Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Los retenedores fijos ortodónticos afectan la salud periodontal? Evidencias

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La ignorancia es la madre de las malas decisiones, y no existe nada peor que un profesional dando consejos desde la ignorancia. Es muy común que colegas y pacientes tengas ciertas dudas sobre los beneficios de los retenedores fijos, principalmente desde el aspecto periodontal. Hoy en OBE presentamos una revisión sistemática llamada The effects of fixed orthodontic retainers on periodontal health: A systematic review publicada en el número más reciente del AJODO. En este link encontraran el artículo original.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar las pruebas disponibles en la literatura sobre los efectos de los retenedores ortodónticos fijos en la salud periodontal.

¿Qué hicieron?

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 31 de agosto de 2019: Medline, EMBASE, el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group’s Trials Register), CENTRAL, ClinicalTrials.gov, el National Research Register y la base de datos Pro-Quest Dissertation Abstracts and Thesis.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Fueron elegibles para su inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA), los ensayos clínicos controlados, los estudios de cohorte de diseño prospectivo y retrospectivo y los estudios transversales que informan sobre las mediciones periodontales de los pacientes que recibieron retención fija después de un tratamiento de ortodoncia.

La calidad de los ECA incluidos se evaluó mediante la herramienta revisada Cochrane de riesgo de sesgo para ensayos aleatorios, mientras que el riesgo de sesgo de los estudios de cohorte incluidos se evaluó mediante la herramienta de riesgo de sesgo en estudios no aleatorios de intervenciones. Se utilizó una versión modificada de la escala de Newcastle-Ottawa para los estudios transversales.

¿Cuáles fueron los resultados?

Once ECA, cuatro estudios de cohorte prospectivos, un estudio de cohorte retrospectivo y 13 estudios transversales cumplieron los criterios de inclusión. La calidad de las pruebas fue baja en la mayoría de los estudios incluidos. En contraste con el consenso general, 2 ECA, 1 estudio de cohortes prospectivo y 2 estudios transversales informaron de condiciones periodontales más deficientes en presencia de un retenedor fijo. Los resultados de los estudios incluidos que compararon diferentes tipos de retenedores fijos fueron heterogéneos.

¿Cuáles fueron las limitantes del estudio?

Esta revisión sistemática presentan varios limitantes que deben destacarse. La primera fue la gran heterogeneidad metodológica en los diseños de los estudios, los tipos de alambre utilizados, las comparaciones realizadas y los resultados comunicados, que se pudieron identificar en todos los estudios incluidos.

Una segunda limitante fue la falta de pruebas de alta calidad. Todos los ECAs incluidos eran, en efecto, poco claros o presentaban un alto riesgo de sesgo. Otra limitación de esta revisión sistemática fue el período de observación de los estudios incluidos. Muchos profesionales en efecto recomiendan la retención de por vida, pero faltan pruebas relevantes sobre los posibles efectos secundarios después de tanto tiempo.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Los retenedores fijos ortodónticos parecen ser una estrategia de retención bastante compatible con la salud periodontal, o al menos no están relacionados con efectos perjudiciales graves en el periodonto. Sin embargo, es indiscutible la falta de pruebas de alta calidad. Se necesitan ECA bien realizados, que comparen los retenedores fijos con sujetos no tratados y diferentes tipos de retenedores fijos, durante períodos prolongados de seguimiento, para llegar a conclusiones definitivas sobre los efectos de los retenedores fijos en la salud periodontal y recomendaciones clínicas.

¿Qué me deja esta investigación?:

Este documento nos ayuda a tranquilizar las dudas de varios de nuestros pacientes y colegas, sin embargo debemos de situar la evidencia en la realidad, y para eso debemos de considerar las limitantes del estudio. Cada paciente es una circunstancia muy diferente, y probablemente no todos sean candidatos a los retenedores fijos, considerando sus hábitos de higiene.

Bibliografía:

The effects of fixed orthodontic retainers on periodontal health: A systematic reviewArn, Marie-Laure et al.American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Volume 157, Issue 2, 156 – 164.e17

Hallazgos en las evidencias sobre trastornos temporomandibulares entre el 2004 y el 2017

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De la mano de uno de los ortodoncistas más odiados por lo gnatólogos (no se hagan que no) les traemos nuestro resumen de la investigación llamada Scoping review of systematic review abstracts about temporomandibular disorders: Comparison of search years 2004 and 2017, publicada en el número de Julio (2018) del AJODO, los autores son el Dr. Donald J. Rinchuse y el Dr. Charless S. Greene.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Los propósitos de este estudio fueron determinar cuántas revisiones sistemáticas y meta-análisis relacionados con los trastornos temporomandibulares (TMD) se habían publicado a partir de 2017 en comparación con los publicados a partir de 2004 y luego resumir los hallazgos, en base a un análisis de los resúmenes de esos estudios.

¿Qué hicieron?

Se inició una búsqueda en PubMed el 1 de mayo de 2017. Hubo dos búsquedas separadas. La primera búsqueda fue por el tema, “trastornos temporomandibulares”. La segunda búsqueda fue por “trastornos temporomandibulares y publicados en la base de datos Cochrane”. El número y la categoría temática de los exámenes para 2017 se compararon con los publicados a partir de 2004.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Inclusión: Los criterios de inclusión fueron todas las revisiones sistemáticas (metanálisis) incluidas en las bases de datos de  PubMed y Cochrane para una búsqueda el 1 de mayo de 2017, bajo el título de “trastornos temporomandibulares”.

Exclusión: El criterio de exclusión para la búsqueda general en PubMed fueron los artículos que no eran revisiones sistemáticas de TMD o que carecían de información; para la base de datos Cochrane, el criterio de exclusión fue cualquier artículo que fue retirado porque fue apoyado por una revisión actualizada sobre un tema determinado de TMD.

¿Cuáles fueron los resultados?

Se encontraron 120 revisiones sistemáticas de TMD relevantes en el año de búsqueda 2017: 110 de PubMed y 10 de las búsquedas Cochrane. En comparación, sólo se publicaron 8 revisiones sistemáticas del TMD en 2004. Los resúmenes de las 120 revisiones indicaron un aumento de las funciones de la genética y los factores psicosociales en la etiología del TMD. El futuro de los diagnósticos de TMD parece ser hacia varias pruebas psicosociales y celulares, junto con la neuroimagen cerebral. Las revisiones sobre el tema “tratamiento” apoyaron las terapias conservadoras, no invasivas y reversibles, con una tendencia hacia estrategias individuales más específicas.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Hubo más de 110 revisiones sistemáticas en los listados generales de PubMed hasta 2017; en la base de datos Cochrane, hubo 10. En 2004, sólo hubo 8 revisiones sistemáticas sobre el tema.  La mayoría de los listados de 2017 se referían a tratamientos: 58 para los listados generales de PubMed y los 10 para el listado Cochrane. La recomendación en estas revisiones  fue para los tratamientos conservadores (no invasivos) y reversibles. Los ajustes oclusales no se consideraron una modalidad de tratamiento lógica y basada en la evidencia para el TMD, porque no existe una base científica y también porque es una forma de tratamiento irreversible. Se pudo obtener mucha información de un estudio de los resúmenes de revisión sistemática del  2017.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Seguimos en tierra de nadie, aunque poco a poco con más información científica que charlatanería y retórica contradictoria. Tenemos una gran herramienta en esta investigación, la cual al menos explicada detalladamente la manera en que fue hecha y por los mismo reproducida.

Bibliografía:

Scoping review of systematic review abstracts about temporomandibular disorders: Comparison of search years 2004 and 2017. Rinchuse, Donald J. et al. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics , Volume 154 , Issue 1 , 35 – 46.e9 https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2017.12.011

Aquí el link del artículo, no es de libre acceso, pero es una inversión garantizada.

Evidencias sobre la efectividad a corto y largo plazo de los cepillos eléctricos en la salud periodontal durante el tratamiento de ortodoncia

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En lo que se refiere al uso de cepillos eléctricos con el argumento de “favorecer el estado paradontal” durante el tratamiento de ortodoncia, las evidencias han sido inconclusas. La mayoría de los pacientes empiezan los tratamientos de ortodoncia con toda la actitud para mantener más que una buena higiene durante todo el tratamiento, y al segundo mes nos recibe las triste realidad, varios pacientes no mantienen una buena higiene.  En Ortodoncia Basada en Evidencia hoy analizamos un artículo llamado Short-term and long-term effectiveness of powered toothbrushes in promoting periodontal health during orthodontic treatment: A systematic review and meta-analysis, el cual fue publicado en el AJODO.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta revisión sistemática fue investigar sistemáticamente y evaluar la calidad de la evidencia más actualizada sobre la efectividad de los cepillos de dientes eléctricos en comparación con los manuales para mantener la salud del tejido oral durante el tratamiento de ortodoncia.

¿Qué hicieron?

Se realizaron búsquedas sin restricciones de literatura publicada y no publicada, y búsqueda manual hasta agosto de 2017. Se revisaron los datos relevantes de salud oral de ensayos controlados aleatorios de al menos 4 semanas de duración que compararon el cepillado dental manual y con cepillo eléctrico. Los datos se clasificaron a corto plazo (evaluaciones a 1 – 3 meses) y a largo plazo (evaluaciones a 3 meses), y el método de efectos aleatorios se utilizó para combinar los efectos del tratamiento. Se evaluó el riesgo de sesgo del estudio individual utilizando la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo, y la calidad de la evidencia se evaluó de acuerdo con el enfoque de grados de recomendación, evaluación, desarrollo y evaluación.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Los criterios de elegibilidad se basaron en el acrónimo PICOS (participantes, intervención, comparación, resultados, diseño del estudio). Se incluyeron ensayos controlados aleatorios de al menos 4 semanas de duración que comparaban el cepillado manual y eléctrico como parte de los procedimientos normales de higiene bucal diaria. Por lo tanto, se excluyeron los estudios de boca dividida. También se excluyeron los estudios en animales, los estudios no comparativos (informes de casos y series de casos).

¿Cuáles fueron los resultados?

Los artículos inicialmente identificados finalmente se redujeron a 9 ensayos controlados aleatorios que investigaban la salud periodontal en 434 pacientes. Ocho estudios siguieron a pacientes de hasta 3 meses y de 1 a 12 meses durante el tratamiento. Un estudio fue bajo (sesgo) y el resto con un riesgo poco claro de sesgo. En general, en el corto plazo, hubo evidencia de baja calidad de que los cepillos dentales eléctricos proporcionan un beneficio estadísticamente significativo en comparación con el cepillado manual con respecto al índice gingival

Limitantes del estudio

Hubo algunas limitaciones a esta revisión, que surgen principalmente de la naturaleza y las características de los datos recuperados. La escasez de información relevante, jerárquica y de alta calidad basada en la evidencia de ensayos controlados aleatorios impidió extensos resúmenes metaanalíticos; por lo tanto, en algunas, tales síntesis cuantitativas solo podrían considerarse como exploratorias hasta que haya más investigaciones disponibles.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

En general, los cepillos de dientes eléctricos pueden proporcionar beneficios sobre los cepillos de dientes manuales con respecto al índice gingival y las evaluaciones de sangrado gingival en pacientes ortodóncicos. Sin embargo, ningún tipo demostró una clara superioridad. Se necesita una mejor estandarización del estudio, más estudios con bajo riesgo de sesgo y tamaño de muestra suficiente, y el informe de seguimientos más prolongados para enriquecer la evidencia disponible, aumentar la precisión de las estimaciones del efecto observado y orientar inequívocamente las decisiones clínicas.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Aunque en este round los cepillos eléctricos han toma la ventaja., me queda claro una cosa, cepillo eléctrico o manual… yo me doy por bien servido si el paciente al menos se cepilla después de cada comida, lo cual es literalmente utópico.

Bibliografía

Short-term and long-term effectiveness of powered toothbrushes in promoting periodontal health during orthodontic treatment: A systematic review and meta-analysis. Al Makhmari, Shamsa Abdullah et al. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics , Volume 152 , Issue 6 , 753 – 766.e7. https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2017.09.003

Práctica basada en evidencia y la pirámide de jerarquía de evidencia: editorial del AJODO

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Usualmente nunca compartimos editoriales escritos por otras personas aquí en Ortodoncia Basada en Evidencia, sin embargo este nos llamó demasiado la atención y hemos decidido que engalane la nota de final de media temporada (2017).  Se llama Evidence-based practice and the evidence pyramid: A 21st century orthodontic odyssey y ha esta recién salido del horno del AJODO.  En el editorial se tocan temas como:Génesis de la OBE y la pirámide de la evidencia, Pirámide de la evidencia: más allá de la jerarquía tradicional, Consideración de diseños de estudios no aleatorios, Revisiones sistemáticas poco o no concluyente, EBO fácil de usar y accesible para la práctica diaria,”Expertos” y “evidencia”: no mutuamente excluyentes sino simbióticos.

Sirve como una excelente lectura para la introducción al mundo de las evidencias en ortodoncia, por si aun siguen fuera de lugar. El editorial es de libre acceso, y aquí lo pueden bajar. 

Con esta nota marcamos el final de mitad de temporada (nuestra tercera), tomamos unas merecidas vacaciones, y regresamos para septiembre.

Evidencias sobre el tratamiento temprano para la maloclusión clase 2

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clase2A continuación traemos un artículo que merece la pena ser leído. Actualmente los casos de maloclusión clase 2 son muy comunes en nuestra práctica privada, especialmente si los pacientes llegan desde pequeños.  Teniendo eso en cuenta, traemos una investigación llamada Early orthodontic treatment for Class II malocclusion reduces the chance of incisal trauma: Results of a Cochrane systematic review, publicada en el número de julio del AJODO.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

En este artículo, los autores resumen los más hallazgos clínicos más relevantes sobre su revisión sistemática Cochrane,  recientemente actualizada en el tratamiento de la maloclusión Clase II División 1.

¿Qué hicieron?

Se realizó una revisión sistemática en las bases de datos para identificar todos los ensayos controlados aleatorios que evaluaron el tratamiento temprano con aparatos funcionales para corregir Clase II División 1 maloclusión. Se identificaron los estudios que utilizan Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral  (al 17 de abril de 2013), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Library 2013, número 3), MEDLINE vía OVID (1946 al 17 de abril de 2013) y EMBASE vía OVID (1980 al 17 de abril de 2013).

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que consultaron los niños o adolescentes, o ambos, recibiendo un tratamiento de ortodoncia para corregir incisivos maxilares prominentes. Los participantes tenían que tener 16 años de edad o menos. Se excluyeron los ensayos que incluyeron participantes con labio leporino o paladar hendido u otras deformidades o síndromes craneofaciales. No hay restricciones de idioma se colocaron en los estudios considerados para la inclusión en esta revisión, y se consideraron las fuentes bleció o no publicados blicas.

¿Qué obtuvieron?

Tres estudios de tratamiento temprano con datos de 353 participantes se incluyeron en esta revisión. Los resultados no mostraron diferencia significativa para cualquier resultado, salvo nueva incidencia de traumatismos incisivo, que fue significativamente menor en el grupo de tratamiento temprano. El análisis de la relación de riesgo de un nuevo trauma incisivo mostró que proporcionar el tratamiento temprano reduce el riesgo de trauma en un 33% y un 41% en los grupos funcionales y de headgear, respectivamente. Sin embargo, cuando se calcularon los números necesarios a tratar, el tratamiento temprano con aparatos funcionales impide 1 incidencia de traumatismo incisal por cada 10 pacientes (IC del 95%, 5-174), y el tratamiento con heagear impide 1 incidencia de traumatismo incisal por cada 6 pacientes (IC del 95%, 3-23).

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Entre las conclusiones de los propios autores tenemos que no hay ventajas en la prestación de un tratamiento de 2 fases en comparación con 1 etapa en la adolescencia temprana a excepción de una posible reducción en la incidencia de la nueva traumatismo incisal.  El tratamiento de ortodoncia para niños pequeños, seguida de una fase posterior de tratamiento cuando el niño está en la adolescencia temprana, parece reducir la incidencia de la nueva traumatismo incisal significativamente en comparación con el tratamiento en la fase 1 cuando el niño está en la adolescencia temprana. Sin embargo, estos datos deben interpretarse con cautela debido al alto grado de incertidumbre.

¿Qué me deja esta evidencia?

Esta evidencia me ha dejado información para muchos casos los cuales me llegan cuando los niños son pequeños. Con esta nueva evidencia en mano, uno puede evaluar las ventajas del tratamiento temprano para este tipo de paciente, analizar las ventajas y desventajas que conlleva, explicárselo a los padres y resolver sus dudas. Si bien un tratamiento temprano, en algunos casos termina siendo un tratamiento de dos fases, debemos tomar en cuenta también el cambio que puede tener el paciente para su propia autoestima. En pocas palabras, debemos de tomar en cuenta al paciente también. Espero que puedan leer esta revisión la cual forma parte ya de mi arsenal de evidencias clínicas.

Aquí les dejo el link de la revisión sistemática.

Bibliografía.

Thiruvenkatachari B, Harrison J, Worthington H, O’Brien K . Early orthodontic treatment for Class II malocclusion reduces the chance of incisal trauma: Results of a Cochrane systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015 Jul;148(1):47-59. doi: 10.1016/j.ajodo.2015.01.030.