Cuáles fueron los resultados?

  • Los cambios con la edad fueron reducción de la longitud de arco, disminución del ancho de la arcada y apiñamiento inferior en denticiones normales no tratadas, en denticiones espaciadas, en tratamientos con ortodoncia con y sin extracción e interceptivos.
  • 10% de los sujetos 20 años postratamiento mantuvieron un buen alineamiento, siendo impredecible.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Al ser un resumen de estudios es poco lo que hay que decir. Son estudios longitudinales de cohortes sin control, o antes y después, es difícil clasificarlos. La base de estos estudios es la correcta selección de la muestra que está bien diferenciada una de otra. Es importante la recolección estandarizada de registros, que al ser modelos es objetiva y al tomar medidas también. Es el mejor diseño de estudio para evaluar envejecimiento, aunque los cambios relatados son hasta la mediana edad, no la vejez. Otros estudios han replicado estos hallazgos.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Conocer que la oclusión envejece con apiñamiento independientemente del tipo de oclusión es muy importante. Sabiendo esto debemos recomendar retención de por vida a nuestros pacientes, porque más allá de que mientras el paciente sea joven puede haber estabilidad, los procesos de envejecimiento altearán la corrección. La causa de esto es la pérdida de soporte periodontal por afección gingival y ósea que sostiene menos las piezas dentales, permitiendo las rotaciones al producirse desgastes dentales sobre todo proximales que generan espacios y los cambios por reducción del ancho de la arcada y longitud de arco. Además influyen las fuerzas alteradas producto del los cambios de los tejidos blandos labiales, cartilaginosos nasales y óseos mentonianos, sumado al aumento de la dimensión vertical con rotación mandibular.

Hay un porcentaje de sujetos que mantiene la corrección 20 años postratamiento en la mediana edad, siendo la excepción y no la regla. Esto es para alertar a los colegas, debido a que ahora una filosofía ortodóntica seudocientífica muestra sus casos “en céntrica” como estables 20 años postratamiento. Son casos seleccionados, “cherry picking”, siendo la causa de esa estabilidad impredecible y desconocida. ¿Hay algún estudio que soporte esto o es puro razonamiento circular? Ninguno. Es gracioso pero un estudio de la Universidad de Glez en Austria con relación céntrica posterior mostró que el apiñamiento incisivo era más estable con deslizamiento céntrico menor, influyendo tan sólo un 15% en el resultado, en una muestra retrospectiva de 40 sujetos 9 años postratamiento. Esa relación céntrica es considerada hoy patológica, por lo que algo no concuerda o el estudio tenía sesgo, o fue por azar por la baja muestra o cosas peores…

Manejo ortodóntico de la ATM basado en evidencia.

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Actualmente los conceptos gnatológicos, sobre todo de Relación Céntrica, no tienen validez en el diagnóstico y tratamiento de ortodoncia y ATM. ¿Por qué? Por lo siguiente (iré poniendo los links a las evidencias):

¿Cuál es el objetivo articular actual científico?

El objetivo articular para un ortodoncista basado en evidencias es mantener la posición condilar del paciente ya que se sabe que tiene una variación normal. En dos situaciones no debe tomarse en cuenta la posición condilar normal. http://ortodonciabe.com/?p=2133&preview=true http://ortodonciabe.com/2020/07/05/atm-basada-en-evidencia-para-el-ortodoncista-moderno/

Estas son:

  • Patología articular activa.
  • Maloclusión funcional.

En casos de patología articular activa no se debe rehabilitar en la posición que trae el paciente porque ya no es la normal, fue alterada por la patología. Con dolor el paciente puede desarrollar una posición antiálgica, es decir llevar la mandíbula hacia otro lado para evitar el dolor de modo transitorio. El edema intrarticular también desplaza el cóndilo que luego volverá a su posición una vez resuelto. Con degeneración o hiperplasia la mandíbula va a ir cambiando progresivamente su posición en la etapa activa de la enfermedad no permitiendo tener una referencia para tratar la oclusión. En desplazamientos discales grandes el cóndilo cambia su posición en la fosa articular, siendo este cambio permanente, por lo tanto no suele ser un problema para el inicio de tratamiento. Pequeños desplazamientos discales tampoco son considerados un problema, hay una posición discal normal, por decirlo de algún modo. Tratada la disfunción puede rehabilitarse sin problemas en la posición mandibular que haya quedado.

Cuando el paciente tiene una maloclusión funcional el cóndilo está fuera de la cavidad glenoidea, lo que no es normal en sujetos sanos por lo cual debe llevarse a la misma. Las maloclusiones funcionales son pseudo-Clase III, mordida cruzada funcional y, con cierta discusión, el avance mandibular en Clase II. La maloclusión funcional no es lo mismo que una distracción condilar. La distracción condilar es un pequeño cambio posicional dentro de la fosa articular principalmente hacia abajo producto de un fulcrum; en cambio la maloclusión funcional es el posicionamiento condilar fuera de la fosa articular producto de un gran desplazamiento, que se identifica fácilmente en la clínica.

¿Cuáles sujetos disfuncionados tratar y cuáles no?

Otro tema que suele presentar dudas es en cuáles sujetos hacer ortodoncia y en cuáles no. Las disfunciones sintomáticas deben tratarse previamente. Dos situaciones deben ser consderadas:

  • Patologías que cursan con dolor.
  • Patologías degenerativas o hiperplásicas.

Si un paciente tiene un dolor articular o muscular debe ser tratado previamente. Es aquí donde los gnatólogos utilizan placas de relajación (o cualquier intermediario oclusal) que eliminan la sintomatología. Las placas de relajación son efectivas en un 65% para eliminar síntomas teniendo cerca de un 30% de efecto placebo. http://ortodonciabe.com/2020/02/17/cual-es-la-mejor-placa-para-tratar-disfuncion-de-atm/ Los gnatólogos creen que cuando se utiliza una placa de relajación la mandíbula se asienta en relación céntrica y es por esto que los síntomas se eliminan; de este modo caen en un razonamiento circular autoperpetuante. Se ha comprobado que el consejo y el manejo del paciente es efectivo en un 65%, casualmente lo mismo que la placa de relajación. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24102692/ ¿Si no hubo un cambio a relación céntrica, que hizo que desaparezca la sintomatología? Evitar la sobrecarga articular mientras la articulación o músculos reparan es lo que favorece la desaparición de la sintomatología y no un cambio posicional a relación céntrica. Se debe recalcar que las placas de relajación actúan por otros mecanismos que la reubicación posicional. http://ortodonciabe.com/2018/03/20/bioestetica-hasta-nunca-al-ultimo-mito-gnatologico/ Además, el sólo hecho de no hacer nada y esperar que la patología se resuelva por sí sola también es efectivo, ya que las patologías articulares son autolimitantes, transitorias, no progresivas y poco recurrentes, según estudios epidemiológicos de historia natural de la enfermedad en donde se estudia cómo evoluciona la enfermedad en grandes grupos de pacientes no tratados. ¿Si no se hizo nada porqué el paciente mejoró? Porque se repara por si misma y no es progresiva como se nos enseñaba antes. http://ortodonciabe.com/2021/01/11/termina-en-una-artritis-el-desplazamiento-discal/ Cerca de un 20-15% de los sujetos experimentan dolor persistente luego de un tratamiento conservador o un tiempo prudencial de espera. Esta mala repuesta suele asociarse generalmente a dolor neuropático y/o enfermedad reumática que deben ser tratados de otro modo.

Los gnatólogos se engañan por la eficacia de la placa de relajación, que es tan eficaz como el consejo al paciente o esperar sin hacer nada su resolución. Es muy importante recalcar que no hay pruebas clínicas con estudios de imágenes que la placa de relajación lleve a relación céntrica. Tampoco hay pruebas clínicas que si en distintas desprogramaciones a lo largo del tiempo lleven a la misma posición en ese sujeto, es decir no sabemos si es repetible. ¿O acaso han visto estos estudios? Es decir que los gnatólogos recomiendan intervenciones de las cuales no tienen pruebas científicas más allá que su razonamiento circular. Actualmente están mostrando casos de estabilidad en el tiempo con el concepto céntrico para demostrar su importancia. Esto es tan sólo una selección de casos excepcionales (“cherry picking”), que ya en los estudios de la Universidad de Washington se reportaban y no significan nada más que una excepción.

En resumen, sujetos con dolor deben ser tratados de modo conservador con consejo, kinesiología, medicación de ser necesaria y tal vez placa de relajación previo al tratamiento de ortodoncia, la combinación correcta aumenta la eficacia terapéutica. En caso del paciente ser del 20-15% que no se resuelva de este modo o recurra es ideal derivarlo a un especialista o indagar más exhaustivamente en dolor neuropático, factores psicosociales, otros problemas neurológicos y trastornos reumáticos. Una buena herramienta es el DC-TMD un método diagnóstico de ATM basado en evidencia, que posee una historia clínica y pruebas funcionales sencillas para llegar a un diagnóstico y clasificación.

Las patologías degenerativas deben ser evaluadas con cuidado con pruebas clínicas, de laboratorio, imágenes y otras de ser necesario. Tener cuidado en mordidas abiertas y cruzadas, la degeneración condilar puede ser la causa y estas maloclusiones se irán agravando de modo progresivo si la patología está activa, siendo una complicación si hemos iniciado el tratamiento antes de su resolución. Lo mismo sucede en las hiperplásicas que son más sencillas de identificar.

Conclusión.

El objetivo articular del ortodoncista basado en evidencias es muy simple, mantener la posición articular normal de pacientes sanos ya que respetamos la variación normal y sabemos que no predispone a disfunción si no es “céntrica”. En patología articular activa se recomienda su tratamiento previo al inicio de la ortodoncia. El diagnóstico articular es mediante pruebas clínicas basadas en evidencias como el método DC-TMD y otras cuando corresponda.

Ahora un líder del grupo FACE dice que la posición condilar no importa.

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El mundo de la ATM y la ortodoncia ha dado muchas vueltas. Es conocido por todos el cambio de definición de la Relación Céntrica desde una posición posterior a una anterior. ¿Y los pacientes tratados en la definición anterior no desarrollaron patología articular?

Ante las evidencias actuales el concepto de RC ya no existe. Y los líderes de este movimiento obsoleto no saben como acomodar sus dogmas a estos nuevos conceptos científicos. Tal es el caso de recientes afirmaciones de un conocido Dr. FACE en una entrevista a descargar desde aquí. https://www.turkjorthod.org/en/interview-with-dr-domingo-martin-on-temporomandibular-joint-functional-occlusion-and-excellence-in-orthodontics-163875  

Nos ilustra de esta forma:

“Es por eso que utilizamos placas que relajan los músculos y mueven los cóndilos a una posición estable. No sé dónde es esa posición. Nadie lo sabe y no importa. Todo lo que importa es que el paciente es fácil de manipular y tenemos nuestro arco de cierre. Algunos pacientes sintomáticos se vuelven asintomáticos. Pero ahora tenemos una nueva posición dental. Nosotros usamos placas porque queremos diagnosticar.”

Años hablando de una posición específica y ahora no saben y no importa que no sepan. Importa que se asiente. ¿En serio?, que poco serio. Esto sólo demuestra que el Dr no sabe, los estudios de posición condilar primero en condilografías y ahora en CBCT vienen mostrando una variación en la posición condilar normal en sujetos sanos y no influye en la salud articular. Tampoco se ha investigado en estudios clínicos adecuados si la posición obtenida post desprogramación es repetible ante sucesivas desprogramaciones en el tiempo y si esa posición es comparable entre grandes muestras de sujetos. Es más fácil decir no sé qué ponerse a investigar o aceptar que recomiendan intervenciones sin aval científico. Por suerte la posición condilar no se asocia a patología articular.

Si alguien le puede informar al grupo. FACE que los estudios EMG hallan que la mayoría de los músculos de los sujetos disfuncionados no están hiperactivos sino todo lo contrario. Además que los estudios kinesiológicos muestran que no existe un movimiento de rotación pura en los primeros mm de apertura mandibular en sujetos sanos. Por otro lado los pacientes se vuelven asintomáticos por historia natural de la enfermedad y la eficacia de un splint es la misma que el consejo y manejo del paciente. Capaz que en unos años algunos de estos Dres. se desdigan de todo esto argumentando que “no-se-sabe”: “bueno, los músculos no se sabe cómo reaccionan a una placa pero se “estabilizan”,  tampoco sabemos si tenemos un arco de cierre, pero “abre mejor” y mucho menos sabemos porque se hizo asintomático “pero seguimos poniendo placas”. Igual nada de esto importa, lo que importa es que podamos seguir ofreciendo cursos y accesorios”.

En fin, hay que ir matizando la retórica ante la abrumadora evidencia actual. ¿No es más fácil aceptar el error y moverse hacia adelante? Piénsenlo.

¿Erupcionará ese canino? ¿Qué hago si se va a retener?

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Los caninos maxilares son las piezas que más se retienen luego de los 3° molares, pero a diferencia de estos traen importantes problemas para la oclusión y estética dentofacial. Uno de los temas más preocupantes para el ortodoncista es evaluar en un niño con dentición mixta si sus caninos erupcionarán o no, y si no van a erupcionar, cuándo y cómo interceptar o liberar y traccionar. Una nuevísima Revisión Sistemática analiza este asunto. Se puede descargar desde aquí: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2212426821000282?via%3Dihub

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 6 estudios de un universo de 603. 2 fueron aleatorios uno de bajo riesgo de sesgo y 1 de alto riesgo de sesgo. 1 estudio cuasi aleatorio de bajo riesgo de sesgo. 3 estudios clínicos antes y después de moderado a alto riesgo de sesgo. La calidad GRADE fue moderada y baja según el resultado. Los hallazgos para 378 pacientes con 506 caninos retenidos fueron:

  • El canino puede erupcionar espontáneamente si tiene una angulación menor a 20°, su punta está distal a la tangente distal radicular del incisivo lateral en un paciente joven con incompleto desarrollo radicular.
  • El canino necesitará de extracción del canino temporario y expansión si está con una angulación de menos de 30°, su punta se encuentra hasta la mitad radicular del incisivo lateral, posee ápice abierto (menos del estadío 9 de Nolla), está en no más del estadío CS3 de McNamara, idealmente de 11 años de edad y con algo de reabsorción de la raíz del canino temporario. La altura canina no influye, aunque un estudio alerta si es más de 12mm del plano oclusal. No influye el género, si es uni o bilateral y tampoco el grosor del saco pericoronario.
  • Si el canino no cumple con los requisitos anteriores quedará retenido y es ideal exponer y traccionar para evitar pérdida de tiempo y riesgos.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión fue registrada y siguió los protocolos internacionales. La búsqueda posee moderado riesgo de sesgo ya que omitió bases de datos complementarias y fue mínima para la literatura gris. Los criterios de selección fueron correctos, aunque no aclararon el porqué de la inclusión de estudios no aleatorios. La selección y extracción de datos fue por duplicado. No informaron sobre el escenario de los estudios. Analizaron riesgo de sesgo y calidad de evidencia. La discusión y conclusión fueron adecuadas. Reportaron conflictos de interés y fondos. La Revisión es de moderado riesgo de sesgo y calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Este estudio destaca la importancia de tomar una panorámica en dentición mixta para evaluar este importante asunto, pese a las restricciones a la radiación de algunos países y al estúpido anti-intervencionismo de algunos colegas, ya que su beneficio supera ampliamente los perjuicios. En la misma podemos analizar la posición canina y determinar el mejor tratamiento posible que es 1) esperar erupción, 2) extraer el temporario y expandir o 3) liberar y traccionar.

¿Hay que esperar a que cierre el ápice para mover un diente?

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Tradicionalmente se afirma que el ápice debe cerrar para iniciar el tratamiento de ortodoncia debido a que la fuerza mecánica no permite el desarrollo radicular quedando la raíz más corta siendo desventajoso para la pieza dental. Una serie de estudios evalúan este asunto, revisaremos el de Li y cols publicado en el 2020 en el AJODO a descargar desde aquí https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(19)30990-4/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados del estudio?

Seleccionaron 524 pacientes separados en un grupo con ápice inmaduro y otro con ápice maduro en donde se midió la radiografía panorámica antes y después del tratamiento de ortodoncia con aparatos fijos hallando lo siguiente:

  • La reabsorción radicular en las piezas maduras fue 1.01mm (DE:2.72)
  • La reabsorción radicular en las piezas inmaduras fue 0.20mm (DE:3.26), permitiendo el desarrollo radicular.
  • Los predictores de reabsorción radicular fueron: caso de extracción terapéutica, alta duración de tratamiento, gran cantidad de movimiento de los ápices y maduración radicular.

¿Cuál es el comentario metodológico del estudio?

El estudio es observacional retrospectivo de caso y control con bases de datos amplias, colección de datos rigurosa y estandarizada es un buen diseño de estudio para evaluar daños. No realizan cálculo de poder. La selección de la muestra es representativa (aparatos de ortodoncia ranura .022´´ y arcos de trabajo rectangulares pesados de acero) y del mismo origen, pero no es comparable en cuanto a sexo, algo inevitable debido a que la maduración ocurre antes en mujeres y además el género no ha demostrado influir en esta patología. La determinación de la exposición es por un método seguro y es el mismo para ambos grupos. Si bien las radiografías convencionales no son lo adecuado hoy en día es un método barato y ampliamente disponible según recalcan los mismos autores en la discusión de limitaciones. Realizan una corrección muy buena para la distorsión de la radiografía mediante una fórmula trigonométrica en la telerradiografía. Toman en cuenta el crecimiento radicular, algo que está muy bien pensado aunque lo hacen con datos externos, hubiera sido mejor un grupo control sin tratamiento. Las estadísticas son adecuadas con error del método. El estudio posee moderada calidad. Los resultados de este estudio replican los de estudios anteriores algo sumamente importante para la confianza en sus resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Las evidencias sugieren que no se afecta el cierre apical por una fuerza ortodóntica con técnica multibrackets. Por ende no hay que esperar la maduración apical para comenzar el tratamiento de ortodoncia. Esto significa que el paciente es tratado antes mejorando su autoestima que repercute en su calidad de vida en una etapa escolar en la que se sufre mucho por esto. Algunas técnicas sugerían evitar las piezas en desarrollo lo que alargaba el tiempo de tratamiento de modo innecesario según estos datos. Es importante señalar que estos resultados son lo opuesto a lo que nos enseñaron en el posgrado, este es el gran valor que tienen las evidencias derribando mitos.

Se ha especulado que el efecto protector se debe a que el hueso alveolar alrededor de una pieza en formación es inmaduro siendo más plástico permitiendo un movimiento veloz, la entrada del paquete vasculonervioso es más grande lo que permite una mejor irrigación y alivio de la presión con menor alteración pulpar y además las células del folículo dental ejercen una actividad reparadora en la raíz.

Ahora bien, ¿qué hay de los efectos de la ortopedia funcional a edades más tempranas en piezas recién erupcionadas?, ¿qué sucede con anclajes en piezas recién erupcionadas de aparatos como los péndulos?, ¿qué hay de las fuerzas ortopédicas pesadas de los disyuntores y máscaras en niños y adolescentes con piezas dentales en formación? ¿saben de modo certero qué le pasa a la raíz con todo eso? Estas interrogantes tienen respuesta con base en evidencias específicas, estén alertas a las notas de esta página.

¿Sirve de algo colocar clorhexidina al 2% antes de adherir y obturar?

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La limpieza cavitaria con clorhexidina es altamente recomendada en operatoria dental debido a sus efectos desinfectantes e inhibidores. Al desinfectar la cavidad elimina bacterias que pueden haber quedado viables minimizando la recurrencia. El efecto inhibitorio sobre las metaloproteinasas de matriz preserva la integridad del colágeno dentinario en el tiempo favoreciendo durabilidad de la adhesión.

Analizaremos dos revisiones sistemáticas sobre el tema, a descargar desde aquí.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7794949/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4293757/

¿Cuáles fueron los resultados?

Una revisión halló 147 estudios de laboratorio, 7 clínicos y 2 in situ y la otra 17 artículos de laboratorio. Los resultados fueron:

  • Los estudios de laboratorio hallan que la resistencia adhesiva no es afectada en el corto plazo por la Clorhexidina al 2% y ofrece una ventaja entre los 6-12 meses, pero no luego de los 12meses.
  • Los estudios clínicos no encuentran diferencias estadísticas con el uso de Clorhexidina al 2%, pero se ve una ligera tendencia a menor durabilidad y mayor decoloración del margen de la restauración en tres años con Clorhexidina al 2%.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión de Coelho y cols 2021 está registrada, su búsqueda es muy amplia, omite bases de datos complementarias y la literatura gris es nula. Analizan riesgo de sesgo y calidad metodológica pero no calidad de evidencia. No hacen análisis de embudo. Reiteran mucha información en las diferentes secciones. No analizan resultados con respecto al efecto antibacteriano en la restauración, que según el título es lo que debería ser. La revisión es de baja calidad metodológica.

La Revisión de Montagner y cols 2014 no está registrada, la búsqueda omite bases de datos complementarias y la literatura gris es nula. Analizan calidad metodológica con una herramienta de otro estudio, lo cual no es recomendables. No analiza calidad de evidencias. No hacen análisis de embudo. Realizan meta-análisis con análisis de subgrupos aparentemente bien indicados. Los resultados son muy heterogéneos a nivel estadístico y de protocolo. La revisión es de baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La operatoria dental al ser muy dependiente de los biomateriales posee una alta cantidad de estudios de laboratorio. Si bien son la base para el desarrollo del biomaterial y la aplicación clínica, los estudios de resultados en pacientes son los relevantes para que tomemos decisiones en nuestro consultorio.

Aparentemente colocar Clorhexidina al 2% no tiene un efecto positivo ni negativo comparado con no colocarla; se podría decir que es neutral. Esto sugiere que, actualmente, la degradación de la interfaz adhesiva no depende tanto del sustrato, siendo más importante la degradación electrolítica del polímero del adhesivo y deberíamos evaluar estrategias para preservarlo.

Si la fisiopatología nos convence, es decir la acción química de la Clorhexidina en la cavidad, podemos utilizarla sin grandes riesgos en nuestras restauraciones. Esperemos tener mejores evidencias a futuro.

¿Mejora el rendimiento muscular la placa de relajación?

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Dentro del área odontológica las placas de relajación tienen cada vez menos indicaciones y su eficacia en la disfunción de ATM es acotada. La posturología parece no aceptar la realidad y afirma que se puede mejorar el rendimiento deportivo gracias a una placa de relajación. Esto se debe a que ubicaría a la ATM en una zona óptima y mejoraría la disposición muscular y su longitud pata ejercer fuerza. Parte de la ardua tarea de las evidencias es corroborar las prácticas clínicas por más extrañas que parezcan. Se puede descargar una revisión sobre el tema desde aquí. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/08869634.2018.1505085?journalCode=ycra20

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 12 estudios. Los resultados fueron:

  • Observaron mayor amplitud EMG (1 estudio) y rendimiento isométrico en el miembro superior en movimientos específicos (4 estudios) y fuerza de agarre (2 estudios). Las ventajas sólo se observaron en sujetos no entrenados y no hubo ventajas en deportistas. Hubo efecto placebo en parte del resultado. La posición mandibular varió entre aumento de la dimensión vertical de 2 a 12mm, posición protrusiva mandibular y relación céntrica.
  • No hay mejor rendimiento en pico de torque y fuerza integrada (1 estudio).
  • No hay mejor rendimiento isocinético (4 estudios).
  • No hay mejor rendimiento en poder muscular (1 estudio).
  • No hay mejor rendimiento de los miembros inferiores (2 estudios).

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. La búsqueda es de alto riesgo de sesgo, omite bases de datos complementarias, posee filtro por idiomas y le faltan estrategias de búsquedas accesorias. No reportan el tipo de estudio en los criterios de inclusión. No reportan si la selección y extracción de datos fue por duplicado. Analizan calidad metodológica pero no riesgo de sesgo ni calidad de evidencia. No realizan análisis de embudo. Discuten parte de las limitaciones. La revisión es de alto riesgo de sesgo y baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Dejemos en paz a los deportistas, las placas de relajación ya de por sí sirven moderadamente para la disfunción de ATM y no han demostrado ventaja deportiva alguna hasta el momento. Las ventajas de algunas funciones musculares en estudios de laboratorio en sujetos no entrenados no significan que entreguen ventaja real en la actividad deportiva en sujetos entrenados.

Es de recalcar que el efecto observado es ante el aumento de la dimensión vertical y no de una posición mandibular específica, además hay efecto placebo y sólo se da en sujetos no entrenados.

No obstante, para respuestas definitivas se necesitan más y mejores estudios.