Archivos para mayo 2015

¿Cómo influye el paciente individual en la decisión clínica?

27/05/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

SERIE 5

El paciente suma además a esta ecuación de toma de decisión clínica, sus únicas y personales preocupaciones, expectativas y valores. Estos deben ser tenidos en cuenta por el ortodoncista. (1) El clínico debe discutir ventajas y desventajas de los tratamientos con el paciente y a veces con su familia. Esto para algunos pacientes puede ser una gran responsabilidad y éste puede desear que tomemos una decisión por él, en donde debemos desarrollar una comprensión de sus valores y preocupaciones para que la decisión sea consistente con los mismos. (2)

Tal vez el ejemplo más representativo en ortodoncia es tener en cuenta los temores u opiniones del paciente sobre un tratamiento con cirugía ortognática. Se deben indicar la tratamientos alternativos como camouflage de ser posible en pacientes que rechacen esta terapia.

PROXIMA ENTREGA: ¿Cómo integrar la experiencia con la evidencia?

BIBLIOGRAFÍA.

Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. Sackett, DL, Rosenberg, WM, Muir Gray, JA, Hayner, RB, Richardson, WS. 1996, BMJ, Vol. 312, pp. 71-72.
Straus, S, McAlister, F, Cook, D, Greenhalgh, T, Guyatt, G. Expanded philosphy of evidence-based medicine: criticism of evidence based medicine. [book auth.] Rennie D, Meade MO, Cook DJ Guyatt G. Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. 2. New York City : McGraw-Hill, 2008, pp. 211-222.

¿Existe evidencia sobre las ventajas de usar hilo dental?

22/05/2015 By Mario 3 comentarios

Como sociedad tenemos muchas costumbres respecto a la higiene, muchas de ellas ligadas más a rutinas que a hechos. Una de ellas es el uso de hilo dental. Como ortodoncistas es muy común escuchar las preocupaciones del paciente antes de la colocación de brackets “doctor ¿tengo miedo de no poder usar el hilo dental”, como ortodoncistas es muy común estar bombardeados por las empresas que dicen “el uso de hilo dental esta recomendado”. Tenemos mucha “información” la cual probablemente no nos hemos sentado a leer, la cual probablemente al ser hecha por la empresa que vende hilo dental esta un poco, no se, digamos, sesgada.

¿Es recomendable el uso de hilo dental? Analicemos la siguiente evidencia, se llama Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults , escrita por Dario Sambunjak, Jason W Nickerson, Tina Poklepovic, Trevor M Johnson, Pauline Imai, Peter Tugwell y Helen V Worthingtonor parte del Cochrane Oral Health Group

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Evaluar los efectos del uso de hilo dental además del cepillado, en comparación con el cepillado solo, en el tratamiento de las periodontopatías y las caries dentales en adultos.

¿Qué hicieron?

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (hasta el 17 octubre 2011), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, número 4), MEDLINE vía OVID (1950 hasta el 17 octubre 2011), EMBASE vía OVID (1980 hasta el 17 octubre 2011), CINAHL vía EBSCO (1980 hasta el 17 octubre 2011), LILACS vía BIREME (1982 hasta el 17 octubre 2011), ZETOC Conference Proceedings (1980 hasta el 17 octubre 2011), Web of Science Conference Proceedings (1990 hasta el 17 octubre 2011), Clinicaltrials.gov (hasta el 17 octubre 2011) y en el metaRegister of Controlled Clinical Trials (hasta el 17 octubre 2011). No hubo restricciones en cuanto al idioma o fecha de publicación. Se estableció contacto con fabricantes de hilo dental para identificar ensayos.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon el cepillado más uso de hilo dental con el cepillado solo, en adultos.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener detalles adicionales cuando los mismos estaban poco claros. La medida del efecto para cada metanálisis fue la diferencia de medias estandarizada (DME), con intervalos de confianza (IC) del 95%, según un modelo de efectos aleatorios. Se examinaron las posibles fuentes de heterogeneidad, además de realizarse análisis de sensibilidad con la omisión de los ensayos que presentaban alto riesgo de sesgo.

¿Cuáles fueron sus resultados?

Se incluyeron 12 ensayos en esta revisión, con un total de 582 participantes en los grupos de uso de hilo dental más cepillado (intervención) y 501 participantes en los grupos de cepillado (control). Todos los ensayos incluidos notificaron los resultados de placa y gingivitis. Se evaluó que siete de los ensayos incluidos presentaban riesgo de sesgo incierto y cinco presentaban alto riesgo de sesgo.

El uso de hilo dental más el cepillado mostró un beneficio estadísticamente significativo, en comparación con el cepillado, en la reducción de la gingivitis en los tres puntos temporales estudiados, con una DME de -0,36 (IC del 95%: -0,66 a -0,05) a un mes, una DME de -0,41 (IC del 95%: -0,68 a -0,14) a los tres meses y una DME de -0,72 (IC del 95%: -1,09 a -0,35) a los seis meses. La estimación a un mes revela una reducción de 0,13 puntos en una escala de 0 a 3 puntos para el índice de gingivitis de Loe-Silness, y los resultados de los tres a seis meses indican reducciones de 0,20 y 0,09 en la misma escala.

En términos generales, existen pruebas débiles, muy poco confiables, que indican que el uso de hilo dental más el cepillado puede asociarse con una reducción pequeña de la placa a uno o tres meses.

Ninguno de los ensayos incluidos presentó datos sobre los resultados de caries, sarro, pérdida de inserción clínica o calidad de vida. Hubo cierta inconsistencia en la notificación de los efectos adversos.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Existen algunas pruebas, derivadas de 12 estudios, de que el uso de hilo dental además del cepillado reduce la gingivitis en comparación con el cepillado solo. Diez estudios aportaron pruebas débiles, muy poco confiables, que indican que el uso de hilo dental más el cepillado puede asociarse con una reducción pequeña de la placa a uno y tres meses. Ningún estudio informó la efectividad del uso de hilo dental más el cepillado para la prevención de la caries dental.

¿Qué me deja esta evidencia?

Algo de lo que muchos ya habíamos leído por varios años era le eficacia o no del hilo dental. Lamentablemente me imagino que varios estudios que apoyan el uso de hilo dental podrían estar patrocinados por las empresas que los venden. Esto no significa que le daremos rienda suelta a los pacientes para que anden con una pobre higiene oral, sin embargo también esta evidencia puede ubicarnos un poco sobre las supuestas ventajas del hilo dental. Debemos recordar que todo estudio tiene sus limitantes, y sus actualizaciones, estaremos al tanto de más información sobre este mismo tema.

Aquí les dejamos el link de la evidencia.

Bibliografía

Sambunjak D, Nickerson JW, Poklepovic T, Johnson TM, Imai P, Tugwell P, Worthington HV. Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD008829. DOI: 10.1002/14651858.CD008829.pub2.

¿Cuál esquema oclusal es mejor en ortodoncia?

20/05/2015 By Daniel Segovia 5 comentarios

La oclusión dental es la base del tratamiento de ortodoncia. Existen tres esquemas desoclusivos laterales, guía canina, función de grupo y balance bilateral. La guía desoclusiva canina es la más utilizada en rehabilitaciones oclusales. Es importante evaluar que evidencia hay tras este esquema oclusal y no citar de memoria los rígidos conceptos de las diversas escuelas oclusales.

Abduo y col de la Universidad de Western Australia han realizado una Revisión Sistemática sobre el tema publicada online temprano en Mayo del 2015 del Journal of Prosthetic Dentistry, click aquí para bajarla (no es gratuita).

¿Qué hicieron?

Realizaron una búsqueda sistematizada sobre el tema. Localizaron 680 estudios, de los cuales 26 fueron seleccionados. Dividieron en dos grupos los estudios, el grupo 1 de estudios comparativos y el grupo 2 de estudios con resultados clínicos a largo plazo de un esquema oclusal.

¿Qué encontraron?

En el grupo 1 los estudios analizaron función masticastoria, movimientos mandibulares y posición condilar. La guía canina está asociada a movimientos masticatorios más estrechos en el plano transversal y más inclinados en el sagital. La función de grupo se asocia con movimientos masticatorios más veloces. La mayor cantidad de contactos de la función de grupo y balance bilateral disminuye la carga sobre el cóndilo, pero la activación muscular con la guía canina es menor compensando esto. El balance bilateral produce la mayor actividad muscular. El cóndilo comprime menos en protusiva en balance bilateral y el desplazamiento del cóndilo de no trabajo es menor con la guía canina y balance bilateral. La guía canina protege más al sistema y la función de grupo es más eficiente en la masticación. Si bien existen estas diferencias, las mismas durante la función normal carecerían de importancia.

Los estudios a largo plazo del grupo 2 evaluaron la salud dentaria en relación a un esquema desoclusivo. No se observaron diferencias biológicas o mecánicas en el sistema oral de los sujetos entre los distintos esquemas. No hay evidencia de salud o disfunción de un esquema por sobre otro en el largo plazo, incluso de comodidad del paciente. Esto es interesante, ya que no hay evidencia de daño por parte del balance bilateral, como comúnmente se afirma. Se ha observado una evolución natural desde guía canina a función de grupo y balance bilateral a medida que se desgasta la corona dentaria o pierde soporte óseo periodontal.

¿Cuál es la calidad de la revisión?

La revisión está bien conducida. Los estudios localizados son serie de casos, por lo que la calidad de la evidencia es baja. Se deben tomar con cautela los hallazgos ya que el sesgo es alto. Es un llamado de atención a la especialidad, se deben conducir con suma urgencia estudios de calidad al respecto. Parece absurdo, pero hay más estudios de tipos de brackets que sobre normalidad oclusal; es decir más sobre la herramienta que sobre el objetivo.

¿Cuál es la crítica y conclusión?

Como ortodoncistas debemos tener un criterio de normalidad como modelo de base para rehabilitar la oclusión. La normalidad puede ser estadística, como aquello más frecuente en la población. La normalidad de interés médico es aquella como sinónimo de salud y ausencia de enfermedad. Hallar normalidad de este modo en odontología es sumamente difícil ya que las patologías que podría generar una maloclusión son crónicas y multifactoriales, siendo las más importantes pérdida ósea periodonal, trastornos musculares y articulares intracapsulares.

Si bien los esquemas muestran diferencias en el corto plazo post tratamiento, en el largo plazo generan los mismos resultados. Es decir que funcionan correctamente en salud y no inducen a patología, lo que demuestra la adaptación individual. Esta revisión nos brinda datos científicos claros en un campo dominado por la pasión y experiencia.

En síntesis, podemos rehabilitar ortodóncicamente en cualquier esquema oclusal lateral. Como recomendación, es más sencillo lograr la desoclusión canina ya que es más fácil obtener un solo contacto en lateralidad que sincronizar varios a la vez. Además, protege al sistema por más tiempo en el largo plazo ya que permite que evolucione a función de grupo y balance bilateral.

Fallece el padre de la medicina basada en evidencia David Sackett

18/05/2015 By Mario 3 comentarios

A los 80 años de edad, el día 13 de mayo del 2015, ha fallecido el Dr. David Sackett, padre la medicina basada en evidencia. Fue un médico canadiense, con formación inicial de médico internista, el se dió cuenta que muchas de las decisiones de los médicos tomadas en los ambientes clínicos estaban basadas en la experiencia, de por si necesaria, pero que no se sabía con seguridad si esas decisiones, generalmente tratamientos, funcionaban o no.

Mucha gente podría preguntarse, “¿No era siempre la medicina ha sido basada en evidencia?” No necesariamente. Fueron médicos como Sackett los cuales comenzaron a empujar la profesión en una dirección más científica en la década de 1990. El fundó el primer departamento de Epidemiología clínica en la Universidad de McMaster en Ontario, Canadá y el Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Se retiró de la práctica clínica en 1999 a la edad de 65 años, y regresó a Canadá para establecer el Trout Research & Education Centre, donde investigó, escribió y enseñó sobre los ensayos clínicos aleatorios. Ha publicado 10 libros, capítulos de otros 50, y más de 300 artículos en revistas médicas y científicas.

En Ortodoncia Basada en Evidencia el día de hoy honramos su memoria. Gracias por todo David, gracias por el sano escepticismo que inyectaste en la medicina, como ciencia, el cual se ha esparcido por otras ciencias, como en nuestro caso, en la ortodoncia.

Les dejamos por aquí la nota que hicieron los de Cochrane Canada

¿Cómo puedo estar al tanto de las últimas revisiones en ortodoncia?

13/05/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

Estar al tanto en una sociedad de la información es un desafío. Es necesario seleccionar para su lectura los trabajos de mayor calidad debido al escaso tiempo que se dispone para actualización. En medicina existen numerosas herramientas en donde se pre filtran trabajos de calidad como revisiones sistemáticas (RS) y estudios clínicos aleatorios (ECA). Por ejemplo ACP Journal o servicios on line como Up-To-Date. En ortodoncia no existe un journal o servicio en donde sólo se publiquen estudios de calidad. Es parte de otros journals como el Journal of Evidence Dental Practice o Evidence Based Dentistry, aunque ambos publican revisiones preparadas por sus colaboradores principalmente. Se debe revisar manualmente los journals de mayor impacto en busca de RS o ECA, asunto facilitado últimamente ya que se han creado secciones específicas en los mismos. No obstante esta tarea consume tiempo y además se pueden obviar trabajos importantes de revistas menos conocidas.

Una alternativa es utilizar Pub-Med y sus filtros. En el tutorial se muestra un método simple, rápido y efectivo para buscar las últimas revisiones sistemáticas en ortodoncia. Incluso se puede agregar “AND” y un tema de interés para ser más selectivos.

Click aquí para el video tutorial.

Evidencia sobre tratamiento de ortodoncia temprano y tardío con extracciones de primeros premolares por apiñamiento

11/05/2015 By Mario 1 comentario

El momento ideal para el inicio de un tratamiento de ortodoncia siempre ha sido un tema de controversia; los factores que más frecuentemente favorecen el tratamiento temprano son que es fácil de realizar, el costo, la duración y la estabilidad son mejores a comparación del tratamiento tardío. Esta fue también la opinión de 159 ortodoncistas del American Board of Orthodontics que dijeron que el tratamiento realizado en una etapa temprana permite un mejor control del crecimiento; aumenta la autoestima del paciente y la satisfacción de los padres; presenta resultados mejores y más estables; disminuye el grado de tratamiento necesario para la dentición permanente, cuando sea necesario; y causa menos daño a los tejidos periodontales y el esmalte de los dientes. Sin embargo, sus afirmaciones se basan en la experiencia profesional y los informes de casos solamente. ¿Qué dice la evidencia de todo esto?

Vamos a revisar hoy un trabajo llamado Early vs late orthodontic treatment of tooth crowding by first premolar extraction: A systematic review, publicada en el Angle Orthodontist, en su número de mayo del 2015.