Ortodoncia Basada en Evidencia

ATM

El impacto de los alineadores en la ATM

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El día de hoy analizamos con ustedes esta valiosa revisión sistemática publicada en Orthodontics & Craniofacial Research, un trabajo reciente que nos ayuda a despejar algunas incógnitas sobre el impacto de los alineadores transparentes en la articulación temporomandibular (ATM). El artículo se llama Impact of Clear Aligners on the Temporomandibular Joint: A Systematic Review. En un campo donde la demanda de alineadores crece exponencialmente, es fundamental que nuestra práctica esté respaldada por la mejor evidencia disponible.

Aquí les dejamos nuestro resumen para uds:

1. Objetivo del Estudio

Esta revisión sistemática buscó sintetizar la evidencia actual sobre los efectos de la terapia con alineadores transparentes (CAT) en los parámetros estructurales de la articulación temporomandibular.

2. Nivel de Evidencia

Se trata de una Revisión Sistemática, la cual ocupa el pináculo en la pirámide de la evidencia científica. Sin embargo, es crucial recordar que la calidad de una revisión sistemática depende intrínsecamente de la calidad de los estudios que incluye. En este caso, los estudios primarios fueron principalmente cohortes retrospectivas y series de casos, lo que, como veremos, impacta la certeza de la evidencia.

3. Pregunta PICO

  • P (Pacientes/Población): Pacientes con dentición permanente.
  • I (Intervención): Terapia con alineadores transparentes (CAT).
  • C (Comparación): Parámetros basales del grupo de CAT (en el contexto de una revisión de “antes y después” o datos del grupo de alineadores en estudios comparativos).
  • O (Resultados/Outcomes): Parámetros estructurales de la ATM (ej., volumen y superficie del cóndilo, espacio articular, profundidad de la fosa, densidad ósea, inclinación o posición condilar).

4. ¿Qué hicieron?

Los autores realizaron una búsqueda exhaustiva en siete bases de datos electrónicas (PubMed, Web of Science, Scopus, Embase, LILACS, The Cochrane Library y ProQuest Theses and Dissertations) sin restricciones de idioma ni fecha. Seleccionaron los estudios siguiendo criterios PECOS y evaluaron el riesgo de sesgo utilizando la herramienta de evaluación crítica del Joanna Briggs Institute para series de casos y la herramienta ROBINS-E para estudios de cohorte. Finalmente, determinaron la certeza de la evidencia usando el enfoque GRADE.

5. Criterios de Selección

De 1490 referencias identificadas, solo cinco estudioscumplieron con los criterios de elegibilidad.

  • Inclusión: Pacientes con dentición permanente, bajo terapia con alineadores transparentes (CAT), con evaluación de parámetros basales del grupo CAT, y evaluación de parámetros estructurales de la ATM.
  • Exclusión: Estudios que no evaluaban la ATM, que utilizaban otros aparatos ortodóncicos, que no especificaban el inicio del tratamiento, con diseños de estudio diferentes o con muestras de dentición mixta.

6. Resultados Principales

Los hallazgos, aunque limitados por la baja calidad de la evidencia, sugieren:

  • Alteraciones Condilares: La CAT se asoció con cambios dimensionales en el volumen y el área de superficie del cóndilo, con un estudio reportando un aumento significativo .
  • Espacios Articulares y Fosa: Se observó un aumento en el espacio articular superior y en la profundidad de la fosaen un estudio, mientras que otros no encontraron cambios significativos . Este aumento fue atribuido al efecto de férula oclusal de los alineadores .
  • Densidad Ósea: Un estudio reveló una reducción significativa en la densidad ósea condilar durante el período de tratamiento .
  • Inclinación y Posición Condilar: No se encontraron cambios significativos en la inclinación o posición condilar en ninguno de los estudios .

7. Limitantes del Estudio y Posibles Sesgos

  • Número Limitado de Estudios: Solo cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión, lo que reduce la robustez de las conclusiones .
  • Heterogeneidad Metodológica: Gran variabilidad en los criterios de elegibilidad de los pacientes, protocolos de alineadores y herramientas de evaluación de la ATM, impidiendo un metaanálisis estadístico .
  • Baja Certeza de Evidencia: La certeza de la evidencia se clasificó como baja a muy baja debido a las limitaciones en el diseño de los estudios (retrospectivos, series de casos), el riesgo de sesgo y la imprecisión .
  • Falta de Control de Factores de Confusión: Muchos estudios no controlaron variables como el uso de elásticos intermaxilares, tiempo de uso diario de los alineadores o características individuales del paciente .
  • Calidad de Imágenes: Un estudio utilizó radiografías panorámicas para densidad ósea, un método con limitaciones de resolución que puede subestimar las dimensiones fractales óseas; la tomografía computarizada es el estándar de oro para esta evaluación .
  • Omisión de Información: Algunos autores no proporcionaron detalles cruciales sobre la postura del paciente durante la toma de imágenes o datos demográficos completos, a pesar de los intentos de contacto .
  • Falta de Evaluación de Síntomas/Función: Ninguno de los estudios evaluó signos o síntomas de disfunción temporomandibular (TMD) o aspectos funcionales de la ATM, dejando un vacío importante .

8. Conclusiones de los Autores

Aunque los hallazgos sugieren cambios en la densidad ósea y la morfología de las estructuras de la ATM en pacientes tratados con alineadores transparentes, la evidencia es inconsistente y la certeza de la misma es de baja a muy baja. Los autores enfatizan la necesidad de ensayos clínicos aleatorizados y estudios longitudinales controlados para generar evidencia más robusta sobre este tema .

9. ¿Qué nos deja esta investigación? (Análisis Crítico)

Esta revisión sistemática, aunque no es un “cambia-paradigmas” en el sentido de ofrecer respuestas definitivas, es un esclarecedor recordatorio de la escasez de evidencia de alta calidad en una de las áreas más candentes de la ortodoncia: el impacto de los alineadores en la ATM. Confirma lo que muchos sospechábamos: si bien se observan cambios morfológicos (aumento de volumen condilar, profundidad de fosa, cambios en el espacio articular superior), su significación clínica real y si son adaptativos o patológicos, aún es incierta. La reducción de la densidad ósea condilar en un estudio es un hallazgo intrigante que demanda más investigación. El valor principal de este artículo radica en su capacidad para identificar y cuantificar las lagunas en la literatura, estableciendo una hoja de ruta clara para futuras investigaciones. Nos insta a ser cautelosos y críticos, y a no extrapolar mecánicas de aparatos fijos directamente a los alineadores.

10. La Perla Clínica

Ante la limitada evidencia, monitoricemos cuidadosamente la ATM de nuestros pacientes con alineadores, especialmente aquellos con maloclusiones Clase II o biomecánicas complejas, interpretando cualquier cambio morfológico con cautela y en el contexto individual del paciente.

11. Bibliografía

Sicilia, L. A., Horta-Alves, G. N. M., Flores, B. D., Andrade, D. N., & Farias, L. (2026). Impact of clear aligners on the temporomandibular joint: A systematic review. Orthodontics & Craniofacial Research, 29(2), 210–223. https://doi.org/10.1111/ocr.70094

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Relación entre tratamiento de ortodoncia y trastornos temporomandibulares… adiós pseudociencia.

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No hay nada mejor que empezar con evidencias de alto grado en la semana de un ortodoncista. Hoy les traemos un artículo llamado Interactions Between Orthodontic Treatment and Temporomandibular Joint Disorders: An Umbrella Review of Current Evidence y publicado recientemente en el Iranian Journal of Orthodontics. Este artículo es una revisión paraguas (umbrella review) que busca ofrecer una visión general exhaustiva y sentar las bases para futuras investigaciones sobre la compleja relación entre el tratamiento de ortodoncia y los trastornos temporomandibulares (TMD).

Ahora veamos de que se trata de manera explicada este artículo:

Tipo de estudio 

Es un estudio de revisión paraguas (umbrella review), que sintetiza revisiones sistemáticas y metaanálisis existentes . Una umbrella review es un estudio que “recopila” y analiza otras revisiones de investigación para ofrecer una perspectiva aún más amplia y consolidada sobre un tema, especialmente cuando ya existe una vasta cantidad de literatura sintetizada, se sitúa en un nivel muy alto en la jerarquía de la evidencia científica.

Objetivo del estudio 

El objetivo principal fue examinar el impacto del tratamiento de ortodoncia en los trastornos de la articulación temporomandibular (TMD), destacando temas clave, lagunas en la investigación y tendencias de la evidencia. También buscó proporcionar una visión general completa de la relación entre la ortodoncia y los TMD, sentando las bases para futuras investigaciones .

¿Qué hicieron?

Se realizó una búsqueda electrónica exhaustiva en las bases de datos PubMed, Scopus, Web of Science y Cochrane, desde su inicio hasta el 11 de abril de 2025. Los estudios elegibles fueron seleccionados y se extrajeron datos sobre demografía, tipos de tratamiento, métodos de diagnóstico de TMD y hallazgos. Se evaluó la calidad de los estudios utilizando la herramienta AMSTAR 2 para las revisiones sistemáticas y metaanálisis . Los hallazgos se sintetizaron descriptivamente para identificar temas, tendencias y lagunas en la literatura, sin realizar un metaanálisis debido a la heterogeneidad de los estudios .

Criterios de selección 

Los estudios elegibles incluyeron revisiones sistemáticas, metaanálisis en red y recomendaciones basadas en el consenso que evaluaban intervenciones de ortodoncia y TMD. La búsqueda se limitó a estudios en inglés .

Resultados

  • Intervenciones de ortodoncia y TMD: Los tratamientos de ortodoncia (alineadores transparentes, terapia funcional, cirugía ortognática) mostraron efectos inconsistentes sobre el inicio o progresión de los TMD. No hay evidencia consistente que vincule la ortodoncia con el inicio o la exacerbación de los TMD .
  • Intervenciones no ortodóncicas para TMD:Intervenciones como la terapia cognitivo-conductual (TCC) con biofeedback, férulas y movilización cervical, aliviaron los síntomas de manera más consistente, siendo la TCC la más efectiva para reducir el dolor crónico de TMD .
  • Condiciones sistémicas y TMD: Condiciones como la artritis idiopática juvenil (AIJ) se asociaron con una mayor prevalencia de TMD (hasta 50%), y la expansión maxilar rápida (RME) en niños con apnea obstructiva del sueño (OSA) mostró posibles beneficios indirectos para los TMD .
  • Factores oclusales en TMD: Los estudios encontraron evidencia limitada que vincule los factores oclusales con los TMD, excepto en casos específicos como deslizamientos céntricos-máxima intercuspidación e interferencias mediotrusivas .
  • Métodos diagnósticos: Los métodos diagnósticos variaron (exámenes clínicos, resonancia magnética, CBCT, cuestionarios), lo que contribuyó a la heterogeneidad metodológica .
  • Calidad de la evidencia: La calidad de la evidencia varió de muy baja a alta, con la mayoría de las 20 revisiones sistemáticas y metaanálisis evaluados con AMSTAR 2 siendo de calidad moderada (5 altas, 9 moderadas, 4 bajas, 1 críticamente baja) .

Limitantes del estudio

  • Heterogeneidad metodológica: Diferencias en diseños de estudio, tamaños de muestra, criterios diagnósticos y duraciones de seguimiento.
  • Falta de protocolos estandarizados: Lo que limita la comparabilidad y síntesis de hallazgos.
  • Datos limitados a largo plazo: La mayoría de los estudios no evalúan los efectos a largo plazo de las intervenciones.
  • Calidad de la evidencia: La mayoría de las revisiones incluidas fueron de calidad moderada, con algunas bajas o críticamente bajas.
  • Consideración insuficiente del sexo y género:Muchos estudios no analizan las diferencias específicas por sexo/género.
  • Integración interdisciplinaria estrecha: Foco en factores mecánicos u ortodóncicos sin considerar adecuadamente influencias psicológicas, sistémicas y dentales.
  • Brechas geográficas: Las variaciones regionales y culturales en el manejo de TMD están poco exploradas.
  • Sesgo de idioma: Restringir los estudios al idioma inglés puede excluir literatura relevante.
  • Inconsistencia diagnóstica: El uso de diversas herramientas diagnósticas dificulta la consistencia de los resultados.

Conclusiones de los autores

 Los autores encontraron que  no hay evidencia consistente que vincule el tratamiento de ortodoncia con el inicio o la progresión de los TMD. Las intervenciones no ortodóncicas, como la terapia cognitivo-conductual y la terapia manual, manejan eficazmente los síntomas, mientras que las condiciones sistémicas como la artritis idiopática juvenil elevan la prevalencia de TMD. Dada la naturaleza multifactorial de los TMD, se necesita un enfoque multidisciplinario, y la investigación futura debe priorizar estudios estandarizados y a largo plazo para aclarar esta relación .

¿Qué me deja esta investigación? 

Esta investigación sugiere que la ortodoncia por sí misma no es un factor determinante ni para causar ni para curar los trastornos de la ATM de manera consistente. Es fundamental que el manejo de los TMD se centre en enfoques multidisciplinarios y en intervenciones no ortodóncicas, especialmente las psicológicas y manuales, que han demostrado mayor eficacia en el alivio de los síntomas. Para el futuro, resalta la necesidad de una investigación más rigurosa, estandarizada y a largo plazo para entender mejor las complejas interacciones entre la ortodoncia y los TMD, y considerar factores más allá de lo meramente mecánico, incluyendo aspectos psicológicos y sistémicos .

Poco a poco, caen los pilares pseudocientíficos que se transgiversaron la educación en Ortodoncia y la volvieron un adoctrinamiento digno de un culto.

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¿Son útiles los ejercicios para la disfunción de ATM?

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Hoy en día se prefieren los tratamientos conservadores de ATM. Los ejercicios musculares son una buena alternativa que mejora la fuerza, movilidad y coordinación muscular además de reducir el dolor por un aumento del flujo sanguíneo y regulación de la actividad parasimpática. Se ha llevado adelante una Revisión Sistemática al respecto, se puede descargar desde aquí https://apm.amegroups.com/article/view/69319

¿Cuáles fueron los resultados?

  • No hay diferencias entre la placa de relajación y los ejercicios en cuanto a alivio del dolor y mejoría de la movilidad mandibular.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda es adecuada. La selección y extracción de datos es por duplicado y descartan un estudio por estar en holandés, lo que genera sesgo de idioma. Utilizan una herramienta que no se utiliza de modo rutinario para el riesgo de sesgo. No analizan calidad de evidencia. Realizan meta análisis. No analizan de modo visual la heterogeneidad. Las limitaciones son importantes, sobre todo que los estudios mezclan distintos diagnósticos de disfunción de ATM.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Una vez más vemos que cualquier tratamiento no invasivo tiene la misma eficacia, ya sea consejo, fisioterapia, placa de relajación o medicación; asunto que sigue recalcando la no influencia de la oclusión en estas patologías. Los ejercicios son una buena alternativa a la placa de relajación o pueden combinarse. Son necesarios mejores estudios para evaluar distintos protocolos en diagnósticos específicos.

¿La mordida cruzada funcional altera la función?

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La mordida cruzada funcional es una maloclusión que se dice que induce a cambios en la función, ya que la alteración anatómica, generalmente compresión maxilar, lleva a un desplazamiento lateral mandibular que provoca un funcionamiento muscular asimétrico, desbalanceando su fuerza contráctil en actividad y su volumen. Se ha conducido una Revisión Sistemática a ver si esto es cierto, pese a que parezca una contradicción. Se puede descargar desde aquí: https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article/79/2/380/59612/Posterior-Crossbite-and-Functional-ChangesA

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 8 estudios, 1 de alta calidad metodológica, 6 de media y 1 de baja.

Fuerza muscular: 5 estudios hallaron que estádisminuida en sujetos con mordida cruzada, pero simétrica en dentición mixta. En dentición primaria es normal.

Actividad muscular en apretamiento máximo: 1 estudio halló que es asimétrica y diferente al grupo normal.

Actividad muscular en reposo: 2 estudios hallaron que es similar a sujetos normales, la actividad muscular es levemente asimétrica.

Actividad muscular en deglución: 2 estudios hallaron resultados opuestos, que la actividad es asimétrica y el otro simétrica.

Actividad muscular en masticación: 2 estudios hallaron que los patrones musculares en mordida cruzada son diferentes y con actividad asimétrica para lograr una buena interdigitación.

Disfunción de ATM: 2 estudios hallaron mayor prevalencia de dolores de cabeza y mialgias. 2 estudios analizaron asuntos no relevantes.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. Por la fecha tiene bastantes asuntos metodológicos que hoy en día no son correctos. La búsqueda tiene sesgo ya que omite bases de datos complementarias, es más sólo busca en una y no busca literatura gris. Los términos son escasos. El análisis de riesgo de sesgo es con una herramienta no recomendada. Se concentra en la síntesis narrativa de los resultados y omite análisis metodológicos, limitaciones e implicaciones. Es más una revisión relatada con búsqueda sistemática, cosas que se hacían antes. Por lo tanto es de mala calidad metodológica y alto riesgo de sesgo, por lo que debemos ser cuidadosos al interpretar los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia es de muy baja calidad, pero podemos concluir que en la mordida cruzada funcional la actividad muscular es diferente en la masticación, posee menor fuerza muscular y es asimétrica en apretamiento máximo. La actividad muscular en reposo y deglución es similar a sujetos normales, siendo en ambos ligeramente asimétrica. Aparentemente cuando el cóndilo sale bruscamente de la cavidad glenoidea en gran cantidad se produce una respuesta inmediata de dolor muscular y de cabeza, tal vez producto del estiramiento de los tejidos blandos circundantes o un cambio agudo de las aferencias. Esto podría ser como la molestia que se produce cuando se coloca un aparato de avance mandibular. En el tiempo debe lograrse una adaptación. Esto no significa que la oclusión se asocie a disfunción, no estamos hablando de una distracción condilar que es un pequeño posicionamiento condilar excéntrico en la fosa, sino de un desplazamiento grande del cóndilo totalmente fuera de la cavidad glenoidea, que es una verdadera luxación articular.

La mordida cruzada funcional, como bien lo dice su nombre, induce a algunos cambios funcionales, aunque no tantos como pensábamos.

¿La mordida cruzada causa problemas de ATM?

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La desfasada teoría oclusionista afirma que la mordida cruzada induce a un funcionamiento asimétrico muscular y por ende esqueletal lo que predispone a desplazamiento discal y dolor muscular. Sabemos que la oclusión no causa disfunción de ATM, pero ¿qué hay específicamente de esta asimetría? Se llevó adelante un Revisión Sistemática al respecto a descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/article/35/6/737/451578?type=doi&journal=ejo&doi=10.1093%2Fejo%2Fcjt024

¿Cuáles fueron los resultados?

Dolor muscular: 11 estudios no hallaron asociación y 9 sí.

Desplazamiento discal: 12 estudios no hallaron asociación y 15 sí.

Disfunción de ATM: 11 estudios no hallaron asociación 9 sí.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática es de mala calidad metodológica, las principales falencias son que no sigue los criterios MOOSE, la falta de bases de datos complementarias para la búsqueda y los filtros aplicados. En cuanto al riesgo de sesgo no lo analizan con herramientas adecuadas para el tipo de estudio. No analizan sesgo de publicación pero hacen referencia a ello en la discusión.

La consistencia es que se repitan los resultados de los estudios entre los distintos estudios, es uno de los criterios para evaluar asociación y es el más importante. Al no cumplirse este no puede establecerse asociación ya que mitad y mitad es falta de consistencia. Por eso cuando nos dicen “hay estudios que demuestran que la ATM se relaciona con la mordida cruzada” debemos decir que “son tantos como los que no lo demuestran y eso en epidemiología es falta de consistencia por lo que no puede establecerse una asociación.” Las evidencias deben evaluarse en el contexto de la literatura, no son entes aislados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la información es poco certera, en el contexto de la literatura podemos concluir que la mordida cruzada no se asocia a disfunción de ATM. No obstante, lo ideal sería evaluar en el largo plazo para determinar mejor la causalidad cosa que no se ha hecho bien y lamentablemente ya no se hará, al menos de modo serio, como en el estudio OPPERA.

Algunos autores enfatizan en discriminar los tipos de mordida cruzada, ya que en una revisión relatada sugieren que sólo la mordida cruzada funcional puede estar asociada a disfunción de ATM. Los métodos de estos estudios son bastante malos, examinan clínicamente la mordida cruzada funcional y de este modo no estamos seguros que tenga un componente esqueletal o dental y tampoco se evalúa con RNM magnética la ATM, cuando hay desplazamiento discal unilateral la mandíbula se cruza por lo que están obviando una causa que haría que esto sea sólo un síntoma más. Por ende se debe tener en cuenta el sesgo de selección y la distinción elevaría los costos del estudio de un modo que no es posible de realizar.

Teniendo todo esto en mente, mantengo mi postura sobre la falta de asociación causal disfunción de ATM y mordida cruzada ya sea esqueletal, dental o funcional.

Manejo ortodóntico de la ATM basado en evidencia.

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Actualmente los conceptos gnatológicos, sobre todo de Relación Céntrica, no tienen validez en el diagnóstico y tratamiento de ortodoncia y ATM. ¿Por qué? Por lo siguiente (iré poniendo los links a las evidencias):

¿Cuál es el objetivo articular actual científico?

El objetivo articular para un ortodoncista basado en evidencias es mantener la posición condilar del paciente ya que se sabe que tiene una variación normal. En dos situaciones no debe tomarse en cuenta la posición condilar normal. http://ortodonciabe.com/?p=2133&preview=true http://ortodonciabe.com/2020/07/05/atm-basada-en-evidencia-para-el-ortodoncista-moderno/

Estas son:

  • Patología articular activa.
  • Maloclusión funcional.

En casos de patología articular activa no se debe rehabilitar en la posición que trae el paciente porque ya no es la normal, fue alterada por la patología. Con dolor el paciente puede desarrollar una posición antiálgica, es decir llevar la mandíbula hacia otro lado para evitar el dolor de modo transitorio. El edema intrarticular también desplaza el cóndilo que luego volverá a su posición una vez resuelto. Con degeneración o hiperplasia la mandíbula va a ir cambiando progresivamente su posición en la etapa activa de la enfermedad no permitiendo tener una referencia para tratar la oclusión. En desplazamientos discales grandes el cóndilo cambia su posición en la fosa articular, siendo este cambio permanente, por lo tanto no suele ser un problema para el inicio de tratamiento. Pequeños desplazamientos discales tampoco son considerados un problema, hay una posición discal normal, por decirlo de algún modo. Tratada la disfunción puede rehabilitarse sin problemas en la posición mandibular que haya quedado.

Cuando el paciente tiene una maloclusión funcional el cóndilo está fuera de la cavidad glenoidea, lo que no es normal en sujetos sanos por lo cual debe llevarse a la misma. Las maloclusiones funcionales son pseudo-Clase III, mordida cruzada funcional y, con cierta discusión, el avance mandibular en Clase II. La maloclusión funcional no es lo mismo que una distracción condilar. La distracción condilar es un pequeño cambio posicional dentro de la fosa articular principalmente hacia abajo producto de un fulcrum; en cambio la maloclusión funcional es el posicionamiento condilar fuera de la fosa articular producto de un gran desplazamiento, que se identifica fácilmente en la clínica.

¿Cuáles sujetos disfuncionados tratar y cuáles no?

Otro tema que suele presentar dudas es en cuáles sujetos hacer ortodoncia y en cuáles no. Las disfunciones sintomáticas deben tratarse previamente. Dos situaciones deben ser consderadas:

  • Patologías que cursan con dolor.
  • Patologías degenerativas o hiperplásicas.

Si un paciente tiene un dolor articular o muscular debe ser tratado previamente. Es aquí donde los gnatólogos utilizan placas de relajación (o cualquier intermediario oclusal) que eliminan la sintomatología. Las placas de relajación son efectivas en un 65% para eliminar síntomas teniendo cerca de un 30% de efecto placebo. http://ortodonciabe.com/2020/02/17/cual-es-la-mejor-placa-para-tratar-disfuncion-de-atm/ Los gnatólogos creen que cuando se utiliza una placa de relajación la mandíbula se asienta en relación céntrica y es por esto que los síntomas se eliminan; de este modo caen en un razonamiento circular autoperpetuante. Se ha comprobado que el consejo y el manejo del paciente es efectivo en un 65%, casualmente lo mismo que la placa de relajación. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24102692/ ¿Si no hubo un cambio a relación céntrica, que hizo que desaparezca la sintomatología? Evitar la sobrecarga articular mientras la articulación o músculos reparan es lo que favorece la desaparición de la sintomatología y no un cambio posicional a relación céntrica. Se debe recalcar que las placas de relajación actúan por otros mecanismos que la reubicación posicional. http://ortodonciabe.com/2018/03/20/bioestetica-hasta-nunca-al-ultimo-mito-gnatologico/ Además, el sólo hecho de no hacer nada y esperar que la patología se resuelva por sí sola también es efectivo, ya que las patologías articulares son autolimitantes, transitorias, no progresivas y poco recurrentes, según estudios epidemiológicos de historia natural de la enfermedad en donde se estudia cómo evoluciona la enfermedad en grandes grupos de pacientes no tratados. ¿Si no se hizo nada porqué el paciente mejoró? Porque se repara por si misma y no es progresiva como se nos enseñaba antes. http://ortodonciabe.com/2021/01/11/termina-en-una-artritis-el-desplazamiento-discal/ Cerca de un 20-15% de los sujetos experimentan dolor persistente luego de un tratamiento conservador o un tiempo prudencial de espera. Esta mala repuesta suele asociarse generalmente a dolor neuropático y/o enfermedad reumática que deben ser tratados de otro modo.

Los gnatólogos se engañan por la eficacia de la placa de relajación, que es tan eficaz como el consejo al paciente o esperar sin hacer nada su resolución. Es muy importante recalcar que no hay pruebas clínicas con estudios de imágenes que la placa de relajación lleve a relación céntrica. Tampoco hay pruebas clínicas que si en distintas desprogramaciones a lo largo del tiempo lleven a la misma posición en ese sujeto, es decir no sabemos si es repetible. ¿O acaso han visto estos estudios? Es decir que los gnatólogos recomiendan intervenciones de las cuales no tienen pruebas científicas más allá que su razonamiento circular. Actualmente están mostrando casos de estabilidad en el tiempo con el concepto céntrico para demostrar su importancia. Esto es tan sólo una selección de casos excepcionales (“cherry picking”), que ya en los estudios de la Universidad de Washington se reportaban y no significan nada más que una excepción.

En resumen, sujetos con dolor deben ser tratados de modo conservador con consejo, kinesiología, medicación de ser necesaria y tal vez placa de relajación previo al tratamiento de ortodoncia, la combinación correcta aumenta la eficacia terapéutica. En caso del paciente ser del 20-15% que no se resuelva de este modo o recurra es ideal derivarlo a un especialista o indagar más exhaustivamente en dolor neuropático, factores psicosociales, otros problemas neurológicos y trastornos reumáticos. Una buena herramienta es el DC-TMD un método diagnóstico de ATM basado en evidencia, que posee una historia clínica y pruebas funcionales sencillas para llegar a un diagnóstico y clasificación.

Las patologías degenerativas deben ser evaluadas con cuidado con pruebas clínicas, de laboratorio, imágenes y otras de ser necesario. Tener cuidado en mordidas abiertas y cruzadas, la degeneración condilar puede ser la causa y estas maloclusiones se irán agravando de modo progresivo si la patología está activa, siendo una complicación si hemos iniciado el tratamiento antes de su resolución. Lo mismo sucede en las hiperplásicas que son más sencillas de identificar.

Conclusión.

El objetivo articular del ortodoncista basado en evidencias es muy simple, mantener la posición articular normal de pacientes sanos ya que respetamos la variación normal y sabemos que no predispone a disfunción si no es “céntrica”. En patología articular activa se recomienda su tratamiento previo al inicio de la ortodoncia. El diagnóstico articular es mediante pruebas clínicas basadas en evidencias como el método DC-TMD y otras cuando corresponda.

¿Mejora el rendimiento muscular la placa de relajación?

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Dentro del área odontológica las placas de relajación tienen cada vez menos indicaciones y su eficacia en la disfunción de ATM es acotada. La posturología parece no aceptar la realidad y afirma que se puede mejorar el rendimiento deportivo gracias a una placa de relajación. Esto se debe a que ubicaría a la ATM en una zona óptima y mejoraría la disposición muscular y su longitud pata ejercer fuerza. Parte de la ardua tarea de las evidencias es corroborar las prácticas clínicas por más extrañas que parezcan. Se puede descargar una revisión sobre el tema desde aquí. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/08869634.2018.1505085?journalCode=ycra20

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 12 estudios. Los resultados fueron:

  • Observaron mayor amplitud EMG (1 estudio) y rendimiento isométrico en el miembro superior en movimientos específicos (4 estudios) y fuerza de agarre (2 estudios). Las ventajas sólo se observaron en sujetos no entrenados y no hubo ventajas en deportistas. Hubo efecto placebo en parte del resultado. La posición mandibular varió entre aumento de la dimensión vertical de 2 a 12mm, posición protrusiva mandibular y relación céntrica.
  • No hay mejor rendimiento en pico de torque y fuerza integrada (1 estudio).
  • No hay mejor rendimiento isocinético (4 estudios).
  • No hay mejor rendimiento en poder muscular (1 estudio).
  • No hay mejor rendimiento de los miembros inferiores (2 estudios).

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. La búsqueda es de alto riesgo de sesgo, omite bases de datos complementarias, posee filtro por idiomas y le faltan estrategias de búsquedas accesorias. No reportan el tipo de estudio en los criterios de inclusión. No reportan si la selección y extracción de datos fue por duplicado. Analizan calidad metodológica pero no riesgo de sesgo ni calidad de evidencia. No realizan análisis de embudo. Discuten parte de las limitaciones. La revisión es de alto riesgo de sesgo y baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Dejemos en paz a los deportistas, las placas de relajación ya de por sí sirven moderadamente para la disfunción de ATM y no han demostrado ventaja deportiva alguna hasta el momento. Las ventajas de algunas funciones musculares en estudios de laboratorio en sujetos no entrenados no significan que entreguen ventaja real en la actividad deportiva en sujetos entrenados.

Es de recalcar que el efecto observado es ante el aumento de la dimensión vertical y no de una posición mandibular específica, además hay efecto placebo y sólo se da en sujetos no entrenados.

No obstante, para respuestas definitivas se necesitan más y mejores estudios.

¿Termina en una artritis el desplazamiento discal?

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Algo que se ha dicho durante años es que la disfunción de ATM es una patología progresiva, es decir que mientras pasa el tiempo va empeorando. Comenzaría con un desplazamiento discal con reducción, luego sin reducción y finalmente una artritis. La artritis es una patología incapacitante por lo tanto si esto fuera cierto deberíamos ser muy cuidadosos en los diagnósticos tempranos y tratamientos de patologías más leves. El prestigioso grupo de Schiffman y cols llevaron adelante un estudio al respecto a descargar desde aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5298394/

¿Cuáles fueron los resultados?

De una muestra inicial de 705 pacientes (614 disfuncionados y 91 control) se llamaron de 5.8 a 10 años después (media 7.9 años) para evaluar el estado de su disfunción. Volvieron 401 pacientes en donde se tomaron nuevamente CBCT y RNM de ATM. Los resultados fueron:

  • Para desplazamiento discal el 76% se mantuvo igual, empeoró el 14% y el 10% mejoró.
  • Para artritis el 71% se mantuvo sin cambios, el 15% empeoró y el 14% mejoró.
  • El dolor mejoró un 39% y la función un 33%.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Estos resultados no son nada nuevo, hace tiempo los estudios de curso de la enfermedad sugieren estos resultados. Este estudio agrega una gran cantidad de pacientes para conocer la historia natural de la enfermedad. Estos datos refuerzan lo que ya sabemos, la disfunción de ATM es una patología estable y no es progresiva.

Ahora bien este estudio analiza por separado el trastorno intracapsular del degenerativo. Ninguno de los dos es progresivo. Lo que no analiza es si desorden intracapsular pasa a degenerativo. En realidad aparentemente primero está el trastorno degenerativo que altera las propiedades de superficie del cartílago articular favoreciendo el desplazamiento discal si bien está asociados no necesariamente se produce degeneración posterior desplazamiento discal y se sugiere como un signo más que un factor de riesgo en las artritis. En este estudio incluso patologías degenerativas con desplazamiento discal con reducción no avanzaron a desplazamiento discal sin reducción. En realidad el título es para captar la atención del lector, el mismo debería ser ¿Son progresivos los trastornos articulares? Ni el trastorno intracapsular ni degenerativo lo son, aunque hay asociación entre ambos. Además no todas las artrosis son artritis y viceversa, pudiendo permanecer las artrosis asintomáticas en la mayoría de los sujetos, siendo esto estable en el tiempo.

La importancia de todo esto es que “la progresión” es una excusa más que usaban los oclusionistas para tratar de modo irreversible con ortodoncia y/o prótesis cualquier síntoma de disfunción articular. Vale aclarar que además sabemos que la oclusión no tiene nada que ver con esta patología. Debemos dejar de lado los conocimientos del pasado e incorporar estos resultados de las mejores evidencias.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio sigue la guía STROBE ideal para estudios epidemiológicos. Vale aclarar que un estudio aleatorio no es el ideal en estos casos, los estudos aleatorios son para eficacia de intervenciones, los estudios ideales para este caso son los de cohortes. El estudio está registrado y tiene aprobación ética. Con respecto a la muestra me gustaría saber más, el tipo de tratamiento que recibieron, si es que recibieron, y una anamnesis de si los pacientes tomaron otros tratamientos en este tiempo y si siguen con ellos o no. Con respecto a los controles sería bueno saber qué pasó con ellos. No citan cálculo de poder, por lo que no sabemos si las pérdidas alteran el poder estadístico, pero en los datos suplementarios hacen referencia a que sujetos fueron excluidos porque la inscripción terminó, esto significaría que se llegó a la muestra deseada. Los sujetos perdidos sabemos que tenían una disfunción ligeramente más severa, asunto que podría influir en los resultados si no se hubiera llegado a la muestra necesaria y si además las pérdidas fueron por razones ajenas al estudio. No estoy muy familiarizado con los criterios utilizados para evaluar las pérdidas en este tipo de estudios (en los de eficacia deben ser de máximo el 10% y con un protocolo de intención de tratar e imputación de datos) y si realmente se llegó a la muestra deseada, el sesgo de atrición me parece incierto. La representatividad de la muestra es adecuada, 3 centros especializados en distintas ciudades con la ENORME cantidad de 401 sujetos evaluados con imágenes. La comprobación de la exposición es adecuada mediante un registro seguro como son las imágenes. El error del método y las estadísticas son correctas, los autores se centran mucho en esta parte del estudio. Los análisis estadísticos son muy complejos y están más allá de mi compresión, sólo conozco muy pocos de los utilizados. Los resultados concuerdan con el cuerpo de la literatura. Teniendo en cuenta el sesgo de atrición incierto, me parece un estudio de calidad moderada. 401 sujetos analizados de modo sistemático intentado controlar los sesgos son mucho más relevantes que “lo que veo en la clínica” que son pocos sujetos de modo no sistemático con sesgos incontrolados.

¿Es la extracción de los terceros molares un factor de riesgo para los trastornos temporomandibulares? Evidencias…

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Por años, la falta de evidencias, ignorancia, la “experiencia clínica” y el enorme sesgo con que el mundo dental ve la ortodoncia, eran los patrocinadores de que “la ortodoncia causa problemas de la ATM”. Sin embargo nuevas evidencia en una era reducida en sesgo nos ha ayudado a aprender lo equivocados que estábamos con esa “relación”.

Sin embargo ha salido un problema más… ¿Es la extracción de los terceros molares un factor de riesgo para los trastornos temporomandibulares?. Hoy hacemos nuestro clásico análisis de evidencias de un artículo llamado Is the extraction of third molars a risk factor for the temporomandibular disorders? A systematic review. El artículo es de libre acceso, fue publicado por el Clinical Oral Investigations, lo pueden leer completo desde aquí.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de este estudio fue evaluar mediante una revisión sistemática la extracción de terceros molares como factor de riesgo para los trastornos temporomandibulares.

¿Qué hicieron?

Se buscaron ensayos clínicos controlados aleatorios y no aleatorios en los que los pacientes se sometieron a la extracción de los terceros molares y con evaluación cualitativa de los TTM (trastornos temporomandibulares) antes y después de la extracción. Hay que dejar bien en claro que esta revisión sistemática se registró en la base de datos PROSPERO (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO) con el código de registro CRD42019065949 y se llevó a cabo de conformidad con las directrices de PRISMA (www.prisma-statment.org).

Se realizaron búsquedas en la literatura en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed, Cochrane, Scopus, Clinical Trials, Science Direct, BVS, Web of Science y Google Scholar. Las referencias de los artículos seleccionados también se evaluaron mediante una búsqueda manual.

Los artículos se buscaron sin restricción de fecha de publicación o de idioma, utilizando palabras clave basadas en la estrategia PICO y términos relacionados. Las búsquedas se realizaron hasta el 21 de diciembre de 2018 y se actualizaron en diciembre de 2019. Los artículos se exportaron a un gestor de referencias y luego se excluyeron los duplicados y los artículos que no cumplían los criterios de inclusión establecidos.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

En el presente estudio se utilizó la estrategia PICO, adoptando los siguientes criterios en la selección de los estudios: artículos clínicos prospectivos y retrospectivos que examinaron la ATM de pacientes adultos o adolescentes , sometidos a extracción de terceros molares en comparación con pacientes sin extracción de muelas del juicio, en los que el principal resultado fue la disfunción temporomandibular.

¿Cuáles fueron los resultados?

Tras aplicar los criterios de inclusión, se incluyeron siete estudios clínicos no aleatorios. La herramienta QUIPS mostró que cuatro artículos presentaban un riesgo moderado y tres un alto riesgo de sesgo.

Seis estudios reportaron que los problemas de articulación presentaron un nivel más alto después de la remoción de los terceros molares. Sin embargo, un estudio no mostró una asociación significativa.

GRADE mostró heterogeneidad en relación con los resultados generales, lo que significa que la confianza en los efectos estimados varió de bajo a moderado GRADE. La calidad de las recomendaciones clínicas disminuyó especialmente debido al riesgo de sesgo en algunos de los estudios incluidos evaluados con la herramienta QUIPS.

¿Cuáles fueron las limitantes del estudio?

Una limitación clave es el diagnóstico de los TTM. Todos los estudios evaluaron los signos y síntomas, pero algunos no utilizaron una herramienta diagnóstica validada para el diagnóstico definitivo del TTM. Hubo una gran heterogeneidad en las muestras entre los estudios primarios que evaluaron el impacto de las extracciones de terceros molares en el TTM. Esto hace imposible realizar un meta-análisis.

Además, se observó una falta de normalización en el sistema de diagnóstico del síndrome de TTM, lo que aumenta la dificultad de un análisis comparativo de los resultados. Cabe señalar la necesidad de realizar estudios clínicos aleatorios con criterios metodológicos más rigurosos que permitan evaluar más detalladamente la interacción entre la exodoncia de los terceros molares y el síndrome de TTM.

Dada la inminente asociación entre la extracción de los terceros molares y el TTM, parece importante examinar en detalle y con solidez metodológica qué factores inherentes al procedimiento quirúrgico podrían asociarse con el riesgo de desarrollar el TTM.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

La extracción de los terceros molares puede ser un riesgo para el desarrollo del síndrome de TTM. Hay indicadores de que los factores inherentes a la cirugía, como la ubicación, el grado de dificultad quirúrgica y la impactación parecen agravar este riesgo. Por lo tanto, se sugiere un examen exhaustivo de la ATM en todos los pacientes que serán sometidos a la extracción de un tercer molar para prevenir el daño de la ATM. El riesgo de sesgo osciló entre bajo y moderado debido a problemas metodológicos en la descripción de los métodos de extracción y evaluación. Esta revisión sistemática destaca la necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorios con criterios de diagnóstico y procedimientos quirúrgicos estandarizados.

¿Qué me deja esta investigación?:

Debemos de estar alerta con cualquier información (reducida en sesgo) que salga en este tema, leer cuidadosamente las limitantes del estudio (todos los estudios las tienen), y tomarlo de manera prudente como evidencia para hacer nuestras recomendaciones a los pacientes.

Seguro estoy esta revisión sistemática provocará más investigaciones y más estudios.

Bibliografía:

Damasceno, Y.S.S., Espinosa, D.G. & Normando, D. Is the extraction of third molars a risk factor for the temporomandibular disorders? A systematic review. Clin Oral Invest (2020). https://doi.org/10.1007/s00784-020-03277-6

¿Presentan “contractura” muscular los sujetos con disfunción de ATM?

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Algo que se nos enseña en la facultad es que los pacientes con disfunción de ATM poseen sus músculos hiperactivos (“contracturados”) llevando a mayor dolor y disfunción lo que aumenta la hiperactividad. Esto responde a la teoría del círculo vicioso que se basó en estudios con fallas que fueron descubiertas muy posteriormente. Investigaciones más actuales determinaron que sujetos con dolor muscular persistente poseen menor actividad muscular, ya que el organismo intenta minimizar la actividad de la zona para favorecer la reparación, esto se llama modelo de adaptación al dolor y además a veces se puede asociar a un fenómeno de alodinia e hiperalgesia en donde los músculos duelen con estímulos que no causan dolor o si lo causa se amplifica. Obviamente pocos han oído de esta teoría sobre el dolor ya que estamos educados con información que data de mediados del siglo pasado. Por surte se ha llevado adelante una Revisión Sistemática sobre el tema a descargar un resumen desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/joor.12941

¿Qué fue lo que encontraron?

Localizaron 12 estudios 10 de buena calidad metodológica y 2 de mala. Los resultados fueron:

  • No había diferencia en la actividad muscular entre sujetos disfuncionados y sanos, aunque hay datos contradictorios.
  • La amplitud de la señal EMG era mayor en masticación y apretamiento unilateral en sujetos disfuncionados.
  • Si bien hay datos contradictorios parecería haber una actividad muscular asimétrica en sujetos disfuncionados.
  • La evaluación con EMG fue muy heterogénea evitando posibles comparaciones.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda posee filtros de idioma y fecha, no posee términos médicos controlados ni evalúa la literatura gris por lo que hay alto riesgo de estudios perdidos. La selección y extracción de datos es por duplicado. Evalúa calidad metodológica con guías específicas y utilizan una guía especial para estudios de electrofisiología que desconocía completamente y parece estar buena. No analizan calidad de evidencia. Realizan un meta-análisis con dos estudios. Las conclusiones son en base a la evidencia. La sección de limitaciones e implicaciones para la práctica están dispersas a lo largo de la discusión y no en un apartado como debería ser. Reportan fondos, conflicto de interés y contribuciones. La revisión me parece de baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Nuevamente los conceptos gnatológicos son desconfirmados con las evidencias. Y eso no está mal, todo evoluciona y todo ha evolucionado. La gnatología fue muy buena entre 1920-1980, pero las investigaciones actuales han cambiado el panorama en esta área del conocimiento. Creo que en ningún área de la odontología realizamos las cosas del mismo modo que lo hacíamos hace 50—100 años. A mi entender estos datos cambian dos cosas en la práctica clínica.

Uno en el diagnóstico, evaluar con EMG no sería buena idea ya que no hay mucha información útil a recoger, sumado a la dificultad que posee la técnica, su baja precisión diagnóstica y lo costoso de la aparatología.

Dos en el tratamiento, usar una placa de relajación con el sólo objetivo de relajar los músculos en sujetos con dolor, dejaría de ser una buena idea ya que los músculos en sujetos con disfunción de ATM no poseen mayor actividad.

¿Y entonces que hacemos? Uno utilizar en el diagnóstico el RDC-TMD que abarca criterios científicos para el diagnóstico. Dos, en el tratamiento debemos también ampliar nuestro espectro terapéutico. Evaluando otros estudios de EMG los sujetos con disfunción de ATM ante el estrés aumentan la actividad de los músculos masticatorios, destacando la importancia de la psicología. Otros estudios sugieren que debido a la complejidad del dolor orofacial hay sujetos con gran compromiso psicológico que pueden poseer mayor actividad muscular en reposo, aunque se ha criticado que esto es porque no se da tiempo de adaptación en el laboratorio ya que es un entorno que actúa como estresor. Tal vez sea un error metodológico o tal vez algunos sujetos tengan sus músculos hiperactivos, pero no es una característica distintiva. Como dato a tener en cuenta la relación psicológica es muy importante y terapias como el auto-tratamiento, consejo o psicofármacos son buena idea para un tratamiento que contemple los dos ejes que posee esta patología. Otros estudios sugieren que en sujetos con bruxismo la actividad de sus músculos masticatorios en vigilia es mayor. Tratar los hábitos como el bruxismo podría colaborar, aunque hoy en día sabemos que son más un signo de otra patología como los trastornos de sueño (que poseen gran relación con el dolor orofacial) o gastritis más que una patología en sí misma.

Tal vez esto a muchos les parezca nuevo, pero el modelo de adaptación al dolor es de 1991 y el componente psicológico o eje II es del año 1992, 30 años de carrera. Hace ya mucho tiempo que el enfoque científico multifactorial de la ATM ha cambiado y aún en la ortodoncia nos seguimos aferrando al modelo mecánico dental.

Imagen de portada tomada de: https://3.bp.blogspot.com/-fRbm4xQC01Q/U1C7-Kjlx9I/AAAAAAAAATo/z08ruE90WVc/s1600/face+off.jpg