Revisión Sistemática

Nuevamente ha tomado vigencia el antiguo slogan de “tratamiento sin extracciones”. Indudablemente esta frase es repetida por colegas con fines de márketing hacia los pacientes que van a preferir tratamientos sin extracciones. También por las empresas comerciales como estrategia de venta de aparatos a ortodoncistas, que conscientes de esta preferencia de los pacientes, intentan tratar pacientes evitando las extracciones a toda costa. A su vez se promueve el “tratamiento sin extracción” demonizando a aquellos colegas que indican extracciones, con descalifcativos tales como ortodoncistas “antiguos”, “carniceros”, “pobres de recursos mecánicos”, etc. Esto genera una división en la profesión, colegas a favor y en contra de los “tratamientos sin extracción”. Bajo el inteligente concepto de divide y reinarás, ¿quiénes reinan si los colegas nos peleamos? la industria comercial, los dictantes mercenarios o cualquiera que no sean los ortodoncistas. Además confunde al público que no conoce de ortodoncia y siempre va a preferir la salida fácil de la “no extracción”, aún si no es la indicada para su caso particular.

¿A dónde se encuentra la falacia del argumento SIN extracción? 

Estos argumentos son con vistas cortoplacistas ya que si en un sujeto en crecimiento en donde aún no erupcionan sus terceros molares no extraemos premolares estamos solucionando un déficit de espacio anterior (ya sea de apiñamiento, posición incisiva o relación sagital) y creando o manteniendo un déficit de espacio en la zona posterior terminal. El caso emblemático es la distalización, al llevar los dientes hacia atrás se dificulta la erupción de segundos molares, que a veces lo hacen vestibularizados (y a veces se impide) y se favorece la retención de los terceros molares con todos los riesgos que trae esta condición, como caries o reabsorción en segundo molar, quistes, tumores, pericoronaritis, etc. A la final, se evita la extracción inmediata de dos premolares, pero conducimos a la retención mediata de terceros molares que se deberán extraer o permanecer retenidos con sus consecuencias. A veces el paciente sufrirá las extracciones terapéuticas VARIOS AÑOS DESPUÉS de realizado el tratamiento de ortodoncia y no relacionará las mismas como producto del tratamiento. Sólo pensará que es uno más de los millones de personas a las que los 3° molares no le erupcionan por “la evolución” o todas las explicaciones que hay para esta situación. Esto no quiere decir que extrayendo premolares los terceros molares siempre erupcionan, muchas veces la discrepancia óseo dentaria es importante o las mecánicas utilizadas no lo permiten. En otras ocasiones ante la manifestación de esta posibilidad he escuchado el argumento “el 3° molar no es importante, está en desaparición.” Esta afirmación sólo es un intento de aquellos clínicos que conocen la posible futura retención de esta pieza para justificarse. Si tanto se preocupan por la “no extracción” convengamos que la extracción de un 3° molar retenido es más cruenta que la de un premolar erupcionado, más allá de la tendencia de la biología evolutiva. La única ventaja es que se finaliza en una relación completa de Clase I de 2° molar a 2° molar (si es que este erupciona correctamente). Las oclusiones con extracciones de premolares pueden lograr oclusión funcional en Clase I, II o III (dependiendo la indicación). Otra situación que puede darse es en sujetos en los que los 3° molares no van a erupcionar, si tratamos con extracciones de premolares y anclaje moderado se genera espacio posterior terminal y los 3° molares erupcionan, cosa que no sucedería si el caso se resuelve mediante expansión (protrusión y ensanche) y mucho menos distalamiento de la arcada dental y el sujeto posteriormente necesitará la extracción del 3° molar.

El diagnóstico y plan de tratamiento debe tener en cuenta el crecimiento, las funciones, los tejidos blandos y las relaciones dentoesqueletales en los tres planos del espacio. Menos énfasis debe ponerse en tratar pacientes “evitando extracciones” o “utilizando una técnica en particular” y en vez de eso, deben atenderse los problemas dentofaciales individuales del sujeto. Si debemos extraer premolares, hay que extraerlos; si debemos distalizar, hay que distalar; si debemos realizar cirugía ortognática hay que operar, etc. No obstante una maloclusión puede corregirse de diversas formas y muchas veces depende de las preferencias personales del clínico o paciente. Además aclaro que esto no es una crítica a los las maniobras técnicas sin extracciones o a los colegas que las utilizan. Esta una observación del mal uso (absurdo uso diría más bien) que se hace de la premisa  “sin extracciones”, esto es un llamado de atención para todos aquellos que toman esta muletilla, ya sea empresas comerciales o clínicos con fines comerciales. Me parece una engañosa estrategia de captación de pacientes. Es algo tan estúpido como esos aparatos para hacer gimnasia “sin esfuerzo ni dietas”, como una plantilla para poner a los zapatos que hacen bajar de peso.  La única diferencia es que el que usa estas plantillas en algún punto va a ver que no adelgaza, en cambio al que le realizaron “tratamiento sin extracción” no se va a dar cuenta de que a la final terminó con “extracciones” producto del tratamiento “sin-extracciones”. En las redes sociales veo muchos colegas que anuncian sus “tratamientos sin extracción de premolares”, pero en ningún lado veo que informen sobre la futura extracción de terceros molares que estos tratamientos llevan generalmente aparejados. 

Daniel, ¿cómo te atrevés a decir esto? Las ciencias básicas junto con la mejor evidencia disponible me da la seguridad para interpretar la realidad clínica. Se ha llevado una Revisión Sistemática que estudia la influencia de la extracción (o no) de premolares en la posición del 3° molar. Mis observaciones surgen de una percepción personal de la aplicación de los resultados de la investigación actual que está sujeta a la aparición de nuevas evidencias. Veamos la Revisión.

¿Qué hallaron?

Livas y cols del Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Groningen en Holanda revisaron sistemáticamente la literatura. Pueden descargar un resumen de su revisión desde aquí.  Hallaron 695 estudios de los cuales 14 cumplieron los criterios de inclusión. Todos son de diseño retrospectivo (es decir que de una base de datos de casos ya tratados analizaron la relación del 3° molar), 12 de baja calidad metodológica y 2 de moderada. Los sujetos fueron tratados a corta edad sin seguimiento a largo plazo, por lo que se midió la inclinación del 3° molar con respecto al 2° molar, que puede ser indicativo de posibilidad de erupción. Hallaron lo siguiente:

-Sujetos tratados con extracciones mostraban 3° molares más verticales, que poseen menor posibilidad de retención.

-Las extracciones de 2° premolares mostraron mayor enderezamiento del 3° molar, entre 10-18°.

-Las extracciones de 1° premolares a veces no enderezaban el 3° molar (tres estudios).

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. Su pregunta es muy amplia, por lo cual no podemos extraer conclusiones específicas, sino una idea general del tema en cuestión. Los autores no reportan los valores de cambios de angulación, sino resultados desde el punto de vista de la significación estadística, esto no es correcto. Incluyen estudios retrospectivos, los cuales poseen mayor sesgo que uno prospectivo. Los autores discuten esta limitación. Analizan calidad metodológica, no riesgo de sesgo. No utilizan el sistema GRADE para evaluar calidad de evidencia. La revisión posee moderada calidad metodológica y alto riesgo de sesgo más que nada por los estudios de base. Se debe tener poca confianza en los resultados.

Según los autores existen múltiples limitaciones en los resultados. La muestra de sujetos es variada, desde sujetos con clase I dental y esqueletal, hasta sujetos con Clase II de una unidad y Clase III. Las técnicas sin extracción van desde expansión, headgear para distalizar y sin especificar. Los métodos de medición son en telerradiografías y panorámicas, siendo estas últimas no muy adecuadas para este fin, por el corredor focal fijo y la transformación de una estructura curva a plana. En la telerradiografía se superponen ambos molares y algunos autores no distinguen uno de otro. Las mediciones son inadecuadas algunas con respecto al segundo molar (que varía su posición con el tratamiento), el plano oclusal (que varía con la edad y tratamiento), el borde mandibular (que se remodela) y otros más adecuados con respecto a zonas alejadas y relativamente más estables, como el plano interorbital o palatino. Además el objetivo de los estudios suele ser evaluar la influencia de inclinación del 3° molar en la posición incisiva y no en su inclinación producto del tratamiento, por ende esto es evidencia indirecta. Los estudios son en pacientes jóvenes del tipo antes y después, es decir que no evalúan los resultados en el largo plazo. Por ende no se sabe si el 3° molar erupciona o no, sólo se ve su inclinación. Las autores afirman que la inclinación del 3° molar se relaciona de modo fuerte con su erupción, pero citan un ejemplo en donde los molares distoinclinados no suelen erupcionar, asunto no muy representativo. Por ende es un resultado sustituto que no sabemos cuán representativo de la erupción del 3° molar es y además no evalúa el resultado importante para el paciente y el clínico que es la erupción del 3° molar. Incluso es una medición incompleta ya que no miden antes y después el espacio para la erupción del 3° molar ni calculan su variación por crecimiento, asunto sumamente importante para saber si erupcionarán o no.

Habiendo tanto aparato distalizador hoy en día me llama la atención que no exista evidencia de su influencia en los 3° molares, más allá de los dos estudios con headgear de la revisión. Es obvio de que si llevamos todos los dientes para atrás, vamos a complicar la erupción del 3° ya que le quitamos lugar.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia es escasa, de baja calidad e indirecta por lo cual no se pueden tomar conclusiones certeras. La limitada evidencia parece sugerir que en casos de extracciones los molares se posicionan de modo más vertical, siendo mayor en casos de extracción de 2° premolares con pérdida de anclaje. No sabemos si los 3° molares erupcionan con una disposición más vertical luego de extracciones de premolares, pero su posición (y espacio) tiende a ser indicativo de erupción.

Si bien las conclusiones son muy vagas y con alto riesgo de error, debemos ser pragmáticos y utilizar esta información poco confiable para tomar decisiones clínicas; es la mejor que tenemos al respecto. Además es mejor que decir que evitamos las extracciones sin pruebas más que los resultados postratamiento inmediato de la técnica milagrosa que utilizamos. Estos datos me sugieren que la posición de los 3° molares y su posible erupción se ven influidos por las extracciones de premolares. Por supuesto que se debe investigar más al respecto, pero tenemos fundamento biológico y evidencia indirecta.

Podemos tomar como mensaje de esta evidencia que debemos valorar el espacio del 3° molar y la influencia del tratamiento en el mismo, a la hora de indicar o no indicar extracciones dentales. O podemos obviar las evidencias y hacer “ortodoncia fast-food” con fines comerciales cortoplacistas y sin preocupación por el paciente, bah con preocupación del paciente, preocupación por su bolsillo.