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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Cómo trato con ortodoncia a un paciente periodontal? Evidencias.

31/10/2017 By Daniel Segovia Deja un comentario

Hoy en día es cada vez más frecuente que adultos concurran al consultorio solicitando tratamiento de Ortodoncia.  Algunos de esos pacientes poseen problemas periodontales. En otras ocasiones los periodoncistas nos derivan pacientes periodontales para corregir la maloclusión que ocasiona esta enfermedad como protrusión incisiva o como terapia coadyudante para mejorar los resultados de la terapia periodontal.

Teniendo en cuenta que le movimiento dental se produce gracias al periodonto se deben tener en cuenta ciertas consideraciones a la hora de tratar esos pacientes. Gkantidis y cols de la Universidad de Atenas en Grecia llevaron adelante una Revisión Sistemática para evaluar esto. Se puede descargar el abstract desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 2628 estudios. Los dividieron según la muestra humana o animal. Seleccionaron 88 estudios humanos que categorizaron según su diseño. Seleccionaron 17 estudios en animales que fueron categorizados según el animal de estudio.

  • Consideraciones sobre movimientos dentales.

Las piezas con defectos óseos que se movilizan mesiodistalemnte no se les agrava el defecto óseo en ausencia de placa. Un estudio prospectivo en 10 sujetos sin control observó que si la movilización se combina con colgajo peridontal y se realiza un vector intrusivo puede ganarse inserción.

La extrusión mejore el nivel de inserción, a nivel óseo el 80% de lo extruído y mucogingival en un 55%.

La intrusión dental gana un 79% de margen gingival de lo intruído y un 58% de unión mucogingival, siempre y cuando no exista inflamación activa.

El enderezamiento molar en una pieza con lesión de furca posee resultados contradictorios. Se recomienda ser prudente y evitar este movimiento. Se recomienda la hemisección y movilizar ambas secciones por separado.

Movilizar una pieza a un espacio edéntulo reabsorvido acompaña el periodonto con ínfima pérdida de altura. Si el reborde es angosto se producen fenestraciones, por lo que se sugiere un relleno óseo previo al movimiento.

La inclinación de una pieza más allá de su alvéolo (expansión y protrusión) produce adelgazamiento de la encía marginal con migración apical del margen predisponiendo a recesión gingival. El movimiento de verticalización posee el efecto opuesto.

  • Protocolo de trabajo.

Se debe realizar terapia básica periodontal en caso de inflamación activa. Se esperan 3-6meses la cicatrización para comenzar la ortodoncia. Si hay defectos óseos o gingivales conviene realizar cirugía regenerativa de 10 días a 4 meses antes del tratamiento de ortodoncia para propiciar un mejor ambiente al movimiento dental. El periodoncista debe controlar periódicamente cada 2 o 6 semanas durante el tratamiento de ortodoncia realizando raspado y alisado radicular preventivo de ser necesario. Utilizar fuerzas muy ligeras durante el tratamiento. Previo al retiro mejorar la higiene dental con presión suave del cepillo para evitar recesiones y realizar la terapia periodontal final de ser necesaria. Previo al retiro 2-6 semanas antes realizar cirugía coadyudante de tejidos blandos como frenoplastía y fibrotomía circunferencial.

  • Tratamiento de problemas estéticos periodontales.

Los bordes gingivales marginales desparejos se deben corregir si son visibles. Si la encía está aumentada realizar gingivectomía, si la pieza está intruída extruirla y si está extruída intruirla. Realizar estos movimientos 6 meses antes del retiro para favorecer la estabilidad.

Los triángulos negros son de etiología multifactorial y se resuelve en base a ello. Por lo general se mejoran corrigiendo el tip de la pieza dental, realizando striping y maquillando la zona con resinas compuestas.

 ¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. Su objetivo es muy amplio por lo cual sus resultados proveerán recomendaciones muy generales. Las bases de datos consultadas no son complementarias. Las palabras clave son incompletas. No utilizan términos médicos controlados. No buscan en literatura gris. La búsqueda es inadecuada y puede haber riesgo de estudios perdidos y sesgo de publicación.  No hay análisis de riesgo de sesgo o calidad, sólo dividen los estudios según diseño. No sabemos la posibilidad de sesgo de los estudios, su diseño no basta para obtener esta información. Por ende no sabemos si la mejor información soporta los resultados. No realizan extracción de datos. Narran los resultados dividiendo en ítems de interés y entre resultado de la investigación animal y humana. No realizan ningún tipo de análisis y no discuten las características de los estudios. La revisión es de alto riesgo de sesgo y baja calidad metodológica. Se debe considerar una revisión narrativa con una mala búsqueda “sistemática”. La confianza en sus resultados es baja y se debe tener mucho cuidad al utilizar la información aquí descrita.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La revisión es narrativa por ende posee muy alto riesgo de sesgo y no debemos extraer conclusiones basadas en evidencia. Podemos tomar una serie de recomendaciones, como que el tratamiento de ortodoncia en combinación con el periodontal logra mejores resultados en pacientes periodontales. El protocolo de trabajo transdisciplinario detallado por los autores me parece muy bueno, nos organiza para trabajar en conjunto. Es de gran ayuda los datos de respuesta periodontal de los distintos movimientos dentales en piezas con soporte periodontal disminuido. El campo de investigación por delante es grande y supongo que los estudios aumentarán en el futuro por la mayor demanda de adultos de tratamiento de ortodoncia.

Si bien esta información nos genera gran incertidumbre, la hallo muy positiva. Tener aunque sea mala evidencia es importante ante un tipo de tratamiento en el que tantas cosas pueden salir mal, siendo la más importante empeorar al extremo el pronóstico periodontal de las piezas a movilizar o incluso dejar a la pieza sin esperanzas (hopeless teeth).

Imagen de portada tomada de Wikipedia.

 

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: periodoncia, periodontal, periodonthics

¿Existe evidencia sobre las ventajas de usar hilo dental?

22/05/2015 By Mario 3 comentarios

hilodentalComo sociedad tenemos muchas costumbres respecto a la higiene, muchas de ellas ligadas más a rutinas que a hechos. Una de ellas es el uso de hilo dental. Como ortodoncistas es muy común escuchar las preocupaciones del paciente antes de la colocación de brackets “doctor ¿tengo miedo de no poder usar el hilo dental”, como ortodoncistas es muy común estar bombardeados por las empresas que dicen “el uso de hilo dental esta recomendado”. Tenemos mucha “información” la cual probablemente no nos hemos sentado a leer, la cual probablemente al ser hecha por la empresa que vende hilo dental esta un poco, no se, digamos, sesgada.

¿Es recomendable el uso de hilo dental? Analicemos la siguiente evidencia, se llama Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults , escrita por Dario Sambunjak, Jason W Nickerson, Tina Poklepovic, Trevor M Johnson, Pauline Imai, Peter Tugwell y Helen V Worthingtonor parte del Cochrane Oral Health Group

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Evaluar los efectos del uso de hilo dental además del cepillado, en comparación con el cepillado solo, en el tratamiento de las periodontopatías y las caries dentales en adultos.

¿Qué hicieron?

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas:  Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (hasta el 17 octubre 2011), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, número 4), MEDLINE vía OVID (1950 hasta el 17 octubre 2011), EMBASE vía OVID (1980 hasta el 17 octubre 2011), CINAHL vía EBSCO (1980 hasta el 17 octubre 2011), LILACS vía BIREME (1982 hasta el 17 octubre 2011), ZETOC Conference Proceedings (1980 hasta el 17 octubre 2011), Web of Science Conference Proceedings (1990 hasta el 17 octubre 2011), Clinicaltrials.gov (hasta el 17 octubre 2011) y en el metaRegister of Controlled Clinical Trials (hasta el 17 octubre 2011). No hubo restricciones en cuanto al idioma o fecha de publicación. Se estableció contacto con fabricantes de hilo dental para identificar ensayos.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon el cepillado más uso de hilo dental con el cepillado solo, en adultos.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener detalles adicionales cuando los mismos estaban poco claros. La medida del efecto para cada metanálisis fue la diferencia de medias estandarizada (DME), con intervalos de confianza (IC) del 95%, según un modelo de efectos aleatorios. Se examinaron las posibles fuentes de heterogeneidad, además de realizarse análisis de sensibilidad con la omisión de los ensayos que presentaban alto riesgo de sesgo.

¿Cuáles fueron sus resultados?

Se incluyeron 12 ensayos en esta revisión, con un total de 582 participantes en los grupos de uso de hilo dental más cepillado (intervención) y 501 participantes en los grupos de cepillado (control). Todos los ensayos incluidos notificaron los resultados de placa y gingivitis. Se evaluó que siete de los ensayos incluidos presentaban riesgo de sesgo incierto y cinco presentaban alto riesgo de sesgo.

El uso de hilo dental más el cepillado mostró un beneficio estadísticamente significativo, en comparación con el cepillado, en la reducción de la gingivitis en los tres puntos temporales estudiados, con una DME de -0,36 (IC del 95%: -0,66 a -0,05) a un mes, una DME de -0,41 (IC del 95%: -0,68 a -0,14) a los tres meses y una DME de -0,72 (IC del 95%: -1,09 a -0,35) a los seis meses. La estimación a un mes revela una reducción de 0,13 puntos en una escala de 0 a 3 puntos para el índice de gingivitis de Loe-Silness, y los resultados de los tres a seis meses indican reducciones de 0,20 y 0,09 en la misma escala.

En términos generales, existen pruebas débiles, muy poco confiables, que indican que el uso de hilo dental más el cepillado puede asociarse con una reducción pequeña de la placa a uno o tres meses.

Ninguno de los ensayos incluidos presentó datos sobre los resultados de caries, sarro, pérdida de inserción clínica o calidad de vida. Hubo cierta inconsistencia en la notificación de los efectos adversos.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Existen algunas pruebas, derivadas de 12 estudios, de que el uso de hilo dental además del cepillado reduce la gingivitis en comparación con el cepillado solo. Diez estudios aportaron pruebas débiles, muy poco confiables, que indican que el uso de hilo dental más el cepillado puede asociarse con una reducción pequeña de la placa a uno y tres meses. Ningún estudio informó la efectividad del uso de hilo dental más el cepillado para la prevención de la caries dental.

¿Qué me deja esta evidencia?

Algo de lo que muchos ya habíamos leído por varios años era le eficacia o no del hilo dental. Lamentablemente me imagino que varios estudios que apoyan el uso de hilo dental podrían estar patrocinados por las empresas que los venden.  Esto no significa que le daremos rienda suelta a los pacientes para que anden con una pobre higiene oral, sin embargo también esta evidencia puede ubicarnos un poco sobre las supuestas ventajas del hilo dental. Debemos recordar que todo estudio tiene sus limitantes, y sus actualizaciones, estaremos al tanto de más información sobre este mismo tema.

Aquí les dejamos el link de la evidencia.

Bibliografía

Sambunjak D, Nickerson JW, Poklepovic T, Johnson TM, Imai P, Tugwell P, Worthington HV. Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD008829. DOI: 10.1002/14651858.CD008829.pub2.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: CochraneOralHealthGroup, higiene, hilo dental, periodoncia

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