Revisión Sistemática

¿Se puede mover un diente a través del seno maxilar? Evidencias clínicas.

20/06/2018 By Daniel Segovia 5 comentarios

El movimiento dental a través del seno maxilar es muy discutido y es altamente controvertido. Recientemente publicamos una encuesta en donde cerca del 35% de las opiniones negaban la posibilidad de movimiento ya que al ser hueco no posee el hueso necesario para la movilización dental y además el piso de seno es hueso cortical que impide el movimiento. Por otro lado un 65% de las opiniones que AFIRMAN la posibilidad de movimiento ya que el diente “arrastra” su periodonto a través del seno mientras se mueve. Estas explicaciones se llaman “razonamiento fisiopatológico”, es decir cómo funciona el tratamiento.

Es importante conocer con certeza este asunto en base a evidencia científica clínica, es decir con resultados importantes para el paciente, para poder ofrecer cn sujetos con seno neumatizado en zonas edéntulas una alternativa ortodóncica con cierre de espacios al tratamiento al levantamiento de piso de seno más colocación de implantes o un puente fijo.
Afortunadamente existe una revisión sistemática al respecto publicada en mayo del 2018 a descargar GRATIS desde aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5966888/pdf/12903_2018_Article_551.pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 677 estudios, seleccionando solo 9 con un universo de 25 dientes evaluados. Todos ellos son reporte de un caso clínico con alto riesgo de sesgo (no evaluado).
Los resultados son los siguientes:

El movimiento dental fue posible y fue factible tanto el movimiento sagital a través del seno (mesializar y distalizar), intrusión y verticalización.
Las fuerzas empleadas fueron ligeras de alrededor 25-50gF para mesialización-distalización y 100gF para intrusión.
La velocidad de movimiento es lenta, variando para los movimientos sagitales entre 1mm/mes, 0.25mm/mes hasta 0.1mm/mes.
Para el movimiento sagital existe una tendencia a la inclinación dental inicial que luego se mejora con el transcurso del movimiento.
Se observó que el hueso se remodela alrededor del diente en todos los tipos de movimiento.
No sé reportó perforacion del piso de seno (evaluado con Rx periapical y panorámica).
La reabsorción radicular fue desde nula a significativa (evaluado con Rx panorámica y periapical)
No se reportó pérdida de vitalidad ni de inserción.
La corrección fue estable en al menos un año (rango 1-5 años).

¿Cuál es el comentario metodológico?

La calidad metodologíca de la Revision Sistemática es baja con alto riesgo de sesgo. Solo incluye reportes de un caso que es el nivel más bajo de evidencia (solo por sobre la opinión de experto en algunas clasificaciones) y además posee falencias metodologícas en el portocolo. La Revisión no está registrada, no analizan calidad metodológica (con herramienta CARE) o riesgo de sesgo (con nuevas herramientas para ello). Los autores si enfatizan en la discusión y conclusion la calidad de la evidencia. Añaden un párrafo en donde sugieren estudios prospectivos clínicos aleatorios. La posibilidad de este tipo de estudio es muy baja. ¿Cuán posible sería juntar cerca de 60 pacientes que tengan para movilizar un diente a través del seno maxilar para iniciar un estudio? Estos pacientes adultos principalmente rehabilitan su oclusión mediante prótesis y no mediante Ortodoncia. Por ende ante situaciones clínicas poco frecuentes los estudios observacionales de caso y control son los más adecuados. Ahora bien, se necesitan grandes bases de datos de centros especializados en ortodoncia de adultos con protocolos muy estrictos para llevar adelante estos estudios, cosa que es complicada y hasta el momento no se está realizando (los autores lo hubieran localizado). Por ende dudo que exista evidencia de calidad a futuro por las características de la condición clínica y su entorno. Por ende este sería el mejor tipo de evidencia que vamos a tener por mucho tiempo. Aquellos que dicen que los reportes de caso no son útiles desconocen que el grupo GRADE posee razones paradigmáticas en donde reportes de caso proveen recomendaciones fuertes siendo la más importante en situaciones de de vida o muerte. Es importante analizar las evidencias en su conjunto, aunque esto no debe ser excusa 1) para los clínicos y basar recomendaciones en estudios de baja calidad metodológica que soporten nuestras opiniones o 2) para los investigadores y diseñar estudios de baja calidad que son más baratos, sencillos y rápidos de conducir. ¿Y qué hacemos? Según recomendaciones internacionales actuales SI podemos tomar decisiones en base a evidencia de baja calidad (como esta) CUANDO NO EXISTE OTRA, solo que sabiendo que los hallazgos del estudio no son universalmente aplicables a todos los sujetos y pueden existir importantes variaciones (como se aprecia en el estudio) y además nuestra confianza sobre los resultados debe ser baja, lo que significa que existe muy alta posibilidad que los estudios futuros pueden cambiar los resultados actuales (por ende debemos estar atentos a nuevos estudios, siempre chequeando las bases de datos antes de comenzar cada caso nuevo de este tipo). Esto nos genera incomodidad ya que como ortodoncistas queremos certezas para tratar nuestros pacientes y la ciencia suele darnos información dudosa, y es allí donde entran los “expertos dogmáticos”, nos venden una serie de axiomas con total seguridad; asunto más relacionado con el márketing que con la ciencia.

Siguiendo la fisiopatología general y específica del movimiento dental a través del seno, sabemos que es posible el movimiento dental asunto reflejado por este estudio en pacientes. Existe un dato curioso observado al movilizar un diente, la zona de presión es el piso del seno maxilar que debería reabsorverse. Se ha visto que ANTES de producirse una reabsorción cortical del lado dental (en contacto e inducida por el periodonto), se produce aposición ósea cortical del lado sinusal. Es decir que el organismo intenta preservar el espesor de la cortical del piso de seno; luego se produce la reabsorción cortical con la subsiguiente movilización. Me entra la inquietud de porqué se preserva una cortical sinusal y no una alveolar, sabemos que si movemos un diente más allá de su cortical alveolar la misma se perfora o desaparece. Posiblemente exista algún tipo de efecto inductor de la membrana sinusal y podrían utilizarse estos mediadores químicos o cultivos celulares para aumentar el espesor óseo cortical alveolar o reparar sus defectos. Este es un asunto muy interesante a evaluar comparativamente en estudios de ciencias básicas. ¿Algún lector con conocimientos histológicos sabe porqué pasa esto?

Las variaciones de velocidad de movimiento pueden responder a que el diente se mueve contra el piso del seno que es cortical ósea, varia la cantidad de neumatizacion, la anatomía del piso del seno, la densidad ósea, la edad del sujeto, la cantidad de movimiento, el tiempo de edentulismo, etc; todas cosas que sabemos evaluar. La incerteza sobre la integridad del piso de seno es asunto importante ya que los estudios la evalúan con Rx 2D y sería adecuado CBCT y endoscopia aunque el único determinante (según los autores) de la integridad de piso de seno es el corte histologico que es impracticable en pacientes. No obstante las radiografías muestran además levantamiento del piso sinusal. Con respecto a la reabsorción radicular no se disponen de datos de RX 3D por lo cual puede haber reabsorcion en zonas no visibles para periapicales y panorámicas.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Teniendo en consideración la baja calidad de la evidencia y en relación a la fisiopatología podemos concluir que el movimiento dental es posible. Debe ser realizado con fuerzas muy pero muy ligeras, es de esperar que sea muy lento (y no debemos descartar imposibilidad de movimiento o un cierre parcial) que existan inclinaciones y se debe evaluar periódicamente la raíz e integridad de piso de seno. Atento a estas importantes variables, el movimiento dental a través del seno es una alternativa viable al reemplazo prótesico con injerto óseo en rehabilitación de una zona edéntula posterior superior de larga data. Debemos poner en conocimiento del paciente estos datos y debe ser él con autonomía el que decida el tipo de tratamiento que desea y nosotros realizarlo con todo lo (poco) que sabemos en la actualidad. Experiencia+Paciente+Mejor evidencia disponible.

Evidencias sobre los efectos dento-esqueletales del Forsus Fatigue Resistance Device

29/05/2018 By Mario 1 comentario

Hemos tenido la oportunidad de ver resultados en fotos de congresos y eventos sobre el Forsus, a muchos podrá llamarles la atención, a muchos no, sin embargo no podemos darnos el lujo de decir “no-me-gusta” sin antes mínimo ver que dicen las evidencias al respecto. Hoy les presentamos nuestro clásico análisis sobre el Forsus, con una revisión sistemática llamada Dentoskeletal effects of the forsus fatigue resistance device in the treatment of class II malocclusion: A systematic review and meta-analysis, publicada en el Journal of Orthodontic Science. Al final de la nota viene el link para bajarlo es de libre acceso.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta revisión sistemática y meta-análisis es comparar cuantitativamente los estudios previos que evaluaron los efectos esqueléticos y dentoalveolares del Forsus Fatigue Resistance Device en el tratamiento de la maloclusión de Clase II con un grupo de control compatible no tratado.

¿Qué hicieron?

Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando múltiples criterios. En primer lugar, se utilizó una base de datos bibliográfica con PubMed/MEDLINE, Web of Science, Cochrane Library, Science Direct y Google Scholar. También se realizaron búsquedas bibliográficas mediante la función “Artículos Relacionados” de PubMed para localizar las listas de artículos consultados. Se exploraron trabajos publicados para autores individuales que han trabajado con el aparato Forsus. Se realizó una búsqueda manual adicional examinando las referencias de los artículos incluidos. Finalmente, se realizaron búsquedas en las fuentes de texto completo disponibles en Internet para el American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, European Journal of Orthodontics y The Angle Orthodontist para validar que la búsqueda había identificado todos los artículos relevantes. Los términos utilizados para la búsqueda en las bases de datos fueron “Forsus and Class II malocclusion”. Los artículos seleccionados se limitaron a artículos revisados por expertos y sólo se incluyeron los estudios que informaron el efecto del aparato Forsus sobre el tratamiento de clase II.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Inclusión:

Publicado en inglés. Fecha de publicación: desde el año 2000 hasta diciembre de 2017 inclusive, en la que se realizó el análisis de los datos del presente estudio. El propósito de la restricción de fecha es proporcionar las últimas recomendaciones en este campo. Estudios en humanos. Perteneciente al uso del aparato Forsus utilizado para el manejo de la maloclusión de Clase II. El tratamiento se realizó utilizando el aparato Forsus con aparato de ortodoncia fija solamente. Se incluyeron los ensayos clínicos prospectivos que incluían estudios de aleatorización aleatorios e indefinidos, así como estudios controlados retrospectivos. Los estudios incluidos deben tener un grupo control compatible. Tamaño de la muestra mencionado (mínimo 10 pacientes). Se mencionaron los rangos de edad y la edad media al inicio del tratamiento (el rango es menor de 18 años). Se informaron valores cefalométricos medibles para el pretratamiento (T1) e inmediatamente después del tratamiento Forsus activo (T2). Los hallazgos cefalométricos de un grupo control emparejado en períodos T1 y T2 similares fueron reportados como un grupo comparativo. Se presentaron datos suficientes para los cálculos estadísticos (media y desviaciones estándar para cada medición presentada). Los resultados de múltiples artículos que informaron sobre el mismo grupo de pacientes sólo se consideraron una vez. Se seleccionó el artículo más informativo y relevante para su inclusión

Exclusión:

Los criterios de exclusión incluían artículos relacionados con lo siguiente: Revisión sistemática o meta-análisis. Estudios realizados en casos de subdivisión de clase II. Artículos que incluyen otros aparatos utilizados simultáneamente para la corrección de la maloclusión de Clase II, como el uso de anclajes absolutos o óseos (por ejemplo, miniplacas y minitornillos). Casos clínicos. Series de casos. Artículos de revisión.

¿Cuáles fueron los resultados?

Habiendo aplicado los criterios de inclusión y exclusión se incluyeron siete estudios con 273 participantes (grupo Forsus = 142; grupo control = 131). Los resultados indicaron un efecto esquelético estadísticamente significativo del aparato Forsus en el aumento del plano oclusal solamente. Los resultados también indicaron efectos dentoalveolares estadísticamente significativos del aparato Forsus en los siguientes resultados: incisivos inferiores protruidos, proinclinados e intruidos; incisivos superiores retroclinados, así como reducción del overjet y overbite.

Limitantes del estudio

La calidad de los estudios incluidos implica un nivel de recomendación moderado a fuerte. Por lo tanto, los resultados del estudio actual se pueden aplicar a los pacientes en la mayoría de las circunstancias. Sin embargo, la investigación adicional si se realiza a un nivel de calidad más alto, como los ensayos clínicos controlados aleatorios con estrategias cegadas, es probable que tenga un impacto en nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Los efectos esqueléticos fueron; aumento del plano oclusal, sin efecto significativo sobre el maxilar, mandíbula, y el ángulo del plano mandibular
Los efectos dentoalveolares fueron; protrusion, proinclinación e intrusión de s incisivos inferiores, retroclinando los incisivos superiores, distalizando e intruyendo los molares superiores, así como reduciendo el overjet y overbite.
No se encontraron pruebas suficientes para evaluar las siguientes variables: relación anteroposterior maxilar/mandibular, movimiento horizontal de los incisivos superiores y ángulo interincisal.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

He tenido la oportunidad de hablar de los resultados del Forsus con muchos colegas, algunos a favor otros en contra. Creo que los argumentos triunfalistas deben de ser desechados, así como las críticas carentes de pruebas llenas solo de excusas y complejos. Hoy ya tenemos evidencias (con limitantes) en mano y seguiremos esperando mejores pruebas e investigaciones libres de conflicto de interés y con metodologías comprobables y repetibles.

Bibliografía:

Linjawi AI, Abbassy MA. Dentoskeletal effects of the forsus^TM fatigue resistance device in the treatment of class II malocclusion: A systematic review and meta-analysis. J Orthodont Sci [serial online] 2018 [cited 2018 May 29];7:5. Available from: http://www.jorthodsci.org/text.asp?2018/7/1/5/225604

¿Producen reabsorción radicular las corticotomías en ortodoncia? Evidencias.

14/05/2018 By Daniel Segovia 3 comentarios

Dentro de la actual “fiebre” por reducir el tiempo de tratamiento de ortodoncia mediante corticotomías, se ha sugerido que sería una terapia beneficiosa para sujetos con reabsorción radicular avanzada. ¿Cómo es esto? Atento a que el diente se mueve más rápido, sobre un hueso más débil y con fuerzas más ligeras, la raíz sufriría menor presión durante el trayecto de movimiento y se acortaría el tiempo activo bajo fuerzas lo que en conjunto minimiza la reabsorción radicular.

Linn Haugland y cols de un equipo multicéntrico e interinstitucional de Dinamarca y Noruega evaluaron el efecto de las terapias de aceleración del movimiento dental sobre la reabsorción radicular en ortodoncia. Se puede descargar el abstract desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Buscaron estudios en animales y humanos y localizaron 2392 estudios, seleccionando 9 en humanos y 36 en animales que cumplían con los criterios de investigación. Los estudios poseían alto e incierto riesgo de sesgo. Es de recalcar que los estudios animales no deben extrapolarse directamente a conclusiones en humanos, sirven para realizar hipótesis o testear intervenciones imposibles de realizar en humanos.

Si bien evaluaron una multitud de tratamientos nos centraremos solamente en la corticotomía y piezocisión comparadas con el tratamiento convencional:

-Dos estudios aleatorios en humanos hallaron que no hay diferencia en reabsorción radicular entre grupo tratado con piezocisión y convencional

-Un estudio de cohortes en humanos halló que se potencia la reabsorción radicular en los tratamientos de piezocisión

-Dos estudios de cohortes en humanos hallaron que es menor la reabsorción radicular en casos de corticotomías

-Dos estudios en animales hallaron que la reabsorción es mayor en los tratamientos con corticotomías

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada, no brindan explicaciones del porqué de la selección del diseño de estudios, sobre todo la inclusión y mezcla de estudios animales con humanos. La revisión está orientada con protocolos de investigación animal SYRCLE, por lo que no entiendo bien porqué incluyen humanos, ya que el objetivo principal es la rápida traslación de los datos animales a humanos. Salvando este importante asunto la metodología es adecuada. Lamentablemente posee mucho material suplementario al cual no he podido acceder. La revisión posee moderada calidad metodológica, aunque dudo bastante de mi juicio debido a la falta de familiaridad con los métodos SYRCLE, opino principalmente sobre la investigación clínica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los datos provienen de 5 estudios clínicos de riesgo de sesgo incierto y 2 animales, por lo que debemos ser cautelosos en su interpretación, pero es la mejor evidencia disponible.

La teoría de que los sujetos con reabsorción radicular se benefician con tratamientos de corticotomías es cuestionable. Si bien los estudios de mayor jerarquía no localizaron diferencias entre grupos tratados con y sin piezocisíón, existe uno de cohortes de boca separada que concluyó que aumenta la posibilidad de reabsorción, en donde se investigó sobre piezas extraídas evaluadas con microtomografía computada que podría ser más sensible en detectar los cambios que un CBCT. La reabsorción fue un 44% mayor en sujetos con piezocisión a los 28 días en promedio. Esos cambios tal vez no sean importantes para una raíz sana, pero sí para una raíz ampliamente reabsorbida. Los autores explican este resultado diciendo que la mayor inflamación producida por la piezocisión destruye más raíz. Al ser un estudio de boca separada cada sujeto es su propio control y se vió que la mitad de los sujetos no poseía mayor reabsorción radicular con la corticotomía, por lo cual hay variación individual. También al durar sólo un mes, no sabemos si en un tratamiento completo hay posterior reparación radicular acelerada por la misma corticotomía o a lo largo del tratamiento postaceleración. Contrariamente dos estudios de cohortes confirmaron que la corticotomía previene la reabsorción radicular porque el diente debe atravesar un hueso más blando, lo hace con menos fuerza y de modo más veloz. El dato importante es que no nos confiemos al realizar corticotomías y controlemos bien la longitud radicular sobre todo si decidimos tratar pacientes con reabsorción radicular severa previa ya que la información es contrapuesta. En breve supongo que se acumularán estudios de calidad al respecto para despejarnos las dudas. Este trabajo es un recordatorio de que evitemos centrarnos en las ventajas de los nuevos tratamientos y siempre tengamos presentes posibles desventajas.

¡Nuevo bracket con asombrosos efectos en el tiempo de tratamiento! Meta-Análisis.

02/05/2018 By Daniel Segovia 2 comentarios

Tengo la suerte y honor de presentarles un hecho revolucionario en la ortodoncia, la aparición de un sistema con increíbles efectos en el tiempo de tratamiento. Basta de palabrerío y vamos a los datos, ¡existe un bracket que demora dos meses más los tratamientos!, ¡sí, dos meses más de tiempo de tratamiento! Y si te “empapás” en la “filosofía” ¡podés llegar a demorar hasta 4 meses más! Más allá de la ironía, estas afirmaciones parecen ser la “anti-publicidad” de la ortodoncia ya que todos deseamos terminar lo más rápido posible nuestros tratamientos de ortodoncia. Pero es el caso de los bracket de autoligado. ¿Cómo puede ser? Una Revisión Sistemática publicada a principios de este año en el J Orfac Orthop llega a esas resultados. Fue realizada por el equipo liderado por Xianrui Yang en la Universidad de Sichuan en China. Se puede descargar desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 114 estudios de los cuales incluyeron 11 en el Meta-Análisis, todos ellos son estudios aleatorios dos con bajo riesgo de sesgo y 9 con incierto riesgo de sesgo. El meta análisis halló lo siguiente:

-El tiempo de tratamiento fue dos meses superior (entre 0.43 y 3.97 meses) con brackets de autoligado. (GRADE moderado)

-El tiempo de alineado fue 26 días superior (entre -12 y 65 días) (GRADE moderado)

-Estudiaron además expansión, que fue de 0.5mm más a nivel canino en brackets de autoligado y de 0.5mm más en molares en brackets convencionales. (GRADE bajo)

-Sin diferencias en el cierre de espacio (tendencia a ventaja de brackets convencionales)

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión posee calidad moderada, tiene material suplementario que no he podido consultar. La Revisión no está registrada. No buscan en literatura gris. No realizan gráfico de embudo ni análisis de sensibilidad por riesgo de sesgo. Realizan análisis de subgrupos que pueden ser creíbles ya que reportan que son a priori y con fundamentos. Se centran en los gráficos de bosque y faltan datos de resultados en las tablas descriptivas, aunque se detallaron en el meta-análisis y tampoco grafican el análisis GRADE. Tal vez esto sea por falta de espacio de publicación, no obstante es una falencia importante. No exploran explicaciones de la diferencia de resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

3 estudios aleatorios con 99 pacientes, uno con bajo riesgo de sesgo y dos con riesgo incierto, con análisis GRADE de moderada calidad de evidencia, hallan que los tratamientos con brackets de ligado convencional son dos meses más rápidos (entre medio mes y cuatro meses) que los de autoligado. Esto se explica en el alineado y nivelado porque los aparatos de autoligado necesitan de arcos rectangulares para terminar de corregir rotaciones, mientras que los de ligado convencional lo hacen con arcos redondos. En la etapa de finalización los aparatos de ligado convencional por un íntimo ajuste del arco en la ranura por la ligadura expresan mejor las posiciones deseados, como torques, tip, etc asunto que se ve dificultado por la luz arco bracket en un sistema de autoligado (activo o pasivo) tomando más tiempo.

Si bien esta diferencia es pequeña (casi toca el no efecto) y aún nos mantienen en incerteza, son un golpe a todo el engañoso marketing de los aparatos de autoligado. El aparato se lanzó al mercado con una serie de eslóganes vacíos sin estudios clínicos de eficacia. Más de 20 años les llevo a los investigadores de estudios independientes investigar al respecto y concluir que estos aparatos no brindan ventajas de tiempo de tratamiento. En el interín las compañías y sus expertos se han enriquecido a costa de la credulidad de pacientes y colegas. Dejando de lado a los pacientes que no tienen herramientas para analizar las engañosas publicidades de los aparatos de autoligado, es un serio llamado de atención a la especialidad, con cientos de colegas que cayeron en este engaño. Deberían cambiarle el nombre a estos aparatos y ponerle de “lento-ligado” o “slow-ligating braces” (este nombre me encanta). Deberíamos ir a los cuarteles centrales de ORMCO (y compañías que se sumaron a esta tendencia) y además de pedir el reintegro de la cuantiosa diferencia de costo entre su “mágico” bracket de autoligado con uno convencional, reclamar que nos abonen los honorarios de dos meses más que nos hicieron trabajar. También sería bueno ir por los consultorios de los docentes de técnicas de autoligado que nos prometieron “tratamientos más veloces” a reclamarles nuestro dinero. Incluso sería adecuado denunciar toda la publicad falsa de las compañías y colegas que brindan “tratamientos más rápidos” ya que es publicidad desleal, como ha sucedido en Inglaterra. Pero como nada de esto va a suceder, sólo nos queda aprender para la próximas vez y no vayamos tras la “técnica de moda”, los que prometen “resultados más allá de la biología” y colegas con labia y resultados “bonitos.”

Ya estoy escuchando a los usuarios de autoligado con conflicto de interés despotricar contra estas evidencias, diciendo que son de laboratorio, que son realizadas por colegas que no saben usar los aparatos de autoligado, que usan estadística y un sinfín palabrerías más enceguecidas por sesgos cognitivos. Pregunto ¿dónde están los estudios de calidad de esos expertos vinculados a compañías que demuestran las ventajas del autoligado? De 11 estudios no hay uno solo y seguimos esperando que algún día se publiquen. En vez de negar la realidad biológica, es adecuado que incorporen estos datos en su práctica clínica y seleccionen el aparato por ergonomía, bioseguridad, gusto personal, PERO no por eficacia y mucho menos promocionen ventajas que han sido comprobadas como desventajas. O tal vez demorar más tiempo en lograr los mismos resultados sea algo bueno para los ortodoncistas y yo no estaba enterado.

Expansión Palatina Rápida y sus “terribles” efectos ocultos. Evidencia de daños.

25/04/2018 By Daniel Segovia 3 comentarios

Los ortodoncistas estamos muy preocupados por los efectos benéficos de nuestros tratamientos y pocas veces reparamos en los posibles daños. La lógica de “si se viene usando desde hace décadas no debe ser peligroso” nos basta como evaluación de riesgo. Un claro ejemplo es la disyunción o expansión palatina rápida, nos preocupa la corrección ortopédica del maxilar para obtener una relación transversal normal con efectos benéficos en la salud periodontal de las piezas posteriores y tal vez estéticos en el corredor de la sonrisa. Pero, ¿qué hay de los daños? “si lo usa McNamara desde hace mucho quiere decir que es seguro…” Este análisis no es serio la evaluación de riesgos debe ser permanente, como nos enseña la farmacovigilancia en medicina. Debemos meditar en que este aparato entrega entre 5 y 10kg de fuerza y lamentablemente aunque las teorías de biomecánicas nos digan lo contrario, en la clínica las piezas dentarias se movilizan. ¡Es una fuerza entre 25 y 65 veces superior de la recomendada para mover piezas dentales posteriores! Movimientos dentales con este nivel de fuerzas puede producir daños.

El Dr. Antonio Lo Giudice y cols de Messina, Italia han realizado un Revisión Sistemática de los efectos periodontales de la disyunción en piezas dentales posteriores evaluado con cone beam y se puede descargar haciendo click desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 2511 estudios de los cuales sólo 6 cumplieron los criterios de inclusión, siendo 3 estudios aleatorios y 3 estudios prospectivos de cohortes con calidad de media a baja. Hallaron lo siguiente:

-Pérdida entre 0.30-1.27mm de espesor de la tabla ósea alveolar vestibular (sólo 1 estudio halló valores superiores a 1mm)

-Pérdida entre 0.20-4.2mm de altura de la tabla ósea alveolar vestibular (sólo 1 estudio halló valores mayores a 1mm)

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática posee moderada calidad metodológica. La búsqueda dentro de todo es adecuada. Existe poca claridad sobre los grupos control de los tres estudios aleatorios localizados y las tablas poseen errores. Si bien existen estudios controlados, los reportes de los resultados son del tipo antes y después. Los métodos no están actualizados ya que por la fecha de realización deberían haber utilizado la herramienta para el riesgo de sesgo ROBINS-I y no la de Downs y Black para los estudios observacionales y la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane específica para los estudios aleatorios. La principal problemática a nivel de los estudios primarios es la falta de seguimiento de los sujetos, ya que en el tiempo las piezas pueden enderezarse y el espesor óseo aumentar o tal vez el remanente de hueso que queda es imperceptible al cone beam y se haría visible con enderezamiento. Inclusive con la función la pérdida ósea podría agravarse. Los autores de esta Revisión dudan de que puedan realizarse seguimientos a largo plazo por las recomendaciones acerca de la radiación.

¿Cómo aplico esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia no es ideal, es escasa, heterogénea y de moderada a baja calidad metodológica. Existe una tendencia en todos los estudios hacia una reducción ósea inmediatamente luego de una disyunción o hasta tres meses de realizada que es en torno a 1mm (sólo uno de ellos registró pérdidas mayores en torno a los 1.3-4mm). Esto nos debe alertar y se debe evaluar el estado periodontal del sujeto en cuanto a biotipo, salud gingival y ósea alveolar previa a la disyunción para indicarla o contraindicarla. Si la maloclusión transversal está dentalmente compensada agrava la situación, ya que piezas expandidas pueden ser afectadas periodontalmente de modo más sencillo. Se sugiere siempre que se pueda anclarse a piezas deciduas y en su defecto a microtornillos, aunque hay evidencia que sugiere que la fuerza se transmite a través de la bóveda palatina y expande a las piezas dentales de igual modo.

Estos resultados podrán alarmar y/o confundir a algunos ortodoncistas y se debe a que antes no se podían evaluar ya que con las radiografías convencionales no se visualiza la tabla ósea vestibular. El cone beam agregó la tercera dimensión a la evaluación ortodóncica asunto que a muchos colegas les está cambiando la práctica clínica. Estos datos no son una novedad ya que varios distinguidos ortodoncistas nos alertaban enfáticamente de estos riesgos, ya que observaban en el tiempo recesiones gingivales post disyunción. La fisiopatología de la recesión gingival ayudaba a que este problema pase desapercibido o sea puesto en duda ya que las recesiones gingivales toman tiempo en desarrollarse y son multifactoriales.

Cada ortodoncista deberá evaluar a su paciente para indicar o contraindicar la disyunción tomando en cuenta estas evidencias, los deseos del paciente y su propia experiencia. Inclusive varios ortodoncistas con estos datos no utilizan la disyunción como recurso terapéutico. A mi modo de ver esta información señala la importancia de la prevención junto con un diagnóstico y tratamiento precoz ya que la corrección transversal posee riesgos periodontales por lo que es deseable evitarla. ¡Bah!… cualquier tratamiento médico los posee. Debemos ser conscientes de los límites de nuestros tratamientos.

PD: Esta nota es una actualización de una nota previa, que se puede descargar desde aquí. En OBE nos preocupan tanto las evidencias de los efectos positivos de los tratamientos como la de los negativos, pese a que no sean asuntos de amplio interés de los colegas. La nota original fue publicada allá por diciembre del 2015 y esta Revisión Sistemática es de diciembre del 2017.

Nota: Imagen de portada modificada del catálogo on-line de Rocky Mountain Orthodontics.

¿Es mejor la ranura de .018´´ que la de .022´´? Evidencias sobre efectividad.

17/04/2018 By Daniel Segovia Deja un comentario

Hoy en día se utilizan principalmente aparatos con ranura de .022´´, aunque los de ranura de .018” siguen siendo usados y no hay consenso sobre cuál es mejor. Esta controversia viene desde la introducción de la ranura de .018´´” junto con el acero inoxidable en ortodoncia (con el principal objetivo de minimizar costos, disminuir el nivel de fuerzas y mejorar manipulación) que fue un cambio sobre el aparato estándar propuesto por Angle, un bracket de arco de canto de ranura de .022´´” con alambre de oro platinado. A favor de la ranura de .018´´” se dice que controla mejor el torque de incisivos y la finalización con arcos full-size es más sencilla por su menor calibre. A favor del .022´´” se dice que brinda una mayor luz entre arcos iniciales y ranura lo que otorga fuerzas más ligeras, da mayor cantidad de opciones de medidas de arcos y al permitir la colocación de alambres de mayor sección rígidos el control del cierre de espacios y la nivelación del plano oclusal es superior junto con el tip. Si bien estas ventajas/desventajas son relativas ya que un buen ortodoncista puede sopesarlas y obtener los mismos resultados con cada aparato es necesario comprobar científicamente que aparato es más efectivo ya que los ortodoncistas vivimos “traumados” con los diferentes tipos de aparatos que existen; algunos de nosotros han creado una “religión” en torno a ello y las situación moderna en vez de simplificarse se está complicando con la introducción de ranuras reducidas en profundidad o cuadradas (con el objetivo principal de mejorar el control del torque).

Elma Vieria y cols del Departamento de Ortodoncia de la Asociación Dental Brasilera publicaron una Revisión Sistemática al respecto a descargar gratis desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

De 1957 estudios localizados seleccionaron 4 que cumplían con los criterios de inclusión. Un estudio aleatorio de bajo riesgo de sesgo y tres estudios de caso control de moderado a alto riesgo de sesgo, para un total de 828 pacientes. Los resultados fueron:

Tiempo de tratamiento: Fue menor con ranura de .018´´ entre 1.5-9.5 meses menos.
Tiempo de alineado: Fue más rápido con una ranura de .018´´ medio mes en un estudio y en otro para la arcada mandibular que fue 1 mes más rápido con ranura de .022´´.
Finalización: Un estudio no halló diferencias y el otro halló que la ranura de .018´´ logra mejor posicionamiento dental.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada. En cuanto a la búsqueda aparentemente no utilizan base de datos complementaria por lo que podría haber algún tipo de estudio perdido. La herramienta de riesgo de sesgo utilizada no es la recomendada por la colaboración Cochrane y no reportan al análisis GRADE. Si bien discuten sobre la necesidad de estudios aleatorios no detallan el porqué de la inclusión de estudios observacionales. La revisión posee moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

¡Utilicemos brackets ranura de .018´´ y tiremos a la basura los de .022´´! Si leyéramos la conclusión solamente podríamos llegar a pensar esto. Al leer completa a la Revisión Sistemática y sobre todo susslímites, llegamos a la conclusión que ¡no es así!, y poco es lo que certeramente podemos saber al respecto. ¿Cómo es esto? Uno de los estudios que dan ventaja a la ranura de .018´´ incluyen muchos casos quirúrgicos en la ranura de .022´´, por lo que la diferencia se debe al mayor tiempo de tratamiento en estos casos y no a la ranura y a que utilizan técnica de Tweed, que consume mayor tiempo que las actuales. Además la muestra está desbalanceada, sólo un 20% utilizó ranura de .022´´ lo que distorsiona los resultados. El estudio que dio ventaja en tiempo de alineado a la ranura de .022´´ utilizó brackets gemelares en ranura de .022´´ en mandíbula y simples de .018´´ en mandíbula y la diferencia se presume que es por la cantidad de aletas del bracket y no el tamaño de la ranura. Además los estudios que dan una ventaja en calidad de terminación en la ranura de .018´´ si se analiza por estratos sólo las rotaciones dan una diferencia importante y al tener una muestra muy alta puede ser una distorsión estadística (es un tipo de error que siempre se debe considerar en el análisis p), de cualquier modo la diferencia es 0.50 a favor de .018´´ lo que es clínicamente muy poco. Este asunto hubiera sido tema de discusión hace unos años, pero hoy en día sabemos que debemos analizar los resultados en cuanto a tamaño, precisión, clínica y finalmente estadística.

Esta revisión es un claro ejemplo de lo mal que puede irnos si sólo leemos las conclusiones de una Revisión Sistemática o cualquier estudio y si además no conocemos cómo debemos analizar la información que llega a nuestras manos. Aún hoy no podemos saber con certeza si un aparato es mejor que otro y la selección será en base a otros factores más allá de la eficacia, como el costo, preferencias personales, etc. Además es útil para prevenirnos si alguien viene a ofrecernos que la “solución mágica” a todos nuestros problemas está en el tamaño de la ranura, como muchas técnicas están nuevamente empezando a ofrecer, ya sea reduciendo la profundidad (slot depth) de la ranura o pasando de ranuras rectangulares a cuadradas, que es más de lo mismo, a priori. Me parece que un buen ortodoncista logra resultados excelentes con cualquier tipo de ranura, si sabe usarlas. No obstante pronto sabremos la verdadera respuesta a estas incógnitas ya que se está por publicar un estudio clínico aleatorio de buena calidad al respecto. ¡Cuánta ansiedad a que se publique! Les dejo el link del registro para que chequeen cuando se publique: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02080338

CHUPETES Y MALOCLUSIÓN. Lo que el ortodoncista debe saber con Evidencias.

09/04/2018 By Daniel Segovia Deja un comentario

Actualmente los chupetes son muy utilizados en los bebés principalmente para calmar su llanto, mejorar la comodidad de padres-bebés y muy ocasionalmente para “prevenir” la succión digital. Una gran preocupación en la especialidad es la asociación entre el uso de chupete y mordidas abierta anterior (MAA), mordida cruzada posterior (MCP) y overjet aumentado.

En el número de marzo del 2018 del PIO se ha publicado una Revisión Sistemática llevada adelante por Karin Michèle Schmid, Remo Kugler, Prasad Nalabothu, Carles Bosch y Carlalberta Verna de la Universidad de Basel en Suiza para buscar una respuesta confiable a esta inquietud. Se puede descargar completamente gratis haciendo click desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

De 2298 estudios localizados incluyeron en el análisis narrativo 17. De estos 1 estudio fue aleatorio de moderado riesgo de sesgo y 16 no aleatorios, de los cuales 7 fueron de cohortes “prospectivos” y 9 transversales, con sólo 4 que poseían moderado riesgo de sesgo y 12 alto riesgo de sesgo. Mediante síntesis narrativa de los resultados para un total de 8832 sujetos hallaron lo siguiente:

MORDIDA ABIERTA ANTERIOR: 15 estudios hallaron una fuerte asociación entre uso de chupete y MAA, con una prevalencia en un rango de 8.5-93.6%. Los resultados en cuanto a duración y frecuencia del hábito fueron contrapuestos: 2 estudios hallaron que utilizar chupete más de dos años predispone a MAA en la niñez, 1 estudio halló que incluso 1 año de uso de chupete predispone a MAA en la niñez, 1 estudio halló que el uso diurno y nocturno desarrolla más MAA y otro que no.
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR: 9 estudios hallaron una fuerte asociación entre el uso de chupete y mordida cruzada posterior y 1 sólo no la halló, con una prevalencia en un rango de 12.8-88.9%. Los resultados en cuanto a duración y frecuencia del hábito fueron que utilizar chupete más de dos años predispone a MCP en la niñez (2 estudios) y utilizarlo día y noche predispone a más MCP que usarlo sólo de noche.
OVERJET: 6 estudios hallaron asociación fuerte entre uso de chupete y overjet aumentado, con una prevalencia entre 22-67% variando la magnitud de lo considerado como overjet aumentado como >4mm y >2mm.
OTROS RESULTADOS: Evaluaron el efecto en la relación molar y canina (tiende a producir una relación de clase II molar (4 estudios) y en la canina es imprevisible (2 estudios relación de clase II, 3 estudios no influye), en la arcada (tiende a aumentar el diámetro intercanino mandibular y disminuir la profundidad del paladar, 1 estudio), en la deglución (tiende a aumentar la deglución disfuncional, 1 estudio), los diferentes tipos de chupete (los “funcionales” tienden a generar menos maloclusión que los convencionales en diferente medida) y en la autocorrección (discontinuar su uso tiende a corregir la MAA, 1 estudio).

¿Cuál es el comentario metodológico?

Si bien una pregunta sobre etiología es más que nada campo de la epidemiología en vez de la medicina basada en evidencia, haré un breve comentario. Me parece que sería mejor que la Revisión Sistemática hubiera seguido una guía de reporte observacional (MOOSE) ya que hay mucha información que sería más clara de este modo. La revisión no informa estar registrada, no buscan en literatura gris por lo que puede haber estudios perdidos con sesgo de publicación, no está del todo reportada la búsqueda y no detallan información estadística para los estudios observacionales. No está reportado el escenario del estudio. Este tipo de revisiones debe aclarar el manejo de los factores de confusión que si bien es mencionado en el texto y en el análisis de sesgo, no informan ni reportan detalladamente al respecto y me genera dudas al respecto; asunto que la Colaboración Cochrane recalca como fundamental en este tipo de Revisiones Sistemáticas. Si bien hoy en día los autores de Revisiones Sistemáticas no deben centrar sus conclusiones en análisis estadísticos, la estadística es necesaria para el análisis multifactorial de los resultados. Los autores sólo hacen referencia a si los mismos fueron significativos en el texto sin proveer valores de riesgo y p y mucho menos detallar si fueron ajustados por factores de confusión o no. En algunos de los resultados no reportan claramente si fue el objetivo del estudio o fue análisis de subgrupo con análisis estadístico, por lo que no me queda claro. Juzgo como muy adecuados los criterios de inclusión de diseño de estudio y de sesgo de información. Esta es la primera Revisión Sistemática que leo con el nuevo nombre de la herramienta Cochrane para estudios no aleatorios ROBINS-I (ex ACROBAT-NRS). La verdad que para estudios observacionales de etiología me gusta más la herramienta NOS por su representación gráfica. Me hubiera gustado ver análisis de embudo, pero la decisión de los autores de no incluirlos es acertada ya que la fortaleza de los resultados es débil debido al análisis de sesgo y la heterogeneidad clínica, además de favorecer a que puedan detallar más información en el texto por disponer de más espacio para publicar. No reportan análisis GRADE, contenido que hubiera sido muy útil. Hay resultados difíciles de evaluar; por ejemplo, si el uso de chupete predispone a MAA en la adultez, ya que el seguimiento sería difícil en estudios longitudinales y el ajuste de factores de confusión sumamente complicado. Además la información sobre la utilización o no de chupete y la existencia de otros hábitos de succión no nutritiva sigue dependiendo del reporte de padres y niñeras, asunto poco fiable y es de esperar que en el futuro se desarrollen métodos más objetivos para este fin. La revisión posee moderada calidad metodológica y alto riesgo de sesgo según herramientas específicas.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Tal vez algunos piensen que esta Revisión Sistemática es innecesaria ya que sus resultados pueden ser anticipados en base a razonamiento fisiopatológico. No obstante debemos recordar que las medidas de salud, en parte, se basan en el conocimiento sobre las enfermedades mediante evidencia epidemiológica y el razonamiento fisiopatológico, que es muy útil, a veces puede estar sometido a error. Si bien la validez de la información no es adecuada y mucho menos ideal, es la mejor que disponemos en la actualidad. Teniendo esto en cuenta, la utilización de chupetes se asocia con mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior, overjet aumentado, distoclusión y disfunción de la deglución. Para minimizar sus efectos es conveniente que el hábito sea limitado sólo a la noche (frecuencia), que no se prolongue más allá de los dos años de edad (duración) y se ha observado una remisión espontánea en el corto plazo luego de discontinuar su uso a corta edad. Los chupetes “funcionales” no previenen el impacto deletéreo en la oclusión, pero lo minimizan, por lo que pueden ser de alguna utilidad en casos seleccionados. Si bien en base a esta evidencia los efectos de los chupetes en el sistema oral son perjudiciales, debemos ser razonables en cuanto a realizar recomendaciones a nuestros pacientes ya que en la sociedad moderna el tiempo es tirano y posiblemente sea una herramienta para mejorar el confort familiar si no se dispone de otros recursos; pero tampoco podemos dejar de hacer notar que la MAA es una patología de muy difícil corrección una vez instalada.

¡Ya callen a ese bebé que no puedo dormir! (jaja).

Evidencias sobre la efectividad a corto y largo plazo de los cepillos eléctricos en la salud periodontal durante el tratamiento de ortodoncia

04/04/2018 By Mario Deja un comentario

En lo que se refiere al uso de cepillos eléctricos con el argumento de “favorecer el estado paradontal” durante el tratamiento de ortodoncia, las evidencias han sido inconclusas. La mayoría de los pacientes empiezan los tratamientos de ortodoncia con toda la actitud para mantener más que una buena higiene durante todo el tratamiento, y al segundo mes nos recibe las triste realidad, varios pacientes no mantienen una buena higiene. En Ortodoncia Basada en Evidencia hoy analizamos un artículo llamado Short-term and long-term effectiveness of powered toothbrushes in promoting periodontal health during orthodontic treatment: A systematic review and meta-analysis, el cual fue publicado en el AJODO.