Ortodoncia Basada en Evidencia

TMJ

Otra evidencia importantísima de que la oclusión no tiene nada que ver con la disfunción de ATM.

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Algo que desde hace años se sabe es que la oclusión no tiene nada que ver con la disfunción de ATM. Hemos publicado las pruebas en esta web varias veces. Se ha publicado un muy importante estudio que sigue confirmando este asunto, se puede descargar desde aquí: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0022034520936235?fbclid=IwAR08UyxTmHBTPIN99Qys7BtPWrqhSesiQ36uBX5AbBtqpuPHtevI_vRolUk

¿Qué realizaron y hallaron?

Siguieron desde el nacimiento hasta los 45 años a 709 sujetos de modo prospectivo, evaluaron su oclusión y el síntoma de chasquido. Hallaron lo siguiente:

  • Tanto el overbite, el overjet y la mordida cruzada no se asocia con el chasquido.
  • La personalidad del paciente y los hábitos orales se asocian con el chasquido.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio prospectivo observacional de cohortes sin control, la selección de la muestra es adecuada nacimientos consecutivos en un hospital, la evaluación de la exposición es representativa, excepto por disfunción ya que hubiera sido bueno evaluar dolor u otros síntomas y signos. Hubiera sido útil una descripción detallada de las características de la población, aunque parecería ser representativa. Se evaluó la oclusión y chasquido de modo clínico, se evaluó con autoreporte los hábitos y chasquido. El estudio estadístico es adecuado. Reportan pérdidas y limitaciones. Las conclusiones son basadas en los resultados. El estudio sigue la guía STROBE.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Nuevamente las evidencias muestran EVIDENCIA DE AUSENCIA de asociación entre chasquido y oclusión. Es decir que se ha probado que esta asociación no existe. Esto lo aclaro porque muchos gnatólogos MALINTENCIONADOS dicen que hay “ausencia de evidencia”, que quiere decir que no se han encontrado pruebas de que esta asociación no existe, por lo tanto podría existir; nada más alejado de la realidad. Un dato importante es que el aspecto psicosocial SI está asociado a chasquidos, aspecto que entra en el actual modelo médico multifacotrial, algo que no es nada nuevo para aquellos que utilizamos la herramienta diagnóstica de la década del 90 del siglo pasado RDC-TMJ. Lo importante de este estudio es que es prospectivo, o sea que se parte con los pacientes y se siguen en el tiempo y además es de muchos pacientes. Los estudios anteriores en esta patología multifactorial son retrospectivos y de pocos pacientes. Por ende este estudio es de características únicas y determinantes. Debemos dejar de utilizar los criterios clásicos gnatológicos de la década del ´20 del siglo pasado basados en opinión y aplicar los criterios actuales basados en evidencia en donde la oclusión no se asocia con la ATM.

ATM basada en evidencia para el ortodoncista moderno.

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Hoy les dejamos una editorial de lectura obligatoria para todo odontólogo que trata sobre el modelo actual de cuidado de la ATM publicado en el Journal of Oral Pathology and Medicine de junio escrita por los prestigiosos Kandasamy y Greene. Se puede descargar un resumen desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jop.13080. Los comentarios más relevantes son:

La ATM es un área en el cual las opiniones y la experiencia han tenido mucha importancia. El modelo clásico mecanicista dental considera a la disfunción de ATM como un síndrome de etiología oclusal que se diagnostica principalmente con instrumentos y su tratamiento tiene dos etapas, una paliativa en la cual mediante una placa se busca una posición articular céntrica y eliminar síntomas, para luego en una segunda etapa definitiva rehabilitar la oclusión con ortodoncia o prótesis. Las evidencias poco a poco han ido descartando este modelo ya que los estudios sugieren que la posición articular en sujetos sanos es variable, la discrepancia céntrica no induce a patología y ninguna característica oclusal se asocia a disfunción. Esta modalidad ha sido adoptada por grandes clínicos en ortodoncia y se basa en más que nada en tradición o filosofía de antaño.

Hoy en día existe un modelo biopsicocial basado en evidencias que reconoce como una condición músculoesqueletal en donde se diagnostica la patología de ATM específica principalmente mediante clínica y se trata mediante terapia conservadora considerando la lesión tisular con mediación, placas o terapia física, junto con los factores biopsicosociales mediante consejo o terapia cognitiva. El principal estudio etiológico fue el OPPERA que siguió a 3258 pacientes sanos por 12 años, de ellos 200 desarrollaron disfunción y se compararon las características que los hicieron enfermar. Los principales factores etiológicos fueron genéticos (COMT y SNPs), la sensibilización central que induce a otras patologías de dolor crónico y las patologías de sueño. Vale aclarar que la oclusión no es un factor etiológico. En la clínica otra parte del problema además de la lesión estructural en sí misma, es la experiencia de dolor ya que se ha observado que no hay asociación entre lesión y discapacidad psicosocial por dolor. Los sujetos responden con alto efecto placebo a los tratamientos lo que recalca el factor biopsicocial en donde la relación médico paciente es muy importante. Este es el modelo actual que muchos ortodoncistas en el mundo de a poco están adoptando ya que se basa en evidencias.

Actualmente las evidencias sugieren que la disfunción de ATM es una patología de dolor musculoesqueletal que requiere una perspectiva médica para su diagnóstico y tratamiento. Debemos movernos del modelo oclusal dental hacia uno biopsicosocial médico.

PD: Tal vez algunos colegas gnatólogos se rajen las vestiduras con esta nota, por favor para que el intercambio sea de utilidad a sus opiniones agreguen evidencias actuales y de calidad que los respalden.

¡Se ha revelado cuál es la posición condilar ideal!

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Uno de los grandes misterios de la ortodoncia es dónde debe estar el cóndilo en la cavidad glenoidea. Se recomienda la posición céntrica aunque estas afirmaciones vienen de antigua data, en una etapa en donde las imágenes de ATM no existían y luego fueron muy limitadas. Hoy en día con el cone beam y la resonancia magnética podemos ver la posición articular entre otras cosas por ende podemos saber dónde se encuentra el cóndilo en una ATM sana. Türp y cols de la Universidad Basilea en Suiza llevaron adelante una Revisión Sistemática sobre el tema, se puede descargar el resumen desde aquí: http://www.quintpub.com/journals/cmf/abstract.php?iss2_id=1225&article_id=14340&article=2&title=The%20anteroposterior%20condylar%20position%20in%20maximum%20intercuspation%20in%20the%20dentate%20adult#.XtWKfDpKjIU

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 10 estudios con los siguientes datos:

  • Hay una alta variación en la posición condilar en sujetos sanos.
  • En desplazamiento discal inicial tiende a haber una posición posterior, pero puede variar.
  • En desplazamiento discal avanzado tiende a haber una posición concéntrica, pero puede variar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Este estudio es una revisión relatada con búsqueda sistemática. No está registrada, la búsqueda es muy simple con alto riesgo de estudios perdidos. No hay análisis de sesgo, calidad metodológica o calidad de evidencia. Se relatan los resultados. Es una revisión de alto sesgo y muy baja calidad metodológica, inadecuada para los estándares actuales. La verdad es que me decepciona la investigación sumaria en un área tan sensible, es como si quisieran hacer las cosas mal para no poder saber nada; hay otra revisión sobre el tema que ni siquiera cita los artículos encontrados y es incluso peor.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Pese a que la revisión es pésima podemos tomar información útil. El cóndilo puede adoptar una posición variable anterior, media o posterior en la cavidad glenoidea compatible con salud articular. La morfología craneofacial tiene cierta influencia en la posición condilar, según otros estudios consultados.

Según estudios previos compartidos en esta web sabemos que mediante maniobras de inducción no se puede localizar el cóndilo en la posición deseada y que además la oclusión tiene un efecto neutro en la salud articular, es decir que no genera ni previene patología articular.

Estos tres hallazgos sugieren que la posición condilar no es una indicación de tratamiento ortodóntico ni un objetivo del mismo. En resumen la posición condilar es variable, no se asocia con la oclusión y patología articular y no se puede inducir mediante manipulación. Es decir todo lo contrario a lo que enseña la gnatología, que pese a las pruebas sigue sosteniendo lo mismo, es por ello que no puede considerarse una corriente científica, es un movimiento dogmático.

¿Cuál es la mejor placa para tratar disfunción de ATM?

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La “placa de relajación” continúa siendo uno de los tratamientos no invasivos más utilizados para tratar pacientes con disfunción de ATM de modo conservador. Actualmente es sabido que la oclusión no está asociada con la disfunción de su ATM. El modo de acción de una placa se asociaría a relajación muscular por el aumento de dimensión vertical induciendo a descompresión de las estructuras y normalización metabólica.

Los ortodoncistas, si bien no somos especialistas en ATM, estamos familiarizados con la disfunción y con las placas de relajación. Existen varios tipos de placas de relajación, ya sea rígidas, blandas, reposicionadoras, prefabricadas, anteriores, entre las más comunes. Primero, no sabemos si la placa rígida, que es la más utilizada, es la más efectiva de todas. Segundo es difícil saber si alguna presenta ventaja sobre otra para algún caso puntual, recordemos que se engloba en “disfunción de ATM” a patologías de naturaleza diferente. Para complicar aún más las cosas muchos dicen que su efecto es más que nada placebo y las mejorías son además del placebo, por regresión a la media e historia natural de la enfermedad. En OBE les traemos lo último y por suerte este Enero del 2020 Al-Moraissi y cols de la Universidad de Thamar en Yemen, junto con otras universidades de Yemen y la Universidad de Edimburgo en Reino Unido llevaron adelante UN NOVEDOSO META-ANÁLISIS EN RED para evaluar estos asuntos que fue publicado en el J Craniomaxillofac Surg. Se puede descargar un resumen desde aquí https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31870713

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron en la búsqueda 602 estudios de los cuales seleccionaron 48 estudios aleatorios (13 bajo riesgo de sesgo, 10 alto riesgo de sesgo y 25 incierto riesgo de sesgo) que cumplían con los estrictos criterios de inclusión. Separaron los estudios en aquellos focalizados en trastornos artrógenos, musculares y mixtos. Los resultados fueron:

  • Dolor articular: evidencia de baja calidad sugiere que las placas reposicionadoras son las más efectivas para reducir el dolor, en un 92%; la placa rígida mejora en un 52.9%. La placa rígida junto con auto-terapia mejora significativamente su desempeño reduciendo el dolor en un 67.3%.
  • Dolor muscular: evidencia de muy baja calidad sugiere que las placas anteriores son las más efectivas para reducir el dolor, en un 86%; la placa rígida mejora en un 59%.
  • Tiempo de uso: por análisis de subgrupo, es mejor utilizar placas tiempo parcial, para dormir que todo el día.
  • Tiempo de efecto: por análisis de subgrupo, el efecto analgésico es sólo en el corto plazo, en el largo plazo su efecto es mínimo.
  • Placas blandas: se comportan de modo similar, aunque inferiores, a las rígidas para mejoría de dolores artrógenos y musculares, según evidencia de muy baja calidad.
  • Efecto placebo: fue estimado en un 28-29% para reducción del dolor artrógeno y muscular respectivamente.
  • Eficacia general: cualquier placa es efectiva comparada con no tratamiento.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión poseería  moderada calidad metodológica, aunque gran parte de sus métodos y resultados no los he podido chequear ya que es material suplementario al cual no tengo acceso. La revisión está registrada,  la búsqueda no la he podido chequear, los criterios de inclusión son adecuados, la selección y extracción de datos fue por duplicado no pude chequear las características de los estudios (algo muy importante para los meta-análisis en red, ya que para que produzcan comparaciones válidas las características de los estudios deben ser similares, por ejemplo edad de los pacientes, género, severidad de la patología, etc), se realizó análisis de riesgo de sesgo según herramienta Cochrane y análisis de calidad de evidencia (GRADE) ambas tablas y gráficos no las pude chequear, realizaron análisis de sesgo de publicación con gráficos de embudo, en las conclusiones citaron la calidad de evidencia y finalmente las fuentes de financiación.

Con respecto al meta-análisis en red (MAR), este utilizó el método frecuentista (poso usual) como método de análisis, evaluó su geometría con gráfico, narración y luego se presentó un sumario de la misma, evaluó su consistencia (es decir si los resultados son comparables) con métodos locales y globales con la ventaja de poder utilizar el método del loop cerrado, en cuanto a la presentación de sus resultados utilizan tablas y gráficos adecuados (tabla de liga y forest plot para MAR) y una gráfica de ranking de tratamientos poco usual que es el “rank-heat plot”, que me parece muy simple y rápido de evaluar y evaluaron inconsistencia no encontrando la misma (no pude evaluar los datos suplementarios).  Además los MAR deben realizar análisis adicionales como la meta-regresión, análisis de sensibilidad y de subgrupos, los cuales fueron realizados y parecen adecuados; por lo general esto no lo vemos muy seguido en un meta-análisis odontológico común, por lo cual es un buen ejercicio para aquellos que quieren ver este tipo de análisis en acción.  Una ventaja en los criterios de inclusión es que utilizan criterios estandarizados como el RCD para diagnóstico y además separan patología de origen muscular y articular, por lo general se suelen mezclar en estos estudios y no son lo mismo; aunque una de las limitaciones del estudio es que no se toma en cuenta la “cronicidad” de los síntomas, es decir si aparecieron hace poco, hace mucho, son intermitentes, etc.

Lo novedoso de esta revisión es que es la primera que leo en odontología que incorpora los META ANÁLISIS EN RED y ¡me entusiasma muchísimo! ¿Qué son estos meta-análisis en red? Los meta-análisis se utilizan para comparar tratamientos probados entre sí directamente, pero muchas veces cuando hay distintos tratamientos algunos no han sido comparados y no podemos estudiarlos. Los meta análisis en red comparan distintos tratamientos para una enfermedad aunque no hayan sido comparados entre sí directamente, pero sí con algún comparador en común. Por ejemplo, un estudio A probó la placa total rígida contra control y un estudio B probó la placa blanda contra control; en un meta-análisis convencional no podríamos comparar placas rígidas vs. placas blandas porque no fueron comparados entre sí, pero en un meta-análisis en red como ambos estudios A y B compararon contra un tratamiento en común, como es en este caso el control, si los podemos comparar indirectamente. Esto es muy bueno ya que nos permite valorar los distintos tratamientos para una enfermedad por más que no hayan sido comparados entre sí para tener respuestas certeras.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Según esta evidencia de alta jerarquía aunque de baja calidad según GRADE, cualquier placa tiene algún grado de eficacia para disminuir el dolor, desde las cuestionadas totales blandas hasta las tradicionales totales rígidas (placa de relajación). Esto no significa que se comportan todas igual. Para dolor artrógeno la placa reposicionadora es la mejor ¿por qué? porque movilizan el cóndilo hacia adelante permitiendo al reparación retrodiscal y además al recapturar transitoriamente en algunos casos evita la incompatibilidad anatómica entre los mismos que genera microtrauma aumentando inflamación y dolor. Para dolor muscular la mejor placa es la anterior ya que produce un efecto protector símil reflejo desactivando la musculatura elevadora, ¿por qué? por los incisivos no deben ocluir y al hacerlo el sistema trata de protegeros; además otro mecanismo de acción es que se evitan las cargas posteriores. Estos datos no son aislados y “salidos de la magia del meta-análisis en red” sino que están en concordancia con el cuerpo de la literatura. Se debe tener en cuenta que ambas placas, reposicionadora y anterior, inducen a cambios oclusales, son más complicadas de manejar en la clínica y laboratorio y necesitan de capacitación extra, por lo cual tal vez utilizar la placa rígida total (placa de relajación) que es la más convencionalmente utilizada y no induce a cambios en el corto plazo es una alternativa realista para la clínica diaria aunque de una eficacia menor. Otro tema a considerar es que vemos que la reducción del dolor de las placas (si bien es muy difícil evaluar la diferencia de medias estandarizada sobre todo si no se cuentan los datos crudos originales) es moderada lo que sugiere complementar con otros tratamientos para manejar el dolor y la patología de base. Además el efecto analgésico es por corto plazo y fue comprobado que en el largo plazo no aportan ventajas, por ende los “tratamientos eternos” con placas oclusales que tantos solemos ver no le aportan beneficios al problema articular del paciente.

Hallazgos en las evidencias sobre trastornos temporomandibulares entre el 2004 y el 2017

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De la mano de uno de los ortodoncistas más odiados por lo gnatólogos (no se hagan que no) les traemos nuestro resumen de la investigación llamada Scoping review of systematic review abstracts about temporomandibular disorders: Comparison of search years 2004 and 2017, publicada en el número de Julio (2018) del AJODO, los autores son el Dr. Donald J. Rinchuse y el Dr. Charless S. Greene.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Los propósitos de este estudio fueron determinar cuántas revisiones sistemáticas y meta-análisis relacionados con los trastornos temporomandibulares (TMD) se habían publicado a partir de 2017 en comparación con los publicados a partir de 2004 y luego resumir los hallazgos, en base a un análisis de los resúmenes de esos estudios.

¿Qué hicieron?

Se inició una búsqueda en PubMed el 1 de mayo de 2017. Hubo dos búsquedas separadas. La primera búsqueda fue por el tema, “trastornos temporomandibulares”. La segunda búsqueda fue por “trastornos temporomandibulares y publicados en la base de datos Cochrane”. El número y la categoría temática de los exámenes para 2017 se compararon con los publicados a partir de 2004.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Inclusión: Los criterios de inclusión fueron todas las revisiones sistemáticas (metanálisis) incluidas en las bases de datos de  PubMed y Cochrane para una búsqueda el 1 de mayo de 2017, bajo el título de “trastornos temporomandibulares”.

Exclusión: El criterio de exclusión para la búsqueda general en PubMed fueron los artículos que no eran revisiones sistemáticas de TMD o que carecían de información; para la base de datos Cochrane, el criterio de exclusión fue cualquier artículo que fue retirado porque fue apoyado por una revisión actualizada sobre un tema determinado de TMD.

¿Cuáles fueron los resultados?

Se encontraron 120 revisiones sistemáticas de TMD relevantes en el año de búsqueda 2017: 110 de PubMed y 10 de las búsquedas Cochrane. En comparación, sólo se publicaron 8 revisiones sistemáticas del TMD en 2004. Los resúmenes de las 120 revisiones indicaron un aumento de las funciones de la genética y los factores psicosociales en la etiología del TMD. El futuro de los diagnósticos de TMD parece ser hacia varias pruebas psicosociales y celulares, junto con la neuroimagen cerebral. Las revisiones sobre el tema “tratamiento” apoyaron las terapias conservadoras, no invasivas y reversibles, con una tendencia hacia estrategias individuales más específicas.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Hubo más de 110 revisiones sistemáticas en los listados generales de PubMed hasta 2017; en la base de datos Cochrane, hubo 10. En 2004, sólo hubo 8 revisiones sistemáticas sobre el tema.  La mayoría de los listados de 2017 se referían a tratamientos: 58 para los listados generales de PubMed y los 10 para el listado Cochrane. La recomendación en estas revisiones  fue para los tratamientos conservadores (no invasivos) y reversibles. Los ajustes oclusales no se consideraron una modalidad de tratamiento lógica y basada en la evidencia para el TMD, porque no existe una base científica y también porque es una forma de tratamiento irreversible. Se pudo obtener mucha información de un estudio de los resúmenes de revisión sistemática del  2017.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Seguimos en tierra de nadie, aunque poco a poco con más información científica que charlatanería y retórica contradictoria. Tenemos una gran herramienta en esta investigación, la cual al menos explicada detalladamente la manera en que fue hecha y por los mismo reproducida.

Bibliografía:

Scoping review of systematic review abstracts about temporomandibular disorders: Comparison of search years 2004 and 2017. Rinchuse, Donald J. et al. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics , Volume 154 , Issue 1 , 35 – 46.e9 https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2017.12.011

Aquí el link del artículo, no es de libre acceso, pero es una inversión garantizada.

¿RPG para disfunción de ATM? Revisión Sistemática.

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La fisioterapia es una opción de tratamiento para disfunciones de ATM. En la década de 1980 Souchard desarrolló la técnica rehabilitación postural global (RPG) y hoy en día es la técnica “de moda” en kinesiología. Vemos que no sólo la ortodoncia está dominada por técnicas. Originalmente fue muy criticada por ser netamente práctica sin evidencia de base. Han pasado muchos años y las evidencias han aparecido, al punto de que Ferrerira GE y cols del Programa de Posgrado en Ciencias de Rehabilitación de la Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre en Brasil realizaron una revisión sistemática que se puede bajar totalmente gratis desde aquí.  

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 3173 estudios de los cuales eligieron 11 según protocolo. Todos eran randomizados, 10 de alto riesgo de sesgo y 1 de bajo riesgo de sesgo. Los resultados fueron:

-Mejora la disfunción de ATM tanto como la fisioterapia convencional.

-Mejora el dolor de espalda baja, la espondilitis, dolor de cuello, dolor de femorales al igual que las técnicas convencionales.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada. La búsqueda es adecuada. El protocolo fue llevado adelante de modo completo. No se realizó meta-análisis por le heterogeneidad. Podría haber realizado gráficos de embudo para el sesgo de publicación, no nos informan porqué se omitió. La revisión posee alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La kinesiología es efectiva para disfunciones de ATM cuando esta indicada. La técnica RPG es tan efectiva como las terapias convencionales.

Me llama la atención que existan 11 estudios randomizados de esta técnica que recién se inventó en los 1980. En ortodoncia hablamos de técnicas de épocas similares y los estudios no se han llevado adelante en tanta cantidad como en kinesiología. He visto entrevistas a Socuhard donde relata sobre esto, cómo de la nada se acumularon los estudios randomizados. En nuestra especialidad los expertos inventores de técnicas pasan de largo las evidencias. Debemos seguir su ejemplo.

¿Causa la maloclusión disfunción de ATM?

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ATM

Una de los mayores controversias en ortodoncia es si la maloclusión causa disfunción de articulación témporomandibular (ATM). Se han emitido todo tipo de opiniones y datos al respecto y el dilema continúa. La epidemiología tiene como objetivo el estudio de las enfermedades por lo que debemos ahondar en la misma para buscar datos de calidad al respecto.

Si bien en OBE el Dr. Mario Valdez ya ha tratado Revisiones Sistemáticas al respecto, en este momento reseñaremos un artículo individual. Los trabajos de epidemiología son muy diferentes a los de terapia a los que estamos acostumbrados por lo que es útil tomar uno y evaluar su diseño y resultados como un ejercicio de reconocimiento del método epidemiológico. Pullinger y cols. llevaron a cabo un estudio epidemiológico al respecto, se puede descargar el resumen desde aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El propósito del estudio fue evaluar si alguna de las 11 características oclusales más comunes predice grupos de diagnóstico de disfunción de ATM.

¿Qué hicieron y encontraron?

Tomaron una muestra de pacientes consecutivos de 413 sujetos que concurren al Centro de Dolor Orofacial de la UCLA. Los casos fueron divididos en 5 categorías diagnósticas. Los controles son 147 sujetos tomados de estudiantes de odontología e higienista y pacientes consecutivos de una clínica dental. Se tomaron modelos y analizaron 8 características oclusales. Clínicamente se evalúo el contacto prematuro, la discrepancia entre relación céntrica y oclusión habitual y la mordida abierta. Realizaron un modelo de análisis de regresión logística fue utilizado para estimar el grado de influencia de cada factor cuando se controlaban los otros 10 factores. Utilizan odds ratio para describir los riesgos proporcionales de que un individuo con un determinada característica oclusal pertenecerá a un grupo de pacientes en particular. La relación mayor de 2:1 se consideró clínicamente relevante (fortaleza de la asociación).

De los 11 factores 5 se asociaron positivamente de modo fuerte con distintas patologías de ATM. La mordida abierta anterior con osteoartrosis, en donde sería más consecuencia que factor de riesgo debido a la pérdida ósea condilar se va abriendo la mordida. La mordida cruzada unilateral con desplazamiento discal, esto también pude ser más consecuencia ya que al desplazarse el disco de un lado la mandíbula se acomoda. Overjet de 7mm o más. Falta de 5 o más piezas dentales posteriores. Discrepancias entre relación céntrica y posición de máxima intercuspidación de más de 5mm, esto también puede ser más una consecuencia debido a que la pérdida ósea articular provoca cambios oclusales e inestabilidad ya que no hay una posición adecuada para intercuspidar.

¿Cuál es el análisis metodológico?

A nivel metodológico el trabajo está muy bien realizado. Tal vez la muestra del grupo control sea baja y no sea del todo representativo de la comunidad debido al componente de estudiantes de odontología. Estos pueden preocuparse más por su salud dental que la población general. Al igual, aunque en menor medida, que la muestra de la clínica dental.

Un dato a tener en cuenta que es aclarado en la discusión es que el estudio detecta ASOCIACIONES, es decir dos características que se presentan juntas. Lo que el estudio no nos dice es cuál fue primero, si son “causas” (factores de riesgo) o consecuencias.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

Cuando oigo decir “la maloclusión CAUSA disfunción de ATM”, lo único que me indica es el desconocimiento absoluto de la epidemiología de aquel que la dijo. A nivel general y simplificando, el objeto epidemiológico pude ser causal o de riesgo. El objeto causal propone que un agente CAUSA una enfermedad. Esto funcionó antiguamente cuando se empezaron a estudiar las enfermedades infecciosas, en donde por ejemplo el bacilo de Koch CAUSABA tuberculosis. Luego la humanidad avanzó y controló las enfermedades infecciosas y comenzaron a aparecer las enfermedades crónicas, como las cardiovasculares, las degenerativas articulares, EPOC, etc. Estas enfermedades NO son causadas por un solo agente, ¿o acaso podemos decir que el sedentarismo causa problemas cardíacos? Muchas personas son sedentarias y no desarrollan problemas cardíacos; por ende el sedentarismo es un factor de riesgo. Tampoco podemos decir que sufrimos el mismo riesgo cardíaco fumando 50 cigarrillos al día que no haciendo ejercicio aeróbico regularmente, por ende estos factores poseen diferente magnitud en la génesis de la enfermedad. Apareció el concepto de “enfermedades crónicas no transmisibles” (ETC). En donde surgen los FACTORES DE RIESGO que son agentes que por sí solo no causan la enfermedad, pero colaboran en mayor o menor medida en que aparezca la enfermedad. Más allá de la discusión epistemológica, hoy en día el objeto predominante es el de riesgo. Incluso el causal ya no se aplica para gran parte de las enfermedades infecciosas, ya que podemos portar el Bacilo de Koch, pero no desarrollar tuberculosis, ya que influye el huésped y ambiente. Siendo la disfunción de ATM una enfermedad multifactorial decir que un determinado factor CAUSA disfunción es inadecuado desde el punto de vista científico epidemiológico. Existen factores de riesgo que influyen en mayor o menor medida en su génesis. La influencia de algunas características oclusales por supuesto que no es cero, poseen un grado de influencia pequeño en magnitud y que no es consistente a través de los estudios, por lo cual no se puede considerar verdadero riesgo. Una afirmación más cercana a la realidad y en concordancia con la evidencia podría ser: “Algunas características oclusales se  asocian positivamente en pequeña magnitud de modo no consistente con disfunción de ATM.”

Este trabajo es una lección de incumbencia profesional. La epidemiología es la especialidad médica que estudia la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas. Es decir que determinar si la oclusión es factor de riesgo de disfunción de ATM es trabajo de los epidemiólogos. Los hallazgos epidemiológicos no deben estudiarse aisladamente, sino que deben considerarse como una contribución a un cuerpo de la literatura. Para que una asociación positiva sea considerada factor de riesgo debe seguir una serie de características, siendo una importante que sea repetible en diferentes estudios y poblaciones. He aquí en donde las Revisiones Sistemáticas cobran importancia. Las mismas concluyen que existen estudios en donde la maloclusión se asocia con disfunción de ATM y otros en los que no. Por ende no hay consistencia en la asociación y no podría ser considerado factor de riesgo. Los ortodoncistas debemos aceptar estas conclusiones epidemiológicas aunque no nos gusten y no creer que estamos por encima de los epidemiólogos en cuanto a conocimiento sobre la génesis de las enfermedades. Creemos más en una opinión de un ortodoncista experto en una técnica de ortodoncia, que en todos los resultados a lo largo de los años de investigaciones de calidad desarrolladas por la especialidad que se dedica a estudiar las causas de las enfermedades. Ab-sur-do…

¿Son útiles los estudios por imágenes RNM y CBCT en pacientes con disfunción de ATM?

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TMJ

 

Normalmente pensamos que las evidencias se aplican sobre la efectividad de alguna terapia. Las evidencia incluyen más que la terapia: el diagnóstico, pronóstico y costos.

Para sujetos con disfunción de articulación témporo mandibular (ATM) en el diagnóstico se incluye resonancia nuclear magnética (RNM)  y la tomografía de haz de rayos cónicos, más conocidas por su acrónimo anglosajón CBCT que significa cone beam counter tomography.  ¿Alguna vez nos hemos puesto a pensar si estas márgenes aportan alguna ventaja al diagnóstico y tratamiento de disfunciones de ATM? Si bien por lo general el ortodoncista no trata patologías de ATM debe poder detectarlas. Muchos ortodoncistas solicitan imágenes de ATM “por las dudas”, como respaldo ante eventuales problemas durante y posterior al tratamiento. Esto no es beneficioso para el paciente. La sobre indicación de imágenes no es un cuidado adecuado del paciente desde el punto de vista del costo-beneficio. Es importante conocer la efectividad de las imágenes en el diagnóstico y tratamiento.

¿Qué realizaron?

Ribeiro-Rotta RF,et al de Brasil realizaron una revisión sistemática sobre la eficacia en el pensamiento diagnóstico y terapéutica de las imágenes RNM y CBCT en la disfunción de ATM. Pueden descargar el resumen desde aquí.

¿Qué encontraron?

Localizaron 555 estudios. De los cuales 5 (excluídos) analizaban la precisión técnica del aparato, útil para calibración y conocer la resolución. 62 (excluídos) analizaban la precisión diagnóstica, que es la capacidad de detectar un problema y que sea repetible por distintos observadores. 1 analizaba la eficacia terapeútica, asunto más importante que estudia la ventaja de la imagen en el tratamiento y fue una revisión sistemática previa. Fue el único estudio incluido en la revisión sistemática, del cual no se puede extraer ningún dato relevante (los 554 restantes fueron excluídos). En cuanto a eficacia terapéutica cuyo significado es que la imagen sea útil en el tratamiento, dos estudios excluidos por evaluar otras imágenes, prueban que el tomograma y la scintigrafía cambian el diagnóstico/tratamiento en un 40-65% de los pacientes. Ningún estudio evaluó eficacia en el pensamiento diagnóstico.

¿Qué calidad posee el estudio?

La revisión está bien conducida, excepto por la estrategia de búsqueda que no utiliza EMBASE, base de datos complementaria a MEDLINE lo que puede generar estudios perdidos. No hay búsqueda de literatura gris, por lo cual puede existir sesgo de publicación. La falencia principal es la  poca y mala cantidad de estudios base.

¿Cuál es la crítica?

Esta revisión no encuentra estudios sobre las ventajas de RNM y CBCT para el diagnóstico y tratamiento de disfunciones de ATM (sólo uno, otra revisión sistemática previa). Es decir no es que las imágenes modernas no sean útiles, no hay estudios al respecto. Esto es sumamente alarmante. Si la scintigrafía y el tomograma cambian el diagnóstico/tratamiento, es muy probable que la RNM y CBCT también lo hagan (evidencia indirecta). Esto es un razonamiento lógico sin ningún tipo de dato directo como base.

Los especialistas de ATM enfatizan el diagnóstico clínico. Las imágenes deben ser indicadas sólo si la información adicional que provean pueda influir en el método de tratamiento. La mayoría de los dolores de ATM (que es el principal motivo de consulta de los pacientes) son de etiología muscular, por lo que la necesidad de imágenes sofisticadas en el diagnóstico de rutina es baja. Por ende debemos indicar estas imágenes con mucha cautela sobre todo si el paciente tiene problemas económicos. Si el objetivo del ortodoncista es sólo el diagnóstico sería más adecuado la indicación de imágenes por parte del especialista. Algunos ortodoncistas tratan patologías de ATM y en este caso la situación cambia, debiendo tomar en cuenta las recomendaciones pertinentes.

Los datos de esta revisión nos generan gran incertidumbre. Conocemos en detalle las características de los aparatos de imágenes, pero no sabemos, con base en evidencia, en qué casos es beneficioso para nuestro paciente. La investigación tiene que avanzar en este sentido.