Archivos para junio 2015

Acceledent, evidencias a favor evidencias en contra.

29/06/2015 By Mario 1 comentario

Las últimas semanas han sido llenas de noticias, atractivas para aquellos que buscamos evidencias. El tema en cuestión es el Acceledent. Hace ya unos años escribí en Orthohacker al respecto (aquí pueden leer la información). Al final de esa nota escribí los siguiente:

Hay que esperar y ser inquisitivos. Los mantendre informados sobre este tema conforme salgan nuevas noticias.

Pues, ya toca volver a informarlos sobre lo que hay al respecto. En anteriores días vía el Dr. Kevin O´Brien nos enteramos de la publicación de un ensayo controlado aleatorizado llamado Accelerates Tooth Movement in Orthodontic Patients: A Double-Blind, Randomized Controlled Trial , publicado en el Seminars in Orthodontics. La cual llegaba a la conclusión de los autores de que:

La aplicación de la carga cíclica (vibración) de 0,25 N (25 gramos) a la frecuencia de 30 Hz, como un complemento al tratamiento con un aparato de ortodoncia fija, aumenta significativamente la tasa de movimiento dental ortodóncico.

Dicho artículo no fue muy bien recibido, digamos, que a muchos se nos hizo raro que el Seminars in Orthodontics pudiera publicar algo así. Tuve la oportunidad de discutir esta investigación con varios colegas, los cuales también encontraron varios agujeros en esta investigación. Para que se den más o menos una día de por que esos comentarios, les dejo aquí la revisión sobre ese mismo artículo que hizo el Dr. Kevin O´Brien.

De nuevo vía el Dr. O´Brien leemos otra investigación, publicada en el Journal of Dental Research, llamada Supplemental Vibrational Force During Orthodontic Alignment A Randomized Trial. La cual ofrece un resultado, digamos algo diferente de la anterior investigación. Ya que los autores del mismo concluyen que:

Este ensayo clínico aleatorizado prospectivo encontró ninguna evidencia de que la fuerza vibracional suplementario puede aumentar significativamente la velocidad del movimiento inicial de los dientes o reducir la cantidad de tiempo requerido para conseguir la alineación final cuando se usa en conjunción con un aparato de canto preajustado fijo

Tenemos dos investigaciones, llevadas de manera diferente, y con resultados algo opuesto. Debido a que Acceledent al final es un producto, nada barato, puede llegar a existir algún tipo de doble agenda al respecto, es una suposición mía.

¿Qué debemos aprender nosotros de todo esto?

Debemos aprender a leer la ciencia de una manera crítica, debemos de saber desarmar toda una investigación para de esa manera poder entender como llegaron a un resultado, teniendo en cuenta las limitantes, y teniendo en cuenta también los posibles conflictos de interés.

¿Y entonces que va a pasar con Acceledent?

No se preocupen, actualmente no creo que a Acceledent le pase algo. Lo que necesitan son más investigaciones independientes, más evidencias, más tiempo. No se como este la situación económica en los países de ustedes, aquí en México digamos no esta bien del todo. Así que agregar un gasto más al costo de nuestros tratamientos de ortodoncia puede ser letal para la economía de los pacientes (los cuales muy apenas te pagan). Hasta donde tengo entendido ronda entre los 1000 dólares el aparato. Y todavía agrega que las evidencias no lo favorecen tanto.

Una cosa más….

Y esto quiero que quede claro, no necesitamos la respuesta de la postura oficial de Acceledent, por favor, ellos venden el aparato, no necesitamos experiencias anecdóticas, no necesitamos opiniones, lo que necesitamos son investigaciones independientes las cuales cumplan con una metodología la cual disminuya el sesgo para poder dar una recomendación sobre el uso o no uso de este aparato.

Seguiremos manteniéndolos informados al respecto. Por el momento les dejo los link de los dos artículos sobre Acceledent:

Los ortodoncistas y nuestra necesidad de preguntar a los expertos sus opiniones sobre alguna evidencia

26/06/2015 By Mario Deja un comentario

Personalmente creo que los ortodoncistas tenemos una cultura de “simpre-depender-de-los-expertos”. Si bien considero la opinión de los expertos una herramienta, no es una evidencia. Desde hace un par de años me he dado cuenta de una actitud muy curiosa entre nosotros, cada vez que sale alguna evidencia publicada la cual no favorece cierta terapia y/o producto, lo primero que muchos colegas piensan es “sería interesante saber la opinión del Dr. (aquí agrega el apellido que quieras) al respecto” ó “no pienso leer esa evidencia si el Dr. no me da su opinión primero”.

De ese tamaño es nuestra dependencia para con los expertos. Quiero dejar algo en claro, no es nada malo querer discutir alguna evidencia con algún colega, pero una cosa es “discutir” y otra muy diferente es esperar la aprobación de los expertos a las evidencias para saber si debemos leerlas o tomarlas en cuenta.

¿Qué esperan que los expertos les contesten?

1.- Esa evidencia es mala ciencia — En dado caso de que la evidencia vaya en contra de sus filosofías de tratamiento.

2.- Esa evidencia esta sesgada — En dado caso de que la evidencia no favorezca el producto que ellos venden.

3.- No voy a perder mi tiempo leyendo un articulo de un autor que no tiene apellido de renombre — En dado caso de que no entiendan nada la metodología de la investigación.

En serio, ¿qué esperamos que nos contesten? Se imaginan un experto, el cual sea orador de una empresa y tenga un posible conflicto de interés, lo incomodo que ha de ser que alguien llegue preguntándole sobre una evidencia que no deja bien el producto que vende.

Mi opinión personal es que ya debemos de madurar. Andar llevando evidencias a los expertos para que ellos nos las traduzcan subjetivamente hablando es algo muy infantil. Somos nosotros mismos los que debemos tener el entrenamiento para poder leer, analizar y criticar una investigación, sus resultados y las conclusiones de los autores.

Discutir evidencias entre colegas, es un sano ejercicio, del cual se puede aprender mucho, depender de alguien para saber si una evidencias es o no buena, es un gran error que no nos podemos dar el lujo de cometer.

¿Porqué se debe utilizar la evidencia junto con la experiencia?

24/06/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

SERIE 6.

Los buenos ortodoncistas utilizan tanto la experiencia clínica individual y la mejor evidencia externa disponible, y ninguno por sí solo es suficiente. ⁽¹⁾

Sin la experiencia, la evidencia, incluso de alta calidad, puede ser inaplicable o inapropiada para un paciente individual. La evidencia no toma las decisiones por los ortodoncistas. ⁽¹⁾ ⁽²⁾

Sin evidencia, la experiencia puede desactualizarse rápidamente siendo desfavorable para el paciente ⁽¹⁾ o puede generar falsas impresiones sobre los beneficios o riesgos de los tratamientos. La evidencia informa, pero nunca suplanta a la experiencia clínica. Esta permite determinar si esa evidencia se aplica a su paciente y dado el caso cómo y en qué medida debe ser integrada en la decisión clínica. ⁽²⁾

Bibliografía

Sackett, DL, Rosenberg, WM, Muir Gray, JA, Hayner, RB, Richardson, WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.
Glasziou, P, Del Mar, C, Salisbury, J. What is evidence based medicine? In: Glasziou, P, Del Mar, C, Salisbury, J. Evidence Based Medicine Workbook. London: BMJ Printing Book; 2003. 3-12.

Posibles conflictos de un ortodoncista con una evidencia.

16/06/2015 By Mario 2 comentarios

Los ortodoncistas estamos acostumbrados a muchas cosas, a muchas, menos a evidencias. Probablemente por alguna razón, creo yo que la principal es por que una investigación puede llegar a poner en su lugar a una creencia o dogma que nos tuvimos que aprender de memoria, algo que se nos vendió y no solo lo compramos nos lo tragamos sin analizar que tan cierto era.

He pensado, ¿cuáles podrían ser los posibles conflictos que un ortodoncista pueda tener con una evidencia?, y me he quedado con estos:

1.- Que la evidencia tenga un conflicto de interés sin reportar o un fraude: Personalmente creo que es la única valida, si alguno de los investigadores tuvo un error o hizo un fraude, manipulo las estadísticas o algo por el estilo, creanme tarde o temprano se descubre. Principalmente, por que aquellos que están acostumbrados a leer evidencias, no solo leen el titulo y el abstract, se van directo a la metodología también y sobre todo a analizar la interpretación de los resultados por parte de los autores. Los conflictos en una revisión sistemática o meta-análisis se pueden presentar, por supuesto, pero te soy honesto, de la misma manera en que se puede presentar en algún libro que te aprendiste de memoria, o en un artículo o reporte de caso el cual nunca reporto tener conflicto de interés. El fraude probablemente nos ha acompañado desde hace muchos años, con o sin evidencias.

2.- La evidencia va en contra de algún conocimiento anterior que tenías: Y todo esto viene acompañado de una enorme cantidad de berrinches dignos de adolescentes. Cuando una evidencia viene a poner en su lugar algunos conocimientos, ¿que debemos hacer?, debemos ignorarla, debemos criticarla por atreverse a ir en contra de los grandes, debemos de decir que es “mala ciencia”. Lo que debemos de hacer es sentarnos a leerla, debemos invertir unos minutos en eso. ¿Y por que no?, la misma actitud critica (que considero necesaria) que apliquemos a una evidencia debemos de aplicarla también a nuestros conocimientos previos. Por que si no, estaríamos aplicando una doble moral: soy crítico con la nueva evidencia, pero me trague sin cuestionar, conocimientos anteriores.

3.- La evidencia va en contra de lo cursos que me venden las empresas comerciales: Pues lo siento mucho, que puedo hacer aquí. Una empresa comercial va a venderte sus productos, y sus conferencistas se encargaran de eso. Ellos no te venden evidencias, te venden la manera en como usar productos, es todo. Puedes aprender de ellos, si la verdad es que mucho, pero puedes aprender mejor si cotejas lo que ellos enseñan con las evidencias actuales, te sorprendería la cantidad de experiencias anecdóticas que tendrías no que desechar, pero si ponerlas en un lugar adecuado.

4.- La evidencia va en contra de mis “gurús” favoritos: Todos tenemos ciertos “gurus” de los cuales nos encanta aprender, seguimos sus pistas y vamos a todas las conferencias que podamos de ellos, incluyendo sus cursos, etc, etc, etc. Y cuando una o varias evidencias van en contra de lo que ellos pregonan, arde Troya. Algunos son realmente clínicos científicos (me refiero a los gurús) y tratan de adaptarse y respetar las evidencias, vaya ciencia es ciencia. Sin embargo otros caen en ridículas actitudes, mostrando su enojo e inconformidad con aquello que puede ir en contra de lo que venden. Me imagino se preocupan si es que alguien prefiere leer evidencias y no ir a sus cursos de fines de semana.

5.- La evidencia solo hace millonarias a las empresas que publican los journals: Cuando se dan cuenta de que ninguno de los argumentos anteriores te pudo, sacan de su manga esta carta. Si bien las empresas que publican journals siempre han hecho dinero, creanme no necesitan de evidencias para seguir con su negocio. Te sorprendería la cantidad de journals y artículos de libre acceso que hay que son evidencias de gran calidad. Si no buscas, no encuentras.

Voy a ser honesto con ustedes, usualmente la evidencia no va en contra de nada, la evidencia solo va a favor del paciente, es todo. A favor de tomar una decisión clínica la cual favorezca a lo más importante en un consultorio de ortodoncia, al paciente. De los 5 conflictos que he presentado hoy, el único que considero valido es el primero. Por supuesto debemos de tener cuidado al leer, debemos de leer de manera crítica, debemos de buscar información, para no ser engañados por una metodología la cual parecía correcta. Y la única manera de poder aprender a hacer eso, es leyendo.

¿Brindan alguna ventaja clínica los disyuntores anclados con microimplantes?

10/06/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

La aparición de los microimplantes solucionó varios problemas ortodóncicos al proveer un punto de apoyo intraoral y fijo. Se ha sugerido su utilización en expansión palatina rápida (EPR) para anclar el disyuntor a la bóveda palatina evitando el contacto con las piezas dentarias. Esto traería la ventaja de expandir transversalmente el maxilar sin efectos secundarios sobre los dientes ya que no se contacta con ellos. La duda que surge es: ¿Brindan alguna ventaja clínica los disyuntores anclados con microimplantes?

Lagravere y col. de la Universidad de Alberta en Canadá, condujeron un estudio clínico aleatorio al respecto. Pueden consultarlo haciendo click aquí, es un artículo pago.

¿Qué realizaron?

Tomaron una muestra de 62 pacientes que dividieron en tres grupos. Un grupo con aparato de expansión palatina rápida con microimplantes (EPRM), otro con un disyuntor de Hyrax convencional (EPR) y uno control. Tomaron tomografía de haz de rayos cónicos (THRC) antes, después y a los 12 meses de la expansión.

¿Qué encontraron?

Sorprendentemente las medidas esqueletales y dentales no tenían diferencias estadísticas entre los dos tratamientos. Es decir que los dos dispositivos funcionaron igual expandiendo dientes y maxilar. Solamente había una diferencia en la magnitud de expansión a nivel del primer premolar superior; se expande más a nivel dental en EPR que en EPRM (la diferencia es de 1,81mm).

¿Cuál es la calidad del estudio?

El estudio posee una serie de omisiones importantes en su protocolo. No dice si la alocación es oculta y si hubo pérdidas. No reportan intervalos de confianza por lo que la precisión no puede ser evaluada. El riesgo de sesgo del estudio no puede determinarse, aunque podría ser medio si tomamos el peor escenario. La edad promedio de los sujetos es de 14 años, la cual si bien no se correlaciona con la maduración esqueletal posiblemente no brinda los mejores resultados ortopédicos. No otorga datos de maduración esqueletal.

¿Cuál es la crítica?

El ensayo es un buen ejemplo de los errores de los razonamientos clínicos. El razonamiento clínico equivocado es el siguiente: “Si anclamos un disyuntor a microimplantes no habrá movimiento dental ya que no se une a los dientes. El movimiento será puramente óseo.” El estudio concluye que no hay diferencias entre ambos aparatos en movimineto dental y esqueletal. Esto se debería a un efecto no tenido en cuenta, el biomecánico. El vector de fuerza generado por el disyuntor pasa a través del hueso de la bóveda hacia las piezas dentarias. Los sólidos transmiten la fuerza y los líquidos la presión. Los procesos alveolares transmiten la fuerza y presión generadas por el tornillo disyuntor a los dientes que se movilizan en respuesta. Esto se confirma al observarse un mayor movimiento dental en la zona del primer premolar en el EPR común debido a que el EPRM sólo poseía anclaje por microimplantes en la zona molar y no en premolares, por lo que había sólo un vector de fuerza en el molar. Esto a su vez genera que la apertura sutural sea más triangular en EPRM, con base posterior.

Las intervenciones ortodóncicas deben ser analizadas con estudios clínicos, incluso aquellas que parezcan más obvias y creamos que su prueba es redundante. Se pueden dar malos entendidos en la explicación del funcionamiento de un dispositivo y mecanismos ocultos determinantes pueden pasan desapercibidos. Hacen falta más estudios similares al respecto para llegar a conclusiones definitivas basadas en evidencia, sobre todo en sujetos de menor maduración esqueletal.

Por el momento este dispositivo es interesante como alternativa al aparato convencional en sujetos con premolares superiores con escasa tabla ósea vestibular.

La pirámide de la negación de evidencias

03/06/2015 By Mario Deja un comentario

No existe nada más interesante que escuchar las excusas que te pueden llegar a dar cuando algún ortodoncista piensa que la evidencia presentada es “mala ciencia” o cuando ninguna evidencia respalda las “decisiones clínicas”. Recientemente el Dr. Kevin O´Brien ha publicado una nota en la cual describe una pirámide de negaciones, el explica en sus propias palabras que:

Con los años he debatido el valor relativo de los ensayos clínicos e investigaciones retrospectivas. En estas discusiones varias personas han expresado su preocupación por los resultados y la interpretación de los ensayos aleatorios. He decidido poner estas críticas en una “pirámide de la negación”.

Todos aquellos que transitamos por el camino de la evidencia, nos hemos topado con estos argumentos, los cuales son simplemente el equivalente a poner a un gato con las patas para arriba.

A continuación les dejo la descripción de la pirámide de la negación del Dr. Kevin O´Brien:

La base de la pirámide está el punto de vista de que “no podemos creer que los resultados de los estudios, porque sabemos mejor”. Este argumento puede ser fácilmente descartado como es el nivel más básico de la negación y se basa únicamente en opinión personal.

Las siguientes dos partes tienen que ver con la opinión de que las intervenciones no se han aplicado adecuadamente, de acuerdo con la experiencia clínica de una persona. En otras palabras, están sugiriendo que los médicos que participaron en el ensayo no estaban proporcionando tratamiento “correctamente”. Esto significaría que los médicos estaban actuando sin ética. De nuevo me resulta difícil aceptar esto.

Versión original en inglés del Dr. Kevin O´Brien

La siguiente etapa es que los tratamientos no eran “individualizados”. Esto significa que los investigadores siguieron estrictamente el protocolo de estudio y no tenían las características de los pacientes individuales en cuenta. Esto es bastante injusta para los investigadores. En cualquier estudio la atención del paciente debe ser una prioridad y mientras los investigadores necesitan trabajar con un protocolo también tienen que adaptar su tratamiento en los mejores intereses del paciente. Si no se consideran los intereses del paciente los investigadores están actuando sin ética. Además, al proporcionar la atención que se individualiza la validez externa de la prueba se fortalece.

El nivel final de la negación es que “mis pacientes son diferentes”. Esto significa que sus pacientes son tan morfológica y genéticamente diferentes a las de un juicio que los resultados no se aplican! No hay realmente muy poco que decir acerca de este punto de vista, excepto que es muy poco probable.

¿Cuál es mi opinión sobre esta pirámide?

El Dr. O´Brien nos ha dejado una excelente herramienta para reconocer los argumentos con los que nos toparemos aquellos que tenemos interés en la Ortodoncia Basada en Evidencia, en los años que llevo interesado en ella, puedo decirles que fácilmente se le puede agregar 10 peldaños más llenos de argumentos infantiles que no puedes creer que te los esta recitando un profesional.

Antes de ofrecer argumentos sesgados y con doble agenda deberíamos de aprender a criticar la literatura que leemos y sacar el mejor provecho de ella.

Gracias al Dr. Kevin O´Brien por la PIRÁMIDE DE LA NEGACIÓN.

ATENCIÓN: En la realización de esta nota nos basamos en la siguiente:

Early Class II treatment: The wheel keeps turning. Part 1: Uncertainty and the Pyramid of Denial Kevin O’Brien´s Orthodontic Blog

¿Es efectiva la expansión y constricción maxilar Alt-RAMEC en protracción maxilar?

02/06/2015 By Daniel Segovia 12 comentarios

Recientemente ha surgido un protocolo de expansión palatina rápida y protracción maxilar. Se denomina “Alt-RAMEC” acrónimo ingles de Alternated Rapid Maxillary Expansions and Constrictions que significa expansiones palatinas rápidas y constricciones alternadas. El mismo consiste en alternar expansiones de 7mm, a razón de 1mm por día con constricciones de 7mm a razón de 1mm por día repetido 4 veces cada uno y una expansión final; demorando 9 semanas. Se entiende por constricción a activar el disyuntor al revés, es decir “achicando” el maxilar hacia su línea media. El objetivo es desarticular las suturas circunmaxilares para disminuir su resistencia a las fuerzas de protracción aumentando la magnitud del desplazamiento sagital maxilar. Según Liou el creador del protocolo esto es similar a la extracción dental simple, en la que el diente es movilizado repetidamente de bucal a lingual hasta que éste se desarticula del alvéolo. Fue diseñado originalmente para individuos fisurados con un disyuntor especial y resortes protractores intraorales. Actualmente se ha aplicado a sujetos normales no sindrómicos ni fisurados, con un disyuntor convencional y máscara facial. Ahora bien, ¿es efectivo Alt-RAMEC para aumentar la magnitud de protracción maxilar en sujetos sanos?

Foersch, M y cols. de la Universidad Johannes-Gutenberg de Augustusplatz en Alemania realizaron un Meta-Análisis sobre la efectividad de la protracicón maxilar con y sin expansión palatina rápida (EPR) y Alt-RAMEC. Pueden descargarla haciendo click aquí, no es gratuita. El estudio original de Liou del año 2005 pueden descargarlo gratuitamente desde aquí. Desde aquí pueden descargar una entrevista al Dr. Liou donde explica en detalle su protocolo, es gratuita.

¿Qué hicieron?

Realizaron una revisión sistemática. De los 1982 artículos localizados 22 fueron seleccionados para análisis cualitativo y 8 sirvieron para análisis cuantitativo o meta análisis. De estos sólo 2 evaluaban el protocolo Alt-RAMEC. Realizaron Meta-Análisis de los cambios de SNA, SNB, ANB, SNGoGn, plano palatino, inclinación incisiva y avance del punto A para (A) protracción maxilar contra control, (B) EPR más protracción maxilar contra control y (C) Alt-RAMEC más protracción maxilar contra control. De Alt-RAMEC más protracción contra control no pudieron conducir Meta-Análisis del avance del punto A ya que sólo un estudio lo investigó.

¿Qué encontraron?

Hallaron que la EPR previa no aumenta la magnitud de la protracción maxilar. La protracción maxilar medida por avance del punto A post tratamiento es de 2,8-3,4mm. promedio. La protracción maxilar luego de Alt-RAMEC es de 4,13mm. de avance del punto A, significativamente mayor que con protracción sola o con EPR previa.

¿Qué calidad posee el estudio?

La revisión está bien conducida, sigue los parámetros de PRISMA. Evalúan por puntos la calidad de los estudios, método que ha sido comprobado como inefectivo. La herramienta para determinar sesgo del Grupo Cochrane o la medición de calidad del grupo GRADE son los métodos actualmente más aceptados para determinar calidad de evidencia en función de riesgo de sesgo. Localiza 6 estudios clínicos aleatorios de calidad, por lo que la base de la revisión es adecuada y sus resultados son útiles para tomar decisiones clínicas.

¿Cuál es la crítica?

Revisiones sistemáticas anteriores habían alertado de la inefectividad en la magnitud de protracción maxilar de una EPR previa. Brinda un ahorro de tiempo de tratamiento bajo protracción de un 50% en algunos sujetos. Es decir que sólo se debe realizar EPR previa si hay déficit transversal o en sujetos próximos a terminar el crecimiento maxilar con mucho cuidado, contemplando riesgos. Si bien este estudio demuestra una mayor protracción maxilar con un protocolo Alt-RAMEC previo, los daños que puede producir no han sido evaluados. Los posibles riesgos son severos y son: osteoratrosis, seudo-articulación sutural, pérdida ósea alveolar, reabsorción radicular e inestabilidad en el largo plazo. Una EPR normal reabsorbe entre un 10-20% las raíces de molares y premolares y genera una pérdida de espesor de la tabla ósea vestibular de 0,5mm y de altura de unos 3mm aproximadamente. Si repetimos este protocolo 9 veces es de suponer que la magnitud de estos problemas aumentaría. Hoy en día no conocemos en cuánto afecta Alt-RAMEC a las piezas dentales, periodonto, suturas circunmaxilares y articulación témporo mandibular. Este protocolo se debería llevar a cabo en sujetos con clase III severa con mucha cautela y los pacientes deben estar al tanto de los posibles y graves efectos adversos dando su consentimiento informado para la intervención. Es una gran falencia que sólo se hayan estudiado las ventajas de este protocolo y no sus riesgos que a priori son severos.