Algo que se nos enseña en la facultad es que los pacientes con disfunción de ATM poseen sus músculos hiperactivos (“contracturados”) llevando a mayor dolor y disfunción lo que aumenta la hiperactividad. Esto responde a la teoría del círculo vicioso que se basó en estudios con fallas que fueron descubiertas muy posteriormente. Investigaciones más actuales determinaron que sujetos con dolor muscular persistente poseen menor actividad muscular, ya que el organismo intenta minimizar la actividad de la zona para favorecer la reparación, esto se llama modelo de adaptación al dolor y además a veces se puede asociar a un fenómeno de alodinia e hiperalgesia en donde los músculos duelen con estímulos que no causan dolor o si lo causa se amplifica. Obviamente pocos han oído de esta teoría sobre el dolor ya que estamos educados con información que data de mediados del siglo pasado. Por surte se ha llevado adelante una Revisión Sistemática sobre el tema a descargar un resumen desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/joor.12941
¿Qué fue lo que encontraron?
Localizaron 12 estudios 10 de buena calidad metodológica y 2 de mala. Los resultados fueron:
- No había diferencia en la actividad muscular entre sujetos disfuncionados y sanos, aunque hay datos contradictorios.
- La amplitud de la señal EMG era mayor en masticación y apretamiento unilateral en sujetos disfuncionados.
- Si bien hay datos contradictorios parecería haber una actividad muscular asimétrica en sujetos disfuncionados.
- La evaluación con EMG fue muy heterogénea evitando posibles comparaciones.
¿Cuál es el comentario metodológico?
La Revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda posee filtros de idioma y fecha, no posee términos médicos controlados ni evalúa la literatura gris por lo que hay alto riesgo de estudios perdidos. La selección y extracción de datos es por duplicado. Evalúa calidad metodológica con guías específicas y utilizan una guía especial para estudios de electrofisiología que desconocía completamente y parece estar buena. No analizan calidad de evidencia. Realizan un meta-análisis con dos estudios. Las conclusiones son en base a la evidencia. La sección de limitaciones e implicaciones para la práctica están dispersas a lo largo de la discusión y no en un apartado como debería ser. Reportan fondos, conflicto de interés y contribuciones. La revisión me parece de baja calidad metodológica.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
Nuevamente los conceptos gnatológicos son desconfirmados con las evidencias. Y eso no está mal, todo evoluciona y todo ha evolucionado. La gnatología fue muy buena entre 1920-1980, pero las investigaciones actuales han cambiado el panorama en esta área del conocimiento. Creo que en ningún área de la odontología realizamos las cosas del mismo modo que lo hacíamos hace 50—100 años. A mi entender estos datos cambian dos cosas en la práctica clínica.
Uno en el diagnóstico, evaluar con EMG no sería buena idea ya que no hay mucha información útil a recoger, sumado a la dificultad que posee la técnica, su baja precisión diagnóstica y lo costoso de la aparatología.
Dos en el tratamiento, usar una placa de relajación con el sólo objetivo de relajar los músculos en sujetos con dolor, dejaría de ser una buena idea ya que los músculos en sujetos con disfunción de ATM no poseen mayor actividad.
¿Y entonces que hacemos? Uno utilizar en el diagnóstico el RDC-TMD que abarca criterios científicos para el diagnóstico. Dos, en el tratamiento debemos también ampliar nuestro espectro terapéutico. Evaluando otros estudios de EMG los sujetos con disfunción de ATM ante el estrés aumentan la actividad de los músculos masticatorios, destacando la importancia de la psicología. Otros estudios sugieren que debido a la complejidad del dolor orofacial hay sujetos con gran compromiso psicológico que pueden poseer mayor actividad muscular en reposo, aunque se ha criticado que esto es porque no se da tiempo de adaptación en el laboratorio ya que es un entorno que actúa como estresor. Tal vez sea un error metodológico o tal vez algunos sujetos tengan sus músculos hiperactivos, pero no es una característica distintiva. Como dato a tener en cuenta la relación psicológica es muy importante y terapias como el auto-tratamiento, consejo o psicofármacos son buena idea para un tratamiento que contemple los dos ejes que posee esta patología. Otros estudios sugieren que en sujetos con bruxismo la actividad de sus músculos masticatorios en vigilia es mayor. Tratar los hábitos como el bruxismo podría colaborar, aunque hoy en día sabemos que son más un signo de otra patología como los trastornos de sueño (que poseen gran relación con el dolor orofacial) o gastritis más que una patología en sí misma.
Tal vez esto a muchos les parezca nuevo, pero el modelo de adaptación al dolor es de 1991 y el componente psicológico o eje II es del año 1992, 30 años de carrera. Hace ya mucho tiempo que el enfoque científico multifactorial de la ATM ha cambiado y aún en la ortodoncia nos seguimos aferrando al modelo mecánico dental.
Imagen de portada tomada de: https://3.bp.blogspot.com/-fRbm4xQC01Q/U1C7-Kjlx9I/AAAAAAAAATo/z08ruE90WVc/s1600/face+off.jpg
Buenos dias,
Dr. Daniel Segovia, espero se encuentre muy bien!
reitero mis felicitaciones y me ratifico un asiduo lector de sus análisis
Entonces se podría considerar una contraindicación aplicar toxina botulínica en estos pacientes, por que agravaría mas el problema,
Que opina de la fotobiomodulación o láser de baja potencia con luz roja e infrarroja para disminuir los dolores en estos pacientes?
Le sugiero mirar esta interesante presentación sobre dolor crónico:
https://youtu.be/B0EhNajqkdU
Cordialmente,
Carlos Lapeira,
Hola! Gracias por el comentario. Con respecto a la toxina botulínica los expertos en ATM cientifica no la usan con ese fin por ese mecanismo de acción. Los expertos afirman que la toxina tiene un efecto analgésico que es beneficioso pero no se justifica el costo y riesgos. No he chequeado esta información. Desconozco sobre los otros tratamientos que menciona. La terapia física es efectiva, y esos como derivados de la misma supongo que funcionarán en mayor o menor medida, lo tengo que estudiar. Gracias por el link, lo voy a ver al video. Estamos en contacto, gran saludo.
Excelente presentación del tema, la evidencia abruma las teorías del pasado, felicitaciones.
Hola! Gracias por el comentario experto Dr, le mando un gran saludo.
Estoy de acuerdo contigo, que mas seguido de lo que debería suceder la Odontología crea más equivocaciones por no entender adecuadamente la fisiología del organismo humano.
Pero en cambio no estoy de acuerdo en el concepto de adaptación del dolor, que obviamente va más en linea al modelo psicosocial, el TTM no es una enfermedad mental y no podemos mandar al paciente al psicólogo para que lo haga más resilente y se adapte a su sufrimiento, esta no es una enfermedad psicosomatica si no una verdadera enfermedad organica
Haces énfasis de que en sujetos disfuncionales hay datos contradictorios, que la amplitud de la señal EMG era mayor en masticación y apretamiento unilateral en sujetos disfuncionales y que a pesar de que los datos son contradictorios parecería haber una actividad muscular asimétrica en sujetos disfuncionados, y que la evaluación con EMG fue muy heterogénea evitando posibles comparaciones, solo con esto no creo que se puedan onbtener conclusiones serias o definitivas.
Y como bien dices la revisión es de baja calidad metodológica, así que todavia hay mucho que escribir sobre el tema y las cartas siguen sobre la mesa.
A pesar de lo anterior creo que al final la respuesta la encontraremos en el laboratorio y no detrás de una pantalla de computadora