Por años, la falta de evidencias, ignorancia, la “experiencia clínica” y el enorme sesgo con que el mundo dental ve la ortodoncia, eran los patrocinadores de que “la ortodoncia causa problemas de la ATM”. Sin embargo nuevas evidencia en una era reducida en sesgo nos ha ayudado a aprender lo equivocados que estábamos con esa “relación”.
Sin embargo ha salido un problema más… ¿Es la extracción de los terceros molares un factor de riesgo para los trastornos temporomandibulares?. Hoy hacemos nuestro clásico análisis de evidencias de un artículo llamado Is the extraction of third molars a risk factor for the temporomandibular disorders? A systematic review. El artículo es de libre acceso, fue publicado por el Clinical Oral Investigations, lo pueden leer completo desde aquí.
¿Cuál fue el objetivo del estudio?
El objetivo de este estudio fue evaluar mediante una revisión sistemática la extracción de terceros molares como factor de riesgo para los trastornos temporomandibulares.
¿Qué hicieron?
Se buscaron ensayos clínicos controlados aleatorios y no aleatorios en los que los pacientes se sometieron a la extracción de los terceros molares y con evaluación cualitativa de los TTM (trastornos temporomandibulares) antes y después de la extracción. Hay que dejar bien en claro que esta revisión sistemática se registró en la base de datos PROSPERO (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO) con el código de registro CRD42019065949 y se llevó a cabo de conformidad con las directrices de PRISMA (www.prisma-statment.org).
Se realizaron búsquedas en la literatura en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed, Cochrane, Scopus, Clinical Trials, Science Direct, BVS, Web of Science y Google Scholar. Las referencias de los artículos seleccionados también se evaluaron mediante una búsqueda manual.
Los artículos se buscaron sin restricción de fecha de publicación o de idioma, utilizando palabras clave basadas en la estrategia PICO y términos relacionados. Las búsquedas se realizaron hasta el 21 de diciembre de 2018 y se actualizaron en diciembre de 2019. Los artículos se exportaron a un gestor de referencias y luego se excluyeron los duplicados y los artículos que no cumplían los criterios de inclusión establecidos.
¿Cuáles fueron sus criterios de selección?
En el presente estudio se utilizó la estrategia PICO, adoptando los siguientes criterios en la selección de los estudios: artículos clínicos prospectivos y retrospectivos que examinaron la ATM de pacientes adultos o adolescentes , sometidos a extracción de terceros molares en comparación con pacientes sin extracción de muelas del juicio, en los que el principal resultado fue la disfunción temporomandibular.
¿Cuáles fueron los resultados?
Tras aplicar los criterios de inclusión, se incluyeron siete estudios clínicos no aleatorios. La herramienta QUIPS mostró que cuatro artículos presentaban un riesgo moderado y tres un alto riesgo de sesgo.
Seis estudios reportaron que los problemas de articulación presentaron un nivel más alto después de la remoción de los terceros molares. Sin embargo, un estudio no mostró una asociación significativa.
GRADE mostró heterogeneidad en relación con los resultados generales, lo que significa que la confianza en los efectos estimados varió de bajo a moderado GRADE. La calidad de las recomendaciones clínicas disminuyó especialmente debido al riesgo de sesgo en algunos de los estudios incluidos evaluados con la herramienta QUIPS.
¿Cuáles fueron las limitantes del estudio?
Una limitación clave es el diagnóstico de los TTM. Todos los estudios evaluaron los signos y síntomas, pero algunos no utilizaron una herramienta diagnóstica validada para el diagnóstico definitivo del TTM. Hubo una gran heterogeneidad en las muestras entre los estudios primarios que evaluaron el impacto de las extracciones de terceros molares en el TTM. Esto hace imposible realizar un meta-análisis.
Además, se observó una falta de normalización en el sistema de diagnóstico del síndrome de TTM, lo que aumenta la dificultad de un análisis comparativo de los resultados. Cabe señalar la necesidad de realizar estudios clínicos aleatorios con criterios metodológicos más rigurosos que permitan evaluar más detalladamente la interacción entre la exodoncia de los terceros molares y el síndrome de TTM.
Dada la inminente asociación entre la extracción de los terceros molares y el TTM, parece importante examinar en detalle y con solidez metodológica qué factores inherentes al procedimiento quirúrgico podrían asociarse con el riesgo de desarrollar el TTM.
¿Cuáles son las conclusiones de los autores?
La extracción de los terceros molares puede ser un riesgo para el desarrollo del síndrome de TTM. Hay indicadores de que los factores inherentes a la cirugía, como la ubicación, el grado de dificultad quirúrgica y la impactación parecen agravar este riesgo. Por lo tanto, se sugiere un examen exhaustivo de la ATM en todos los pacientes que serán sometidos a la extracción de un tercer molar para prevenir el daño de la ATM. El riesgo de sesgo osciló entre bajo y moderado debido a problemas metodológicos en la descripción de los métodos de extracción y evaluación. Esta revisión sistemática destaca la necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorios con criterios de diagnóstico y procedimientos quirúrgicos estandarizados.
¿Qué me deja esta investigación?:
Debemos de estar alerta con cualquier información (reducida en sesgo) que salga en este tema, leer cuidadosamente las limitantes del estudio (todos los estudios las tienen), y tomarlo de manera prudente como evidencia para hacer nuestras recomendaciones a los pacientes.
Seguro estoy esta revisión sistemática provocará más investigaciones y más estudios.
Bibliografía:
Damasceno, Y.S.S., Espinosa, D.G. & Normando, D. Is the extraction of third molars a risk factor for the temporomandibular disorders? A systematic review. Clin Oral Invest (2020). https://doi.org/10.1007/s00784-020-03277-6
Excelente aporte Dr Valdez, como siempre compartiendo conocimiento para el bien de nuestra profesión.
Muchas gracias!
Fuerte abrazo amigo!