Ortodoncia Basada en Evidencia

TMJ

¿Son útiles los ejercicios para la disfunción de ATM?

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Hoy en día se prefieren los tratamientos conservadores de ATM. Los ejercicios musculares son una buena alternativa que mejora la fuerza, movilidad y coordinación muscular además de reducir el dolor por un aumento del flujo sanguíneo y regulación de la actividad parasimpática. Se ha llevado adelante una Revisión Sistemática al respecto, se puede descargar desde aquí https://apm.amegroups.com/article/view/69319

¿Cuáles fueron los resultados?

  • No hay diferencias entre la placa de relajación y los ejercicios en cuanto a alivio del dolor y mejoría de la movilidad mandibular.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda es adecuada. La selección y extracción de datos es por duplicado y descartan un estudio por estar en holandés, lo que genera sesgo de idioma. Utilizan una herramienta que no se utiliza de modo rutinario para el riesgo de sesgo. No analizan calidad de evidencia. Realizan meta análisis. No analizan de modo visual la heterogeneidad. Las limitaciones son importantes, sobre todo que los estudios mezclan distintos diagnósticos de disfunción de ATM.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Una vez más vemos que cualquier tratamiento no invasivo tiene la misma eficacia, ya sea consejo, fisioterapia, placa de relajación o medicación; asunto que sigue recalcando la no influencia de la oclusión en estas patologías. Los ejercicios son una buena alternativa a la placa de relajación o pueden combinarse. Son necesarios mejores estudios para evaluar distintos protocolos en diagnósticos específicos.

¿La mordida cruzada funcional altera la función?

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La mordida cruzada funcional es una maloclusión que se dice que induce a cambios en la función, ya que la alteración anatómica, generalmente compresión maxilar, lleva a un desplazamiento lateral mandibular que provoca un funcionamiento muscular asimétrico, desbalanceando su fuerza contráctil en actividad y su volumen. Se ha conducido una Revisión Sistemática a ver si esto es cierto, pese a que parezca una contradicción. Se puede descargar desde aquí: https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article/79/2/380/59612/Posterior-Crossbite-and-Functional-ChangesA

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 8 estudios, 1 de alta calidad metodológica, 6 de media y 1 de baja.

Fuerza muscular: 5 estudios hallaron que estádisminuida en sujetos con mordida cruzada, pero simétrica en dentición mixta. En dentición primaria es normal.

Actividad muscular en apretamiento máximo: 1 estudio halló que es asimétrica y diferente al grupo normal.

Actividad muscular en reposo: 2 estudios hallaron que es similar a sujetos normales, la actividad muscular es levemente asimétrica.

Actividad muscular en deglución: 2 estudios hallaron resultados opuestos, que la actividad es asimétrica y el otro simétrica.

Actividad muscular en masticación: 2 estudios hallaron que los patrones musculares en mordida cruzada son diferentes y con actividad asimétrica para lograr una buena interdigitación.

Disfunción de ATM: 2 estudios hallaron mayor prevalencia de dolores de cabeza y mialgias. 2 estudios analizaron asuntos no relevantes.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. Por la fecha tiene bastantes asuntos metodológicos que hoy en día no son correctos. La búsqueda tiene sesgo ya que omite bases de datos complementarias, es más sólo busca en una y no busca literatura gris. Los términos son escasos. El análisis de riesgo de sesgo es con una herramienta no recomendada. Se concentra en la síntesis narrativa de los resultados y omite análisis metodológicos, limitaciones e implicaciones. Es más una revisión relatada con búsqueda sistemática, cosas que se hacían antes. Por lo tanto es de mala calidad metodológica y alto riesgo de sesgo, por lo que debemos ser cuidadosos al interpretar los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia es de muy baja calidad, pero podemos concluir que en la mordida cruzada funcional la actividad muscular es diferente en la masticación, posee menor fuerza muscular y es asimétrica en apretamiento máximo. La actividad muscular en reposo y deglución es similar a sujetos normales, siendo en ambos ligeramente asimétrica. Aparentemente cuando el cóndilo sale bruscamente de la cavidad glenoidea en gran cantidad se produce una respuesta inmediata de dolor muscular y de cabeza, tal vez producto del estiramiento de los tejidos blandos circundantes o un cambio agudo de las aferencias. Esto podría ser como la molestia que se produce cuando se coloca un aparato de avance mandibular. En el tiempo debe lograrse una adaptación. Esto no significa que la oclusión se asocie a disfunción, no estamos hablando de una distracción condilar que es un pequeño posicionamiento condilar excéntrico en la fosa, sino de un desplazamiento grande del cóndilo totalmente fuera de la cavidad glenoidea, que es una verdadera luxación articular.

La mordida cruzada funcional, como bien lo dice su nombre, induce a algunos cambios funcionales, aunque no tantos como pensábamos.

¿La mordida cruzada causa problemas de ATM?

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La desfasada teoría oclusionista afirma que la mordida cruzada induce a un funcionamiento asimétrico muscular y por ende esqueletal lo que predispone a desplazamiento discal y dolor muscular. Sabemos que la oclusión no causa disfunción de ATM, pero ¿qué hay específicamente de esta asimetría? Se llevó adelante un Revisión Sistemática al respecto a descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/article/35/6/737/451578?type=doi&journal=ejo&doi=10.1093%2Fejo%2Fcjt024

¿Cuáles fueron los resultados?

Dolor muscular: 11 estudios no hallaron asociación y 9 sí.

Desplazamiento discal: 12 estudios no hallaron asociación y 15 sí.

Disfunción de ATM: 11 estudios no hallaron asociación 9 sí.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática es de mala calidad metodológica, las principales falencias son que no sigue los criterios MOOSE, la falta de bases de datos complementarias para la búsqueda y los filtros aplicados. En cuanto al riesgo de sesgo no lo analizan con herramientas adecuadas para el tipo de estudio. No analizan sesgo de publicación pero hacen referencia a ello en la discusión.

La consistencia es que se repitan los resultados de los estudios entre los distintos estudios, es uno de los criterios para evaluar asociación y es el más importante. Al no cumplirse este no puede establecerse asociación ya que mitad y mitad es falta de consistencia. Por eso cuando nos dicen “hay estudios que demuestran que la ATM se relaciona con la mordida cruzada” debemos decir que “son tantos como los que no lo demuestran y eso en epidemiología es falta de consistencia por lo que no puede establecerse una asociación.” Las evidencias deben evaluarse en el contexto de la literatura, no son entes aislados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la información es poco certera, en el contexto de la literatura podemos concluir que la mordida cruzada no se asocia a disfunción de ATM. No obstante, lo ideal sería evaluar en el largo plazo para determinar mejor la causalidad cosa que no se ha hecho bien y lamentablemente ya no se hará, al menos de modo serio, como en el estudio OPPERA.

Algunos autores enfatizan en discriminar los tipos de mordida cruzada, ya que en una revisión relatada sugieren que sólo la mordida cruzada funcional puede estar asociada a disfunción de ATM. Los métodos de estos estudios son bastante malos, examinan clínicamente la mordida cruzada funcional y de este modo no estamos seguros que tenga un componente esqueletal o dental y tampoco se evalúa con RNM magnética la ATM, cuando hay desplazamiento discal unilateral la mandíbula se cruza por lo que están obviando una causa que haría que esto sea sólo un síntoma más. Por ende se debe tener en cuenta el sesgo de selección y la distinción elevaría los costos del estudio de un modo que no es posible de realizar.

Teniendo todo esto en mente, mantengo mi postura sobre la falta de asociación causal disfunción de ATM y mordida cruzada ya sea esqueletal, dental o funcional.

Manejo ortodóntico de la ATM basado en evidencia.

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Actualmente los conceptos gnatológicos, sobre todo de Relación Céntrica, no tienen validez en el diagnóstico y tratamiento de ortodoncia y ATM. ¿Por qué? Por lo siguiente (iré poniendo los links a las evidencias):

¿Cuál es el objetivo articular actual científico?

El objetivo articular para un ortodoncista basado en evidencias es mantener la posición condilar del paciente ya que se sabe que tiene una variación normal. En dos situaciones no debe tomarse en cuenta la posición condilar normal. http://ortodonciabe.com/?p=2133&preview=true http://ortodonciabe.com/2020/07/05/atm-basada-en-evidencia-para-el-ortodoncista-moderno/

Estas son:

  • Patología articular activa.
  • Maloclusión funcional.

En casos de patología articular activa no se debe rehabilitar en la posición que trae el paciente porque ya no es la normal, fue alterada por la patología. Con dolor el paciente puede desarrollar una posición antiálgica, es decir llevar la mandíbula hacia otro lado para evitar el dolor de modo transitorio. El edema intrarticular también desplaza el cóndilo que luego volverá a su posición una vez resuelto. Con degeneración o hiperplasia la mandíbula va a ir cambiando progresivamente su posición en la etapa activa de la enfermedad no permitiendo tener una referencia para tratar la oclusión. En desplazamientos discales grandes el cóndilo cambia su posición en la fosa articular, siendo este cambio permanente, por lo tanto no suele ser un problema para el inicio de tratamiento. Pequeños desplazamientos discales tampoco son considerados un problema, hay una posición discal normal, por decirlo de algún modo. Tratada la disfunción puede rehabilitarse sin problemas en la posición mandibular que haya quedado.

Cuando el paciente tiene una maloclusión funcional el cóndilo está fuera de la cavidad glenoidea, lo que no es normal en sujetos sanos por lo cual debe llevarse a la misma. Las maloclusiones funcionales son pseudo-Clase III, mordida cruzada funcional y, con cierta discusión, el avance mandibular en Clase II. La maloclusión funcional no es lo mismo que una distracción condilar. La distracción condilar es un pequeño cambio posicional dentro de la fosa articular principalmente hacia abajo producto de un fulcrum; en cambio la maloclusión funcional es el posicionamiento condilar fuera de la fosa articular producto de un gran desplazamiento, que se identifica fácilmente en la clínica.

¿Cuáles sujetos disfuncionados tratar y cuáles no?

Otro tema que suele presentar dudas es en cuáles sujetos hacer ortodoncia y en cuáles no. Las disfunciones sintomáticas deben tratarse previamente. Dos situaciones deben ser consderadas:

  • Patologías que cursan con dolor.
  • Patologías degenerativas o hiperplásicas.

Si un paciente tiene un dolor articular o muscular debe ser tratado previamente. Es aquí donde los gnatólogos utilizan placas de relajación (o cualquier intermediario oclusal) que eliminan la sintomatología. Las placas de relajación son efectivas en un 65% para eliminar síntomas teniendo cerca de un 30% de efecto placebo. http://ortodonciabe.com/2020/02/17/cual-es-la-mejor-placa-para-tratar-disfuncion-de-atm/ Los gnatólogos creen que cuando se utiliza una placa de relajación la mandíbula se asienta en relación céntrica y es por esto que los síntomas se eliminan; de este modo caen en un razonamiento circular autoperpetuante. Se ha comprobado que el consejo y el manejo del paciente es efectivo en un 65%, casualmente lo mismo que la placa de relajación. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24102692/ ¿Si no hubo un cambio a relación céntrica, que hizo que desaparezca la sintomatología? Evitar la sobrecarga articular mientras la articulación o músculos reparan es lo que favorece la desaparición de la sintomatología y no un cambio posicional a relación céntrica. Se debe recalcar que las placas de relajación actúan por otros mecanismos que la reubicación posicional. http://ortodonciabe.com/2018/03/20/bioestetica-hasta-nunca-al-ultimo-mito-gnatologico/ Además, el sólo hecho de no hacer nada y esperar que la patología se resuelva por sí sola también es efectivo, ya que las patologías articulares son autolimitantes, transitorias, no progresivas y poco recurrentes, según estudios epidemiológicos de historia natural de la enfermedad en donde se estudia cómo evoluciona la enfermedad en grandes grupos de pacientes no tratados. ¿Si no se hizo nada porqué el paciente mejoró? Porque se repara por si misma y no es progresiva como se nos enseñaba antes. http://ortodonciabe.com/2021/01/11/termina-en-una-artritis-el-desplazamiento-discal/ Cerca de un 20-15% de los sujetos experimentan dolor persistente luego de un tratamiento conservador o un tiempo prudencial de espera. Esta mala repuesta suele asociarse generalmente a dolor neuropático y/o enfermedad reumática que deben ser tratados de otro modo.

Los gnatólogos se engañan por la eficacia de la placa de relajación, que es tan eficaz como el consejo al paciente o esperar sin hacer nada su resolución. Es muy importante recalcar que no hay pruebas clínicas con estudios de imágenes que la placa de relajación lleve a relación céntrica. Tampoco hay pruebas clínicas que si en distintas desprogramaciones a lo largo del tiempo lleven a la misma posición en ese sujeto, es decir no sabemos si es repetible. ¿O acaso han visto estos estudios? Es decir que los gnatólogos recomiendan intervenciones de las cuales no tienen pruebas científicas más allá que su razonamiento circular. Actualmente están mostrando casos de estabilidad en el tiempo con el concepto céntrico para demostrar su importancia. Esto es tan sólo una selección de casos excepcionales (“cherry picking”), que ya en los estudios de la Universidad de Washington se reportaban y no significan nada más que una excepción.

En resumen, sujetos con dolor deben ser tratados de modo conservador con consejo, kinesiología, medicación de ser necesaria y tal vez placa de relajación previo al tratamiento de ortodoncia, la combinación correcta aumenta la eficacia terapéutica. En caso del paciente ser del 20-15% que no se resuelva de este modo o recurra es ideal derivarlo a un especialista o indagar más exhaustivamente en dolor neuropático, factores psicosociales, otros problemas neurológicos y trastornos reumáticos. Una buena herramienta es el DC-TMD un método diagnóstico de ATM basado en evidencia, que posee una historia clínica y pruebas funcionales sencillas para llegar a un diagnóstico y clasificación.

Las patologías degenerativas deben ser evaluadas con cuidado con pruebas clínicas, de laboratorio, imágenes y otras de ser necesario. Tener cuidado en mordidas abiertas y cruzadas, la degeneración condilar puede ser la causa y estas maloclusiones se irán agravando de modo progresivo si la patología está activa, siendo una complicación si hemos iniciado el tratamiento antes de su resolución. Lo mismo sucede en las hiperplásicas que son más sencillas de identificar.

Conclusión.

El objetivo articular del ortodoncista basado en evidencias es muy simple, mantener la posición articular normal de pacientes sanos ya que respetamos la variación normal y sabemos que no predispone a disfunción si no es “céntrica”. En patología articular activa se recomienda su tratamiento previo al inicio de la ortodoncia. El diagnóstico articular es mediante pruebas clínicas basadas en evidencias como el método DC-TMD y otras cuando corresponda.

¿Mejora el rendimiento muscular la placa de relajación?

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Dentro del área odontológica las placas de relajación tienen cada vez menos indicaciones y su eficacia en la disfunción de ATM es acotada. La posturología parece no aceptar la realidad y afirma que se puede mejorar el rendimiento deportivo gracias a una placa de relajación. Esto se debe a que ubicaría a la ATM en una zona óptima y mejoraría la disposición muscular y su longitud pata ejercer fuerza. Parte de la ardua tarea de las evidencias es corroborar las prácticas clínicas por más extrañas que parezcan. Se puede descargar una revisión sobre el tema desde aquí. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/08869634.2018.1505085?journalCode=ycra20

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 12 estudios. Los resultados fueron:

  • Observaron mayor amplitud EMG (1 estudio) y rendimiento isométrico en el miembro superior en movimientos específicos (4 estudios) y fuerza de agarre (2 estudios). Las ventajas sólo se observaron en sujetos no entrenados y no hubo ventajas en deportistas. Hubo efecto placebo en parte del resultado. La posición mandibular varió entre aumento de la dimensión vertical de 2 a 12mm, posición protrusiva mandibular y relación céntrica.
  • No hay mejor rendimiento en pico de torque y fuerza integrada (1 estudio).
  • No hay mejor rendimiento isocinético (4 estudios).
  • No hay mejor rendimiento en poder muscular (1 estudio).
  • No hay mejor rendimiento de los miembros inferiores (2 estudios).

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. La búsqueda es de alto riesgo de sesgo, omite bases de datos complementarias, posee filtro por idiomas y le faltan estrategias de búsquedas accesorias. No reportan el tipo de estudio en los criterios de inclusión. No reportan si la selección y extracción de datos fue por duplicado. Analizan calidad metodológica pero no riesgo de sesgo ni calidad de evidencia. No realizan análisis de embudo. Discuten parte de las limitaciones. La revisión es de alto riesgo de sesgo y baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Dejemos en paz a los deportistas, las placas de relajación ya de por sí sirven moderadamente para la disfunción de ATM y no han demostrado ventaja deportiva alguna hasta el momento. Las ventajas de algunas funciones musculares en estudios de laboratorio en sujetos no entrenados no significan que entreguen ventaja real en la actividad deportiva en sujetos entrenados.

Es de recalcar que el efecto observado es ante el aumento de la dimensión vertical y no de una posición mandibular específica, además hay efecto placebo y sólo se da en sujetos no entrenados.

No obstante, para respuestas definitivas se necesitan más y mejores estudios.

¿Termina en una artritis el desplazamiento discal?

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Algo que se ha dicho durante años es que la disfunción de ATM es una patología progresiva, es decir que mientras pasa el tiempo va empeorando. Comenzaría con un desplazamiento discal con reducción, luego sin reducción y finalmente una artritis. La artritis es una patología incapacitante por lo tanto si esto fuera cierto deberíamos ser muy cuidadosos en los diagnósticos tempranos y tratamientos de patologías más leves. El prestigioso grupo de Schiffman y cols llevaron adelante un estudio al respecto a descargar desde aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5298394/

¿Cuáles fueron los resultados?

De una muestra inicial de 705 pacientes (614 disfuncionados y 91 control) se llamaron de 5.8 a 10 años después (media 7.9 años) para evaluar el estado de su disfunción. Volvieron 401 pacientes en donde se tomaron nuevamente CBCT y RNM de ATM. Los resultados fueron:

  • Para desplazamiento discal el 76% se mantuvo igual, empeoró el 14% y el 10% mejoró.
  • Para artritis el 71% se mantuvo sin cambios, el 15% empeoró y el 14% mejoró.
  • El dolor mejoró un 39% y la función un 33%.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Estos resultados no son nada nuevo, hace tiempo los estudios de curso de la enfermedad sugieren estos resultados. Este estudio agrega una gran cantidad de pacientes para conocer la historia natural de la enfermedad. Estos datos refuerzan lo que ya sabemos, la disfunción de ATM es una patología estable y no es progresiva.

Ahora bien este estudio analiza por separado el trastorno intracapsular del degenerativo. Ninguno de los dos es progresivo. Lo que no analiza es si desorden intracapsular pasa a degenerativo. En realidad aparentemente primero está el trastorno degenerativo que altera las propiedades de superficie del cartílago articular favoreciendo el desplazamiento discal si bien está asociados no necesariamente se produce degeneración posterior desplazamiento discal y se sugiere como un signo más que un factor de riesgo en las artritis. En este estudio incluso patologías degenerativas con desplazamiento discal con reducción no avanzaron a desplazamiento discal sin reducción. En realidad el título es para captar la atención del lector, el mismo debería ser ¿Son progresivos los trastornos articulares? Ni el trastorno intracapsular ni degenerativo lo son, aunque hay asociación entre ambos. Además no todas las artrosis son artritis y viceversa, pudiendo permanecer las artrosis asintomáticas en la mayoría de los sujetos, siendo esto estable en el tiempo.

La importancia de todo esto es que “la progresión” es una excusa más que usaban los oclusionistas para tratar de modo irreversible con ortodoncia y/o prótesis cualquier síntoma de disfunción articular. Vale aclarar que además sabemos que la oclusión no tiene nada que ver con esta patología. Debemos dejar de lado los conocimientos del pasado e incorporar estos resultados de las mejores evidencias.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio sigue la guía STROBE ideal para estudios epidemiológicos. Vale aclarar que un estudio aleatorio no es el ideal en estos casos, los estudos aleatorios son para eficacia de intervenciones, los estudios ideales para este caso son los de cohortes. El estudio está registrado y tiene aprobación ética. Con respecto a la muestra me gustaría saber más, el tipo de tratamiento que recibieron, si es que recibieron, y una anamnesis de si los pacientes tomaron otros tratamientos en este tiempo y si siguen con ellos o no. Con respecto a los controles sería bueno saber qué pasó con ellos. No citan cálculo de poder, por lo que no sabemos si las pérdidas alteran el poder estadístico, pero en los datos suplementarios hacen referencia a que sujetos fueron excluidos porque la inscripción terminó, esto significaría que se llegó a la muestra deseada. Los sujetos perdidos sabemos que tenían una disfunción ligeramente más severa, asunto que podría influir en los resultados si no se hubiera llegado a la muestra necesaria y si además las pérdidas fueron por razones ajenas al estudio. No estoy muy familiarizado con los criterios utilizados para evaluar las pérdidas en este tipo de estudios (en los de eficacia deben ser de máximo el 10% y con un protocolo de intención de tratar e imputación de datos) y si realmente se llegó a la muestra deseada, el sesgo de atrición me parece incierto. La representatividad de la muestra es adecuada, 3 centros especializados en distintas ciudades con la ENORME cantidad de 401 sujetos evaluados con imágenes. La comprobación de la exposición es adecuada mediante un registro seguro como son las imágenes. El error del método y las estadísticas son correctas, los autores se centran mucho en esta parte del estudio. Los análisis estadísticos son muy complejos y están más allá de mi compresión, sólo conozco muy pocos de los utilizados. Los resultados concuerdan con el cuerpo de la literatura. Teniendo en cuenta el sesgo de atrición incierto, me parece un estudio de calidad moderada. 401 sujetos analizados de modo sistemático intentado controlar los sesgos son mucho más relevantes que “lo que veo en la clínica” que son pocos sujetos de modo no sistemático con sesgos incontrolados.

¿Modelo biopsicosocial o gnatológico para tratar la ATM?

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Hace casi 100 se B.B. McCollum fundó la Sociedad Gnatológica de California y en esa época también Costen describió su famoso síndrome que vinculó la oclusión con la ATM. Con el paso de los años el tratamiento oclusal fue indicado para tratar la disfunción de ATM.

En todos estos años se realizaron estudios que descubrieron que la oclusión no causa disfunción de ATM y que el tratamiento oclusal no es adecuado para la ATM. Lamentablemente estos estudios no se incluyen en la currícula odontontológica ni médica. Manfredini y Greene en una maravillosa editorial explican el avance de los conocimientos científicos en esta área y explican por qué se siguen repitiendo conceptos obsoletos de 100 años de antigüedad. Se puede descargar desde aquí. http://quintpub.com/journals/ofph/abstract.php?iss2_id=1697&article_id=20554#.X1toRmhKjIU

Los autores recalcan que la disfunción de ATM es una patología musculoesqueletal como la de cualquier otra articulación en el cuerpo. Estas son tratadas de modo ortopédico con métodos no invasivos o cirugía. En odontología existe un “tercer camino” que es el oclusal que no sigue las leyes de la medicina para tratar las articulaciones del cuerpo y peor aún tampoco sigue los lineamientos de las asociaciones internacionales de dolor orofacial. El traumatólogo o reumatólogo no se centra en una posición específica de las articulaciones ni intenta reposicionarla en “relación céntrica”. La odontología ha creado un razonamiento circular con teorías de tratamiento autoreferenciales.

¿Por qué funciona un tratamiento oclusal? Efecto placebo, fluctuación natural de la enfermedad y manejo del paciente.

¿Es dañino un tratamiento oclusal? Es una pérdida de recursos innecesaria del paciente y puede generar hipervigilancia oclusal. Los tratamientos radicales de cirugía ortográfica pueden no mejorar la disfunción. Demorar en tratamientos ineficaces puede aumentar el riesgo de padecer dolor neuropático, es decir perder el tiempo en tratamientos que no sirven peude hacer empeorar a la enfermedad en pacientes específicos. Los tratamientos oclusales pueden empeorar los dolores.

¿Por qué sigue existiendo este concepto? Primero porque es una enfermedad que fluctúa, que responde al placebo y tiende a mejorar pese a cualquier tratamiento si no hay dolor neuropático. Segundo el conocimiento antiguo se sigue enseñando en las universidades. Tercero, los pacientes tienden a no aceptar el rol psicológico de la enfermedad y es socialmente aceptable centrarse en otra cosa como la oclusión. Cuarto los “auto anunciados expertos” sin formación específica en esta área lo siguen enseñando en congresos odontológicos. Sexto intereses económicos ya sea de tomar cursos y de hacer rehabilitaciones.

Si les gusta este resumen disfrutarán del artículo original. Una buena frase de conclusión de los autores es que la carga de la prueba sobre que la oclusión funciona es de los gnatólgos y no al revés, que por supuesto siguen sin probar causalidad y eficacia de sus tratamientos.

¿Qué influencia tienen los factores psicológicos en la disfunción de ATM?

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Existe la creencia errónea que las personas “histéricas” tienen dolores orofaciales de causa sicológica o aquellas personas que no responden al tratamiento es por “el estrés” o “problemas nerviosos”. Esto es una concepción determinista y simplista, que ante la incapacidad de encontrar un diagnóstico caen en este error o más bien es una forma de eludir responsabilidades médicas. Por otro lado los seguidores de escuelas oclusionistas de disfunción de ATM (“el tercer jugador”) suelen decir despectivamente que aquellos que utilizamos el modelo biopsicosocial enviamos al psicólogo al paciente sin que nos importe la maloclusión ni la lesión estructural. Actualmente la oclusión no se asocia a disfunción de ATM por un lado y, por otro lado, derivar los pacientes al psicólogo es pocas veces necesario, pero es parte de un tratamiento multifactorial. Según la definición de salud de la OMS que es “el completo estado de bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad” entendemos que debemos incorporar un modelo biopsicosocial en el diagnóstico y tratamiento de disfunción de ATM que abarque todo el espectro de salud y no sólo la lesión orgánica. El componente psicológico en una disfunción de ATM ha sido oficialmente reconocido desde 1992 en el RDC/TMD.

Para despejar dudas vamos a reseñar una Revisión Sistemática que evalúa la prevalencia de los factores psicológicos y sociales en la disfunción de ATM. Se puede descargar el abstract desde aquí. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/joor.12685

¿Cuáles fueron los resultados?

De 1186 estudios encontrados 14 cumplieron los criterios de inclusión evaluando 12 poblaciones diferentes. Los resultados fueron:

  • La prevalencia de somatización severa fue del 28.5-76.6%
  • La prevalencia de depresión fue del 21.4-60.1%
  • La prevalencia de alta discapacidad inducida por dolor fue del 2.6-24%

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no reporta estar registrada ni seguir el protocolo MOOSE. La búsqueda omite bases de datos complementarias, posee filtro de idioma, no posee palabras clave y la búsqueda de literatura gris es mínima. Hay alto riesgo de estudios perdidos. La selección y extracción de datos fue por duplicado. Utilizan una herramienta poco convencional para analizar la calidad metodológica de los estudios observacionales. La verdad es que no la hallo práctica para evaluar esto, no tiene un resumen de la calidad o sesgo, como sí la NOS o la de Cochrane. Además de la tabla localizan otras fuentes de sesgo. El principal problema de calidad fue el reporte, el escenario y la falta de control. No analizan estudios perdidos, aunque cuando hay límites impuestos en la muestra no sé hasta qué punto sería relevante. Se discuten las limitaciones y las implicaciones y la conclusión es en base a la evidencia. Reportan que no hay conflicto de interés y los fondos. La Revisión posee moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la calidad de evidencia es baja y la calidad metodológica moderada podemos tomar conclusiones útiles. Es impresionante la alta prevalencia de problemas psicológicos en los sujetos disfuncionados. Pero esto no indica que sean su causa, más bien es todo lo contrario, convivir diariamente con dolor produce problemas psicológicos como depresión y somatización. Se podría pensar que tratando el problema orgánico los problemas psicológicos desaparecerían, si bien hay una mejoría, no en todos los casos sucede, esto se debe a las características únicas de cada paciente y recalca la compleja interrelación entre dolor y psicología. Si bien hay unos pocos trastornos psiquiátricos que pueden ser causa de dolor, no es frecuente que lo sea un factor psicológico, son una pequeña parte de la ecuación etiológica y más que nada son consecuencia de la disfunción. Por lo general estos pacientes con trastornos psicológicos al no tener discapacidad inducida por dolor responden bien al consejo y manejo del paciente como estrategia destinada a lidiar con el Eje II sin necesidad de ir al psicólogo, aunque la terapia cognitiva también les funciona muy bien. Este punto de que el trastorno psicológico es consecuencia del dolor es fuente de discusión y debido a que los estudios observacionales no explican la dirección de la asociación y aún  no hay revisiones epidemiológicas de riesgo, los pensamientos opuestos son válidos, es decir que el problema psicológico sea causa principal del dolor.

Estos resultados recalcan además que la mayoría de los pacientes no cursan con media a alta discapacidad inducida por dolor y esto nos explica por qué funcionan tan bien los tratamientos convencionales incluidos los oclusales, estos últimos gracias al efecto placebo, manejo del paciente y, como vimos, que la mayoría son pacientes sin discapacidad inducida por dolor. Esto genera sesgo de confirmación en donde el clínico oclusionista piensa “lo que yo hago da resultado”, pero cualquier tratamiento menos invasivo y costoso lo hace (y esto está probado) e incluso el curso natural de la enfermedad para un 87% de los pacientes. Un tratamiento oclusal es un sobre-tratamiento, es decir que no es necesario. Pero hay un 13% aproximadamente con media a alta discapacidad inducida por dolor que no va a responder a un tratamiento único conservador, para éstos se necesita un tratamiento más complejo, interdisciplinario y largo con psicólogos para manejar el disestrés y las conductas maladaptativas, neurólogos para la sensibilización central, periférica y condiciones de dolor crónico superpuestas, neumonólogos para los trastornos de sueño asociados, etc.

¿Presentan “contractura” muscular los sujetos con disfunción de ATM?

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Algo que se nos enseña en la facultad es que los pacientes con disfunción de ATM poseen sus músculos hiperactivos (“contracturados”) llevando a mayor dolor y disfunción lo que aumenta la hiperactividad. Esto responde a la teoría del círculo vicioso que se basó en estudios con fallas que fueron descubiertas muy posteriormente. Investigaciones más actuales determinaron que sujetos con dolor muscular persistente poseen menor actividad muscular, ya que el organismo intenta minimizar la actividad de la zona para favorecer la reparación, esto se llama modelo de adaptación al dolor y además a veces se puede asociar a un fenómeno de alodinia e hiperalgesia en donde los músculos duelen con estímulos que no causan dolor o si lo causa se amplifica. Obviamente pocos han oído de esta teoría sobre el dolor ya que estamos educados con información que data de mediados del siglo pasado. Por surte se ha llevado adelante una Revisión Sistemática sobre el tema a descargar un resumen desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/joor.12941

¿Qué fue lo que encontraron?

Localizaron 12 estudios 10 de buena calidad metodológica y 2 de mala. Los resultados fueron:

  • No había diferencia en la actividad muscular entre sujetos disfuncionados y sanos, aunque hay datos contradictorios.
  • La amplitud de la señal EMG era mayor en masticación y apretamiento unilateral en sujetos disfuncionados.
  • Si bien hay datos contradictorios parecería haber una actividad muscular asimétrica en sujetos disfuncionados.
  • La evaluación con EMG fue muy heterogénea evitando posibles comparaciones.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda posee filtros de idioma y fecha, no posee términos médicos controlados ni evalúa la literatura gris por lo que hay alto riesgo de estudios perdidos. La selección y extracción de datos es por duplicado. Evalúa calidad metodológica con guías específicas y utilizan una guía especial para estudios de electrofisiología que desconocía completamente y parece estar buena. No analizan calidad de evidencia. Realizan un meta-análisis con dos estudios. Las conclusiones son en base a la evidencia. La sección de limitaciones e implicaciones para la práctica están dispersas a lo largo de la discusión y no en un apartado como debería ser. Reportan fondos, conflicto de interés y contribuciones. La revisión me parece de baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Nuevamente los conceptos gnatológicos son desconfirmados con las evidencias. Y eso no está mal, todo evoluciona y todo ha evolucionado. La gnatología fue muy buena entre 1920-1980, pero las investigaciones actuales han cambiado el panorama en esta área del conocimiento. Creo que en ningún área de la odontología realizamos las cosas del mismo modo que lo hacíamos hace 50—100 años. A mi entender estos datos cambian dos cosas en la práctica clínica.

Uno en el diagnóstico, evaluar con EMG no sería buena idea ya que no hay mucha información útil a recoger, sumado a la dificultad que posee la técnica, su baja precisión diagnóstica y lo costoso de la aparatología.

Dos en el tratamiento, usar una placa de relajación con el sólo objetivo de relajar los músculos en sujetos con dolor, dejaría de ser una buena idea ya que los músculos en sujetos con disfunción de ATM no poseen mayor actividad.

¿Y entonces que hacemos? Uno utilizar en el diagnóstico el RDC-TMD que abarca criterios científicos para el diagnóstico. Dos, en el tratamiento debemos también ampliar nuestro espectro terapéutico. Evaluando otros estudios de EMG los sujetos con disfunción de ATM ante el estrés aumentan la actividad de los músculos masticatorios, destacando la importancia de la psicología. Otros estudios sugieren que debido a la complejidad del dolor orofacial hay sujetos con gran compromiso psicológico que pueden poseer mayor actividad muscular en reposo, aunque se ha criticado que esto es porque no se da tiempo de adaptación en el laboratorio ya que es un entorno que actúa como estresor. Tal vez sea un error metodológico o tal vez algunos sujetos tengan sus músculos hiperactivos, pero no es una característica distintiva. Como dato a tener en cuenta la relación psicológica es muy importante y terapias como el auto-tratamiento, consejo o psicofármacos son buena idea para un tratamiento que contemple los dos ejes que posee esta patología. Otros estudios sugieren que en sujetos con bruxismo la actividad de sus músculos masticatorios en vigilia es mayor. Tratar los hábitos como el bruxismo podría colaborar, aunque hoy en día sabemos que son más un signo de otra patología como los trastornos de sueño (que poseen gran relación con el dolor orofacial) o gastritis más que una patología en sí misma.

Tal vez esto a muchos les parezca nuevo, pero el modelo de adaptación al dolor es de 1991 y el componente psicológico o eje II es del año 1992, 30 años de carrera. Hace ya mucho tiempo que el enfoque científico multifactorial de la ATM ha cambiado y aún en la ortodoncia nos seguimos aferrando al modelo mecánico dental.

Imagen de portada tomada de: https://3.bp.blogspot.com/-fRbm4xQC01Q/U1C7-Kjlx9I/AAAAAAAAATo/z08ruE90WVc/s1600/face+off.jpg

Otra evidencia importantísima de que la oclusión no tiene nada que ver con la disfunción de ATM.

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Algo que desde hace años se sabe es que la oclusión no tiene nada que ver con la disfunción de ATM. Hemos publicado las pruebas en esta web varias veces. Se ha publicado un muy importante estudio que sigue confirmando este asunto, se puede descargar desde aquí: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0022034520936235?fbclid=IwAR08UyxTmHBTPIN99Qys7BtPWrqhSesiQ36uBX5AbBtqpuPHtevI_vRolUk

¿Qué realizaron y hallaron?

Siguieron desde el nacimiento hasta los 45 años a 709 sujetos de modo prospectivo, evaluaron su oclusión y el síntoma de chasquido. Hallaron lo siguiente:

  • Tanto el overbite, el overjet y la mordida cruzada no se asocia con el chasquido.
  • La personalidad del paciente y los hábitos orales se asocian con el chasquido.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio prospectivo observacional de cohortes sin control, la selección de la muestra es adecuada nacimientos consecutivos en un hospital, la evaluación de la exposición es representativa, excepto por disfunción ya que hubiera sido bueno evaluar dolor u otros síntomas y signos. Hubiera sido útil una descripción detallada de las características de la población, aunque parecería ser representativa. Se evaluó la oclusión y chasquido de modo clínico, se evaluó con autoreporte los hábitos y chasquido. El estudio estadístico es adecuado. Reportan pérdidas y limitaciones. Las conclusiones son basadas en los resultados. El estudio sigue la guía STROBE.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Nuevamente las evidencias muestran EVIDENCIA DE AUSENCIA de asociación entre chasquido y oclusión. Es decir que se ha probado que esta asociación no existe. Esto lo aclaro porque muchos gnatólogos MALINTENCIONADOS dicen que hay “ausencia de evidencia”, que quiere decir que no se han encontrado pruebas de que esta asociación no existe, por lo tanto podría existir; nada más alejado de la realidad. Un dato importante es que el aspecto psicosocial SI está asociado a chasquidos, aspecto que entra en el actual modelo médico multifacotrial, algo que no es nada nuevo para aquellos que utilizamos la herramienta diagnóstica de la década del 90 del siglo pasado RDC-TMJ. Lo importante de este estudio es que es prospectivo, o sea que se parte con los pacientes y se siguen en el tiempo y además es de muchos pacientes. Los estudios anteriores en esta patología multifactorial son retrospectivos y de pocos pacientes. Por ende este estudio es de características únicas y determinantes. Debemos dejar de utilizar los criterios clásicos gnatológicos de la década del ´20 del siglo pasado basados en opinión y aplicar los criterios actuales basados en evidencia en donde la oclusión no se asocia con la ATM.