Revisión Sistemática

¿Es útil la extracción de un incisivo inferior? Evidencias.

03/04/2017 By Daniel Segovia 6 comentarios

Los apiñamientos inferiores en clases I dentales tienen múltiples modos de corrección. La extracción de un incisivo inferior es un método propuesto, asunto que es altamente criticado por la especialidad en general.

La Dra. Valli de Almeida y cols de Brasil realizaron una revisión sistemática al respecto a descargar completa de modo gratuito desde aquí.

¿Qué realizaron y encontraron?

El objetivo de la Revisión Sistemática que llevaron adelante fue comparar la extracción de un incisivo inferior contra stripping anteroinferior. Localizaron 943 estudios de los cuales incluyeron en la revisión a 4 que cumplían con los criterios de inclusión. La evidencia es escasa y el diseño inadecuado ya que ningún estudio compara ambos tratamientos. Las comparaciones son interestudios lo que puede inducir a sesgo. Los estudios que analizan stripping son randomizados y originalmente comparan el stripping con las extracciones de premolares. Realizan stripping anterior y posterior. Los estudios retrospectivos son los que analizan la extracción incisiva, uno lo compara con extracción de premolares y sin extracción y el otro no menciona parece no tener comparación.

El estudio que comparó la extracción de incisivo, con extracción de premolares y sin extracción, encontró mejores resultados en tratamientos sin extracciones en cuanto al índice PAR. La extracción de incisivo tuvo los peores resultados, aunque aceptables. Esto se debe a la dificultad para lograr el contacto anterior y el engranamiento con la extracción de un incisivo.
El estudio que evaluó los efectos de la extracción incisiva sola encontró que aumentan el overjet y el overbite postratamiento sin cambio sen el sector posterior. La estabilidad observada en los 16 sujetos sin contención fue en 7; inestabilidad en 9 de los cuales a 3 se les abrió el espacio de extracción y 8 les recidivó el apiñamiento, a 1 moderado y 7 leve (los sujetos con inestabilidad poseían más de un tipo de recidiva)

Basados en los resultados los autores realizan las siguientes recomendaciones para tratar casos de clase I con apiñamiento incisivo inferior:

Casos para extraer incisivo inferior (en base a estudios con extracción de incisivo sin comparar con stripping):

-Discrepancia de Bolton anterior con más de 4mm de exceso inferior.

-Escaso overjet y oberbite

-Ligero apiñamiento

-Perfil adecuado y clase I esqueletal o displasias esqueletales ligeras con ligera tendencia a la clase II o III esqueletal.

-Incisivos inferiores no factibles de realizar stripping, forma rectangular, esmalte delgado y cresta ósea interdental delgada.

-Incisivos ectópicos o con problemas periodontales.

-Distracción condilar posterior, cóndilo impactado en la porción posterior de la cavidad glenoidea.

-Disminuye la longitud y ancho del arco. Se ha descripto recidiva por disminución de la distancia intercanina.

Casos para realizar stripping (en base a estudios que comparan extracción de premolar con stripping).

-Discrepancia de Bolton anterior con menos de 3mm de exceso inferior.

-Correcto overjet y overbite.

-Ligero apilamiento.

-Perfil adecuado con clase I esqueletal

-Incisivos inferior factibles de realizar stripping, triangulares y con esmalte nirmal o aumentado.

-Salud periodontal, ausencia de caries y buena higiene.

-Mantiene la longitud y ancho del arco, en algunos casos se comprime la zona posterior. Tiende a ser más estable.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La búsqueda es limitada, no utilizan la base de datos EMBASE que es complementaria a MEDLINE por lo cual puede haber estudios perdidos. No hacen búsqueda de literatura gris por lo que puede existir sesgo de publicación. No detallan la extracción de datos. Utilizan una herramienta de análisis de calidad de los estudios, pero no de riesgo de sesgo. Un estudio puede ser de alta calidad, pero aún así poseer sesgo. No reportan el protocolo completo, pero como no hacen meta-análisis esto puede ser una decisión editorial. Los estudios poseen alta heterogeneidad clínica por lo que no realizan un meta-análisis. El principal problema es que los estudios incluidos no comparan ambos tratamientos, sino que incluyen estudios que realizan los tratamientos por separado. Las inferencias de este tipo pueden poseer alto riesgo de sesgo ya que el objetivo del estudio fue otro. Los estudios sobre extracción incisiva son retrospectivos, lo que da mayor riesgo de sesgo. Mucha cautela y alto escepticismo debe tenerse en cuenta con los resultados de esta revisión. La revisión posee moderada calidad metodológica y alto riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia es escasa, de diseño inadecuado pese a ser estudios randomizados y de moderada calidad. No se pueden extraer conclusiones basadas en evidencia.

La limitada evidencia sugiere que la extracción de un incisivo inferior es un procedimiento eficaz para tratar casos de clase I con apiñamiento incisivo; aunque posee indicaciones precisas basadas en la clínica individual y genera resultados con diferencias en cuanto a guía anterior, longitud y ancho de arco. Posee dificultades para lograr el contacto anterior adecuado aumentando el overjet-overbite, comprimiendo la distancia intercanina y su estabilidad sin contención es del 50%. Extraer terapéuticamente un incisivo inferior tiene el objetivo de normalizar una maloclusión, al igual que cualquier otro patrón de extracción dental. Al ser las maloclusiones diferentes y las piezas dentarias también la indicación debe ser producto de un adecuado diagnóstico y plan de tratamiento. Con respecto al la extracción de incisivo inferior esta revisión no nos aclara mucho el panorama. Existe una revisión de Zhylich D y cols del 2011 que analiza solamente la extracción del incisivo inferior, posiblemente la analicemos más adelante.

Corticotomías en Ortodoncia. ¿Habrá evidencias?

22/03/2017 By Daniel Segovia 1 comentario

Hoy en día se está tratando de acortar el tiempo de tratamiento de ortodoncia. Existen muchos métodos para hacerlo, asunto que ya hemos analizado en OBE (pueden volverlo a ver haciendo click aquí). Las técnicas quirúrgicas son las más populares para este fin, ya que el fundamento biológico que acelera el movimiento dental llamado RAP es convincente, no es necesario disponer de aparatología sofisticada y los resultados observados en series de casos clínicos son sumamente positivos. La desventaja que poseen es que es un procedimiento invasivo con riesgos físicos e impacto sicológico para el paciente.

Las procedimientos más utilizados son las corticotomías y la alveolocentesis. Corticotomía significa corte de la cortical ósea del alvéolo de las piezas dentales previo levante de un colgajo mucoperióstico. Dentro de las mismas está descripto y patentado el protocolo de los hermanos Wilcko llamado “decorticalización selectiva” y es el más promovido, aunque no el más utilizado por ser agresivo. La alveolocentesis es un procedimiento menos cruento y consiste en realizar microperforaciones en la cortical alveolar con instrumental rotatorio sin levantar un colgajo (es decir transgingival), dentro de los cuales se destacan los sistema comerciales PROPEL© y MOPSY Drill©, aunque se pueden realizar con fresa convencionales (cuidando de no lesionar un diente) o dispositivo que perfore (punzón, microimplante, etc) Ahora bien, ¿hay evidencias de calidad al respecto? Esto es importante porque al agregar un procedimiento quirúrgico opcional al tratamiento que aumenta el costo económico (que si no se lo carga al paciente lo absorbe el profesional) y biológico (por los posibles riesgos físicos e impacto sicológico del paciente) las bases científicas deben ser sólidas.

Fleming y cols intentan averiguar si las corticotomías y demás técnicas quirúrgicas son efectivas para acelerar el tiempo de tratamiento en ortodoncia. Pueden descargar la Revisión Sistemática de modo gratuito desde aquí. Siempre es muy emocionante evaluar una Revisión Sistemática del Grupo Cochrane y aún más si posee Meta-Análisis.

¿Cuáles fueron los resultados?

Realizaron una revisión sistemática y localizaron 1076 estudios. Sólo cuatro fueron estudios randomizados con riesgo de sesgo incierto. Realizaron Meta-Análisis para el ratio de movimiento de uno y tres meses. Hallaron lo siguiente:

-El ratio de movimiento el primer mes fue 0.61mm mayor en un mes con técnicas quirúrgicas, según meta-análisis.

La alveolocentesis posterior a la extracción con alineado y nivelado mostró similitud con corticotomías con colgajo durante la extracción de premolares.

Fig.1. Meta-Análisis (Forest Plot) del ratio de movimiento dental a un mes.

-El ratio de movimiento dental en tres meses fue de 2.03mm mayor con técnicas quirúrgicas, según meta-análisis.

Las técnicas quirúrgicas utilizadas en esta evaluación son corticotomía durante la extracción de premolares.

-Un solo estudio evaluó salud periodontal y no hallo diferencias en índice de placa, recesión gingival, profundidad de sondaje y pérdida de inserción a los cuatro meses de la cirugía. El índice ginvial (Silness&Loe) fue mayor en el lado de la corticotomía.

Los autores del estudio original sugieren que esto se debe a que el RAP no sólo afecta a tejidos duros sino también a tejidos blandos y esto sería un efecto del mismo sobre la encía.

-No hubo diferencias en cuanto a dolor y disconfort en los sitios con corticotomías comparados con los sitios sin corticomías

(nota: el diseño de los estudios fue cruzado, en donde de un hemimaxilar se hizo corticotomía y del otro no siendo el mismo sujeto su control).

Fig. 2. Corticotomías según el protocolo de Wilcko, nótese lo agresivo e invasivo del procedimiento. Tomado de: Sakthi S V, Vikraman B, Shobana V R, Iyer S K, Krishnaswamy N R. Corticotomy-assisted retraction: An outcome assessment. Indian J Dent Res 2014;25:748-54.

¿Cuál es el análisis metodológico simplificado?

Las revisiones de la Colaboración Cochrane se caracterizan por una metodología de alta calidad con bajo riesgo de sesgo ya que poseen un equipo de expertos líderes mundiales en metodología que audita y colabora con los autores en toda la Revisión. Por ende a nivel metodológico no hay mucho que evaluar. Lo único que me llama la atención es la búsqueda de literatura gris, en donde no buscan en bases de datos específicas de literatura gris como “Open Gray” o sitios especializados de resúmenes de conferencias. La revisión posee alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo según los resultados de herramientas específicas para este fin.

Se deben recalcar las limitaciones de la revisión ya que por los resultados positivos y al ser una revisión sistemática del Grupo Cochrane de estudios randomizados con Meta-Análisis muchos lectores saldrán entusiasmados y muy confiados a realizarle corticotomías a todo paciente que se les cruce, incluso por la vereda de enfrente del consultorio. Los estudios reúnen una muestra total de 57 sujetos, la cual es baja y tiende a hacer estos resultados poco precisos. Todos los estudios fueron en cierre de espacios. Ningún estudio reportó tiempo de tratamiento total, sólo ratio de movimiento el primer mes y otros al tercero. Esto sugiere una ventaja para el cierre de espacios, pero no nos indica que provea una ventaja en todo el tratamiento acortando el mismo ya que las ventajas pueden diluirse en otras etapas de tratamiento. Dos estudios realizaron técnicas de corticotomías muy diferentes una de otra y ambas fueron en el momento de la extracción. El otro estudio realizó alveolocentesis (microperforaciones óseas transgingivales) luego de la extracción una vez alineado y nivelado previo a comenzar el cierre de espacios. Al no estudiarse en casos sin extracciones no conocemos con certeza si el resultado es aplicable a los mismos, siempre teniendo en cuenta estudios randomizados. El cuarto estudio fue en casos de caninos retenidos bilaterales en donde además de la liberación se hizo corticotomías extra, este estudio no se comparó con los otros por ser muy diferente. Los pacientes estudiados son en su totalidad adultos, por lo cual no sabemos con certeza los resultados en sujetos en crecimiento. Todos los estudios analizaron procedimientos únicos, por ende no conocemos con certeza el impacto de la repetición del mismo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Evidencia de tres estudios randomizados de riesgo de sesgo incierto y baja calidad metodológica sugiere que es posible acelerar el ratio de movimiento dental de los caninos a distal en el cierre de espacios en el corto plazo de uno y tres meses con respecto al tratamiento convencional sin daño periodontal salvo aumento del índice ginvial (Silenss&Loe) y sin molestias agregadas. Deben realizarse estudios de mayor muestra de pacientes con mejor calidad metodológica y tomando en cuenta otras variables.

Dos estudios se concentran en realizar las corticotomías conjuntamente con las extracciones. Esto me parece acertado ya que a la vez que extraemos piezas dentales por indicación ortodóncica podemos realizar corticotomías y no sometemos al paciente a una cirugía extra. Lo mismo se aplica a cuando liberamos retenidos. También se puede utilizar efectivamente la alveolocentesis (microperforaciones óseas transgingivales) previo al cierre de espacios, es una lástima que los autores de estudio sólo evaluaron un mes de movimiento dental. Ahora bien, las corticotomías en sujetos sin extracciones no se han evaluado con estudios de calidad, por lo cual esto nos genera incerteza a la hora de aplicarlo en esos pacientes.

La alveolocentesis (microperforación ósea transgingival) es un procedimiento menos cruento y aparentemente igual de efectivo en el muy corto plazo. Un dato me llamó la atención en el estudio en donde se realizó alveolocentesis. El estudio es de diseño cruzado es decir que en un lado de la boca ser realizaron las microperforaciones óseas transgingivales y del otro no, luego del alineado y nivelado. En ese estudio no hubo diferencias en cuanto a dolor percibido por los pacientes entre los dos lados. ¿Cómo puede ser esto posible ya que hubo perforación gingival en un lado y en el contralateral nada? Según sugieren los autores originales del estudio esto se debería a que el dolor quirúrgico se superpone con el dolor y molestias que genera comenzar la retracción dental. Esto me da una idea para un tip para la práctica que quiero compartir con ustedes: sería conveniente no realizar alveolocentesis antes de activar el aparato de ortodoncia, sino a la vez. De este modo se superpone el dolor inicial que acompaña movimiento dental junto con el de la técnica quirúrgica, así el paciente no vive dos situaciones de dolor que fácilmente se pueden unificar. Los dos dolores parecen no potenciarse según lo hallado en el estudio randomizado y nos da la idea del nivel de dolor de una microperforación: similar al de activar un aparato ortodóncico. Éstas son las ventajas que nos dan los estudios cruzados ya que el mismo sujeto es su propio control y esto es un ejemplo de cómo podemos tomar información útil para la práctica con el análisis crítico minucioso de una evidencia; “el diablo está en los detalles”.

¿Cuál es el mejor aparato para corregir la mordida abierta?

14/12/2016 By Daniel Segovia 5 comentarios

La mordida abierta es una maloclusión desafiante para el ortodoncista debido a la influencia medioambiental relacionada con hábitos-disfunciones de tejidos blandos circundantes. Se sugiere interceptar esta patología en dentición mixta para obtener mejores resultados corrigiendo o minimizando el problema esqueletal. Existen todo tipo de tratamientos, desde arco facial de tracción alta, mentonera vertical, aparatos funcionales de múltiples diseños, parrillas de todo tipo (incluso algunas parecen salidas de una de las secuelas del Juego del Miedo), los modernos espolones adheridos, los famosos bite-blocks (“céntricos” de ser posible), etc. Cada uno de los autores de estos aparatos afirma que el suyo es el “más mejor de todos”. Ahora bien, ¿cuál de todos será más efectivo? Para evaluar efectividad de un tratamiento los estudios controlados clínicos son los más adecuados, la ortodoncia no es un acto de fé.

La misma duda se hizo Dra. Lucía Pisani y colaboradores de la División de Ortodoncia, Departamento de Cirugía y Ciencias Morfológicas de la Universidad de Insurbia en Varese Italia. El objetivo fue evaluar la efectividad de los tratamientos interceptivos, que no posean brackets, en la mordida abierta anterior en su componente dental y esqueletal. Se puede descarcgar gratis completa haciendo click desde aquí.

¿Qué realizaron y encontraron?

Realizaron una revisión sistemática. Localizaron 587 estudios de los cuales sólo 24 estudios cumplieron con los criterios de inclusión. De ellos sólo 3 eran randomizados (no describían la randomización), uno de baja calidad dos de media. El resto fueron 21 estudios controlados con baja y media calidad. La principal falencia fue muestra inadecuada (14 estudios), inadecuado grupo control (11 estudios), métodos de medición poco válidos (12 estudios), falta de reporte de pérdidas (18 estudios) y variaciones significativas de la muestra en cuanto a edad y maloclsuión (4 estudios). Los resultados fueron los siguientes:

-Los diferentes tipos de tratamientos demostraron reducir la mordida abierta anterior de modo y magnitud similar. La magnitud de cierre de la mordida abierta anterior varió en un rango de 1.3 a 5.44mm, con un rango de éxito del 27-100%.

-La mayoría de los tratamientos lograron mejoría de la relación esqueletal ya sea mediante intrusión de los molares lo que produce una rotación anterior mandibular (control vertical) y además por redireccionamiento del crecimiento mandibular y maxilar en menor medida.

-Hubo tratamientos que en algunos estudios mejoraban la relación esqueletal y en otros no. Estos fueron la mentonera vertical, la parrilla y el regulador de la función de Fränkel. En aparatos removibles la principal causa de esta diferencia se debe a la cooperación de los pacientes. En cuanto a las parillas fijas no se supo explicar porqué en algunos casos producía control vertical y en otros no.

-Las parrillas fijas poseían mejores resultados que las removibles por la cooperación. Pero las removibles son más confortables porque se utilizan gradualmente y se pueden retirar para higienizar. Los espolones se rompen con frecuencia.

-Dentro de los bite-blocks los más efectivos fueron los magnéticos, porque siguen actuando por el efecto magnético una vez intruídos los bloques y además habría un efecto mayor en mejorar el sellado labial. El resto de los bite-blocks posee un efecto cada vez menor a medida que los molares se intruyen e incluso hay cierto grado de adaptación. Los bite-blocks gruesos poseen mayor control vertical, mayor crecimiento sagital pero igual reducción de la sobremordida que los delgados. Los bite-block con resortes se rompían muy frecuentemente, algunos estudios mostraron control vertical y otros además redirección de crecimiento.

-La combinación de aparato intraoral con uno extraoral tiende a ser más efectiva cuando es utilizado.

-Sólo un estudio evaluó ejercicios de sellado labial, como parte de la corrección con aparato de Fränkel. Ningún estudio evaluó terapia fonoaudiológica.

-Pocos estudios estudiaron la estabilidad, sólo 7. Dos encontraron estabilidad a los 10-12 meses postratamiento. Uno encontró recidiva total a los 6 meses, otro recidiva del 15% a los dos años y uno encontró a los 4 años solo recidiva en los casos de divergencia esqueletal y estabilidad en los casos dentoalveolares. Dos no fueron considerados porque después le realizaron ortodoncia fija. Algunos estudio utilizaron contención y otros no.

-Los resultados evaluados son cefalométricos, deberían ser centrados en el paciente, como funcionales por ejemplo. No hubo análisis de costos.

¿Cuál es el análisis metodológico resumido?

La pregunta de la revisión es muy amplia, por ende esto nos servirá para tomar conclusiones generales. La revisión no está registrada. No aclaran si utilizaron filtro de lenguaje. No buscan literatura gris por lo cual puede haber sesgo de publicación. No reportan todo el protocolo. No realizan un análisis de riesgo de sesgo, pero sí de uno de calidad, sugerido antiguamente. La calidad de la revisión es moderada. Los estudios de base RCT de baja-media calidad, clínicos controlados de baja-media calidad y controlados de baja calidad. En cuanto al riesgo de sesgo de la revisión las principales preocupaciones son en cuanto a los métodos para identificar y seleccionar los estudios, podría decirse que en cuanto a diseño el riesgo de sesgo es bajo. No obstante, teniendo en cuenta los estudios incluidos (3 estudios randomizados de baja calidad y 21 estudios controlados de media-baja calidad) el riesgo de sesgo es alto. Por ende los resultados son poco confiables e inciertos.

Si bien los autores describen en el texto y proporcionan una tabla comparativa las diferencias de las muestras, a mi modo de ver los autores no analizan en detalle las implicaciones de esas diferencias en cuanto a problemas esqueletales, dentoalveolares y funcionales, posiblemente por temas de espacio. Esto posee el riesgo de lo que se llama mezclar “naranjas” con “manzanas”, ya que no es lo mismo una mordida abierta anterior con Clase III esqueletal por prognatismo mandibular y deglución disfuncional que un sujeto de relación esqueletal adecuada, Clase I dentoalveolar molar y canina con mordida abierta anterior secundaria a erupción incisiva retardada; tampoco es lo mismo su corrección sugerida ya sea una mentonera vertical combinada con un bite block que los espolones adheridos respectivamente. Debemos tener en cuenta las diferencias a la hora de aplicar los resultados, los datos son un amplio resumen de la evidencia. Debido a que hay pocos y muy diferentes estudios estos son criterios importantes a tener en cuenta a medida que aumenten los mismos.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mis pacientes de consultorio?

Más de 100 años de historia de la especialidad y tan sólo hay 21 estudios controlados y 3 randomizados de baja media calidad y posible alto riesgo de sesgo sobre el tratamiento de mordida abierta en dentición mixta. Si bien es un nivel de evidencia muy bajo, para la ortodoncia como especialidad son demasiados estudios. No obstante, no se pueden tomar decisiones basadas en evidencia en una mordida abierta en dentición mixta.

Debemos ver el vaso medio lleno y tomar lo que nos sirva de lo que es la mejor evidencia disponible sobre mordida abierta en dentición mixta hasta la fecha. Sería posible en dentición mixta interceptar y corregir la mordida abierta anterior dentoalveolar y mejorar la relación esqueletal mediante control vertical y redirección del crecimiento. Cada tipo de aparato debe indicarse en función de la maloclusión del paciente. Todos los aparatos parecen funcionar correctamente, desde la incomoda mentonera vertical combinada con bite-blocks, hasta los más modernos y cómodos espolones adheridos, pasando en el medio por todo tipo de aparato funcional o placa. Hay importante variabilidad en la magnitud de la corrección, no es lo mismo 1.3mm que 5.44mm, ni extrusión incisiva solamente que agregarle a eso intrusión molar, rotación mandibular y redirección de crecimiento mediante rotación intramatriz principalmente. ¿Cómo me sirve esto en el consultorio? De esto podemos tomar que si todos los recursos terapéuticos son de similar efectividad, la decisión clínica de selección debe tomarse teniendo en cuenta otros aspectos más allá de la eficacia, como por ejemplo: cooperación, costo beneficio, ciertas características de la maloclusión (diagnóstico), modo de atención, etc. En esto entra en juego la experiencia personal y el tipo de paciente con sus preferencias. Por ejemplo, si un padre nos dice “Doctor no quiero que le coloque aparatos con ”puntas que pinchan” a mi hijo, como le puso otro ortodoncista al hijo de mi hermano”, debe ser tenido en cuenta y podemos utilizar una alternativa como aparatos miofuncionales, etc. ya que todos son de similar eficacia y es importante la preferencia del paciente. En cuanto a la experiencia personal si somos “funcionalistas” y nos sentimos más a gusto con aparatos funcionales tipo Bionator o Fräkel, utilicemos esos. Si somos más “mecanicistas” y preferimos aparatos fijos, podemos utilizar biteblocks cementados, quad hélix con parilla, espolones adheridos, etc.; siempre teniendo en cuenta el diagnóstico. La eficacia será similar (reitero, teniendo en cuenta el diagnóstico) y trabajaremos más a gusto y con mejores resultados utilizando los recursos en los cuales “creemos” (las creencias no deberían tener nada que ver en una ciencia, pero en Ortodoncia aún dominan la práctica actual) y/o que son de nuestro mayor dominio y preferencia. Por favor, también que esta revisión nos sirva para protegernos de la ortodoncia basada en el comercio. Si algún “gurú-experto” o publicidad de compañía de aparato viene diciendo “este aparato es la SOLUCION DEFINITIVA para la mordida abierta en dentición mixta” seamos críticos. Es decir que antes de comprar una docena de los aparatos junto con la remera con el logo de la empresa que los comercializa y encargar una escultura de cera de tamaño real del “experto-gurú” para ponerla en la puerta de nuestro consultorio, pensemos dos veces. ¿Cómo? Tengamos en cuenta que esta es la mejor evidencia disponible en la actualidad, que sugiere que todos los recursos son de similar eficacia si están bien indicados y evaluemos con cuidado las pruebas que esos expertos o empresas pongan como base para afirmar la superioridad de sus aparatos.

Lo que permanece siendo una incógnita es si estos resultados se mantendrán en el tiempo, ya que pocos estudios consideran la estabilidad y los que la hacen la evalúan a corto plazo. Publicamos una nota específicamente sobre esto, puede leerla si desean, haciendo click aquí.

No puede ser que la mordida del paciente sea abierta y la mente del ortodoncista sea cerrada. Tratemos de abrir nuestra mente a las evidencias y podremos cerrar las mordidas.

¿Tenemos evidencias sobre factores predictivos de la estabilidad sagital después de tratamientos de maloclusiones clase 2?

06/12/2016 By Mario 1 comentario

Filosóficamente tenemos argumentos los cuales pueden estar más llenos de pseudociencia que de pruebas y argumentos validos. Los tratamientos de maloclusiones clase 2 son probablemente los que más vemos en nuestra práctica privada, y esta evidencia que traemos hoy para ustedes será de gran ayuda. El artículo se llama Predictive factors of sagittal stability after treatment of Class II malocclusions es una revisión sistemática y fue publicada por el Angle Orthodontist (nov-2016).

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Determinar la existencia de factores que permitan la predicción de la estabilidad sagital después del tratamiento ortodóncico en pacientes con maloclusión de Clase II.

¿Qué hicieron?

Se realizaron búsquedas hasta marzo de 2015, en PubMed, EMBASE y la Cochrane Library. Dos revisores seleccionaron y evaluaron independientemente la calidad de los artículos.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Los criterios de inclusión fueron estudios longitudinales con al menos 10 sujetos, investigando asociaciones entre al menos un factor y estabilidad, con un período mínimo de seguimiento promedio de 2 años. La estabilidad fue medida usando cambios dentales sagitales postratamiento. Y tratamiento ortodóntico, incluyendo aparatos removibles y / o fijos con o sin extracciones.

Colección de información y análisis

De cada uno de los estudios incluidos se extrajeron la siguientes información: datos de publicación (revista, título, autores, fecha de publicación), diseño del estudio, características de la muestra (tamaño de la muestra, edad al inicio del tratamiento), detalles del seguimiento del tratamiento, resultado utilizado para medir la estabilidad (overjet, relaciones molares / dentales) y factores de estabilidad. Una evaluación de la calidad de los estudios incluidos se realizó de acuerdo con el método descrito por Bondemark et al. Usando este método, los estudios se asignaron una calificación de A (alta calidad de la evidencia), B (valor moderado de la evidencia), o C Bajo valor de la evidencia) basado en criterios predeterminados. En caso de criterios insuficientemente precisos o de desacuerdo entre los dos revisores, el estudio se discutió hasta que se llegó a un consenso.

¿Cuáles fueron los resultados?

La estrategia de búsqueda resultó en 1372 artículos, de los cuales 17 cumplieron los criterios de inclusión. Los grandes cambios durante el tratamiento en las relaciones molares y caninas fueron los dos únicos factores que se asociaron positivamente con la recidiva, pero con evidencia limitada. Catorce factores se encontraron no ser predictivo de la recidiva, también con pruebas limitadas. Estos factores incluyeron las características del tratamiento, las características del pretratamiento del paciente y las características finales del postratamiento.

Limitantes

Una limitación principal del presente estudio se deriva de la cantidad y calidad de los estudios disponibles. Con criterios de elegibilidad objetiva, se podría incluir menos del 20% de los estudios que pasaron el examen preliminar, dejando de lado muchos factores evaluados.

La presente revisión sistemática identificó sólo un número limitado de estudios, con un máximo de seis estudios que investigaran cualquier factor particular que influyera en la estabilidad del tratamiento de Clase II. Por otra parte, entre los estudios incluidos, ninguno se consideró el mayor nivel de evidencia, lo que implica una falta de buenos ensayos prospectivos de calidad. Otra limitación es la falta de grupos de control en los estudios incluidos.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Los grandes cambios en las relaciones caninas y molares durante el tratamiento de maloclusión Clase II fueron los únicos factores que se pudieron asociar con la recidiva, pero con evidencia limitada. Existen pruebas limitadas para confirmar que el tiempo de tratamiento, la duración del tratamiento, el tiempo de retención, la duración del seguimiento, las relaciones molares iniciales y la sobremordida, las variables esqueléticas sagitales y verticales iniciales, la inclinación de los incisivos y las relaciones molares y sobrecargas postratamiento no son factores que puedan predecir la estabilidad sagital después del tratamiento de maloclusión de Clase II.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

La recidiva no es ningún juego, y por lo mismo no debe tomarse a la ligera, principalmente viendo los resultados de esta investigación. Tengo que admitir que la sección de limitantes nos ubica muy bien respecto al tipo de trabajos que hacemos para que estos sean considerados al realizar evidencias, estamos en pañales. Probablemente mi parte favorita de toda esta investigación fue de hecho, las limitantes del estudio. Y teniendo en consideración las mismas, es como puedes o no aplicar esta evidencia a tu practica privada. Aunque siendo honestos, incluso con todas las limitantes del estudio, esto es lo mejor que tenemos para comprender parte de la recidiva en maloclusiones clase 2.

Bibliografía:

Sabrina Maniewicz Wins, Gregory S. Antonarakis, and Stavros Kiliaridis (2016) Predictive factors of sagittal stability after treatment of Class II malocclusions. The Angle Orthodontist: November 2016, Vol. 86, No. 6, pp. 1033-1041. doi: http://dx.doi.org/10.2319/052415-350.1

El artículo es de libre acceso para que lo lean completito, aquí va el link.

¿Cómo utilizar la toxina botulínica en ortodoncia? Evidencias

06/11/2016 By Daniel Segovia 3 comentarios

La toxina botulínica es conocida generalmente por su utilidad en tratamientos de estética facial locales. En ortodoncia se ha sugerido su uso para tratar la sonrisa gingival. La sonrisa gingival es juzgada de estética pobre y es de difícil corrección mediante ortodoncia convencional. La etiología de esta condición es múltiple, en algunos casos la hiperactividad de los músculos elevadores labiales produce una mayor elevación del labio superior en sonrisa mostrando gran cantidad de encía. La aplicación local de toxina botulínica disminuiría la actividad de este músculo, por lo cual el labio descendería disminuyendo la exposición gingival, normalizando la sonrisa.

Nasr, MW y cols del Centro Médico Universitario de Columbia en Estados Unidos decidieron llevar una Revisión Sistemática al respecto. Se puede descargar un resumen desde aquí. Me parece muy buena la pirámide de evidencias que aparece al final del resumen, con el nivel de evidencia de la revisión, tipo 4. Es de recalcar que no por ser una revisión sistemática es una evidencia nivel 1, los estudios de base y su metodología definen su riesgo de sesgo y aplicabilidad, entre otras cosas. Es una buena iniciativa a imitar por otras revistas.

¿Qué hicieron y encontraron?

Revisaron la literatura sistemáticamente y localizaron 33 estudios de los cuales 4 cumplían los criterios de inclusión. Su diseño era clínico sin grupo control y con pocos pacientes. Los resultados fueron:

-Disminución de la exposición gingival de entre 3-4mm

-Efectos adversos en el corto plazo frecuentes como dolor y espasmos en la zona de inyección.

-Efectos adversos infrecuentes dolor de cabeza, mareos, labio largo, sonrisa asimétrica y sonrisa triste. Estos efectos se relacionan principalmente con una mala técnica de inyección.

-Existen numerosas técnicas en cuanto a sitios de inyección y cantidad de toxina aplicada.

-Las dosis bajas de 2UI son tan efectivas como las altas de 6-7.5UI. Conviene utilizar bajas dosis y retocar posteriormente.

-La toxina onabotulinum y abobotulinum obtienen ls mismos resultados.

-Los músculos objetivo pueden ser el elevador común del labio superior y ala de la nariz, elevador del labio superior, cigomático mayor y menor, depresor del septum nasal y orbicular labial. Existen diferentes técnicas y sitios de inyección para los mismos.

-Se debe retocar a los 6 meses.

¿Cuál es el análisis metodológico?

La revisión no se encuentra registrada. En cuanto a la búsqueda no realizan búsqueda de literatura gris ni manual, por lo que puede existir sesgo de publicación y estudios perdidos respectivamente. Incluyen estudios sin grupo control lo que disminuye la confianza en los resultados. El gráfico de flujo no es estandarizado lo que complica la interpretación del mismo. No detallan la extracción de datos. No determinan el riesgo de sesgo de los estudios, por lo cual no conocemos su posibilidad de error sistemático. Tampoco explican el protocolo de análisis, aunque por decisión editorial posiblemente lo excluyan por no tener meta-análisis. La calidad metodológica es baja y el riesgo de sesgo alto.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia o prueba científica en mi consultorio?

La evidencia es de baja calidad y muy escasa de este relativamente nuevo procedimiento para ortodoncia. No obstante, este tipo de tratamiento es reversible, aparenta poseer riesgos leves y su costo es moderado, lo que induce a utilizarlo clínicamente, tomando este estudio como la mejor evidencia disponible. Este recurso terapéutico aparenta ser útil en los pacientes con sonrisa gingival por hiperactividad de la musculatura elevadora labial.

Son necesarios más y mejores estudios al respecto para obtener conclusiones definitivas basadas en evidencia.

¿Los aparatos de ortodoncia alteran el biofilm dental?

11/10/2016 By Daniel Segovia 1 comentario

Los aparatos de ortodoncia tienden a retener mayor cantidad de placa bacteriana debido a su forma irregular y difícil higiene. Se ha sugerido que además generan nichos que promueven la alteración de la calidad de la placa bacteriana lo que podría provocar cepas más virulentas que no sólo tengan más cariogenicidad sino que produzcan periodontopatías.
Freitas y cols de la Universidad Federal de Río de Janeiro en Brasil condujeron una revisión sistemática sobre este tema, publicada en el 2014 en el Dental Press J Orthod. Se puede bajar gratuitamente desde aquí.
¿Qué hicieron y encontraron?
Localizaron mediante búsqueda sistemática 250 estudios de los cuales sólo 4 cumplían los criterios de inclusión. Los resultados basados en la limitada evidencia fueron:
-Los estudios son de moderada calidad, escasos y de baja muestra.
-Los aparatos de ortodoncia aumentarían en cantidad la placa bacteriana y la alterarían en calidad con predominio de microorganismos anaerobios que favorecerían la patología periodontal y estreptococos que favorecen la caries dental.
-El efecto sería transitorio entre los primeros 3-6 meses en sujetos con buena higiene.
-Son necesarios más estudios observacionales de buen diseño con muestras adecuadas y estudios randomizados.
¿Cuál es el análisis metodológico simplificado?
La revisión posee omisiones al protocolo. No parece estar registrada. La búsqueda de estudios es la mayor falencia. Rechazan estudios en otros idiomas, lo que puede generar sesgo. La búsqueda no utiliza la base de datos Cochrane lo que puede provocar pérdida de estudios randomizados. No buscan en literatura gris ni en las referencias, lo que pude generar sesgo de publicación y más pérdida de estudios respectivamente. No detallan el protocolo de extracción de datos ni los análisis a realizar; aunque esto último puede ser por decisión editorial. No utilizan una herramienta de riesgo de sesgo sino de calidad, lo cual no es adecuado ya que son cosas diferente y para la evaluación con fines de aplicación clínica se recomienda herramienta de sesgo. Al ser una revisión sistemática de estudios no randomizados y tomando en cuenta la fecha que se realizó, podrían haber utilizado la escala NOS (hoy en día hay herramientas posiblemente mejores para ello). Más allá de los criterios de inclusión-exclusión de la muestra, los factores de confusión que los autores consideran son los de toma de muestra, teniendo en este tipo de revisiones de convencer al lector que se analizaron todos los factores posibles, cosa que no me queda clara luego de leerla. En un análisis simple, la calidad de la revisión me parece baja y su sesgo alto.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
No hay evidencia de calidad sobre cambios en la placa bacteriana y los aparatos de ortodoncia. Por lo cual hay que ser muy cuidadoso para tomar esta información como base de decisiones clínicas y, mal que nos pese, es la mejor evidencia disponible al respecto. O por decirlo de otro modo, debemos saber el nivel de evidencia clínica que basa nuestras prácticas de consultorio. Como resumen, la limitada evidencia sugiere cambios en la placa bacteriana en los primeros meses posteriores producto de la colocación de aparatos que luego se normaliza. Esto puede deberse a que el paciente domina la nueva técnica de higiene o a una respuesta favorable como huésped. Estos datos refuerzan las prácticas clínicas convencionales, enseñanza, control y motivación de la higiene dental y de aparatos en los pacientes de ortodoncia.

Retenedores fijos o removibles… ¿qué dicen las evidencias?

23/09/2016 By Mario 3 comentarios

Si bien es un tema que se ha tratado y discutido en x número de foros, actualmente podemos tener una mejor comprensión al quitar las opiniones sesgadas de líderes de opinión casados con algún dogma o empresa, ya que actualmente tenemos mejores evidencias que pueden ayudarnos tomar una decisión clínica de una manera más independiente y sin doble agenda. La etapa de retención es simplemente crítica para nosotros, ya que dependemos mucho de los pacientes, cada uno de nosotros podrá tener sus retenedor favorito, sin embargo es hora de que hagamos a un lado los favoritismos y entren las evidencias.

El artículo que analizaremos hoy se llama The effects of fixed and removable orthodontic retainers: a systematic review y fué publicado por el Progress in Orthodontics (julio 2016, así que literalmente es nuevo). Aquí el link del artículo es de libre acceso.