La expansión palatina rápida (EPR) es una técnica ampliamente utilizada en ortodoncia. Es considerada segura a pesar de los grandes niveles de fuerza que genera el tornillo disyuntor que puede llegar a los 88,25N (9 kgF) dependiendo el protocolo de activación. La aparición de la tomografía de haz de rayos cónicos (THRC) ha permitido observar el espesor de la tabla ósea vestibular, entre otras cosas, que antes no podía evaluarse. Atento a las elevadas fuerzas es adecuado evaluar el impacto de esta técnica sobre el periodonto ahora que la tecnología nos lo permite. La duda que surge es: ¿Daña el periodonto la expansión palatina rápida? Si bien los estudios de daño no son populares en la especialidad son determinantes para un correcto ejercicio clínico, sobre todo si basamos nuestra práctica en evidencias.
En respuesta a esta pregunta Brunnetto y cols. condujeron un estudio clínico aleatorio. Pueden bajarlo haciendo click aquí.
¿Cuál es el objetivo?
El objetivo es evaluar con THRC la tabla ósea vestibular de 1° molar superior antes y después de la EPR y expansión palatina lenta (EPL), ambos con el aparato de Haas.
¿Qué realizaron?
Tomaron dos grupos, uno de 17 sujetos para EPR y uno de 16 para EPL. Realizaron el protocolo de disyunción y tomaron una THRC pre y post expansión.
¿Qué encontraron?
Encontraron pérdida de espesor y altura ósea en ambos aparatos siendo ligeramente mayor en el protocolo de activación lenta. En espesor óseo que se pierde es aproximadamente 0,88mm (EPR) y 1,36mm (EPL) y en altura de la tabla vestibular es de 0,75mm (EPR) y 2,93mm (EPL). Existe mayor inclinación dental en el protocolo rápido y mayor movimiento en gresión en el protocolo lento.
¿Cuál es la calidad del estudio?
El estudio posee errores y omisiones metodológicas. No reportan el cálculo de la muestra, el método de aleatorización y si la alocación fue oculta. No se hizo análisis estadístico para determinar si ambos grupos son homogéneos. Las pérdidas son altas, si bien se deben a problemas clínicos frecuentes en la conducción del tratamiento y no altera el poder del estudio según análisis estadístico; esto puede conducir a sesgo, sobre todo siendo un estudio de muestra baja. No realizaron análisis de intención de tratamiento, lo que aumenta el riesgo de sesgo. No reportan intervalos de confianza por lo que la precisión no puede ser evaluada. El riesgo de sesgo del estudio es alto si tomamos el peor escenario en donde los pasos no reportados no se hayan llevado a cabo o sean defectuosos.
Inicialmente la THRC no era ideal para evaluar pequeños cambios de espesor óseo. Ya hemos discutido al respecto, pueden leerlo haciendo click aquí. El tomógrafo utilizado en el estudio es moderno, por lo cual su precisión puede ser mayor y adecuada para evaluar el espesor óseo periodontal. Lamentablemente el estudio no reporta el tamaño del vóxel, que si bien no determina la precisión, nos da una idea cercana de la misma.
¿Cómo puedo aplicar estas evidencias en mi consultorio?
La calidad del estudio y el error del método no permiten tomar conclusiones basadas en evidencia. Son necesarios más estudios y con mejor diseño, pero hasta que estos lleguen este trabajo nos sirve como una advertencia. En sujetos susceptibles, es decir con espesor de la tabla ósea vestibular disminuido, se debe trabajar con especial cuidado y se debe informar al paciente del posible riesgo. Sería prudente tomar una THRC previo a EPR para determinar el espesor y altura de la tabla ósea vestibular, si luego del examen clínico tenemos dudas al respecto. Sabemos que en el campo de los estudios por imágenes el factor económico es un limitante, no coincidiendo lo ideal con lo real.
Con respecto al tipo de activación, el protocolo lento entrega una fuerza más ligera lo que permite mayor movimiento dental y menor óseo, posiblemente siendo peor para la integridad del periodonto. Es interesante destacar este hallazgo. Un razonamiento clínico erróneo puede ser: “Las fuerzas ortopédicas con EPR son altas y pueden dañar a los molares. Si utilizo una fuerza menor gracias a un protocolo lento disminuyo el impacto negativo en las piezas dentales posteriores.” Esto ha sido ampliamente recomendado en la especialidad por mucho tiempo. La mejor evidencia disponible nos sugiere que este razonamiento sería, aunque bien intencionado, equivocado en el corto plazo. Estos resultados destacan la importancia de basar la práctica en evidencias y no en razonamientos fisiopatológicos. De cualquier modo, las diferencias parecerían ser mínimas.
He observado una tendencia sospechosa en este campo. Los estudios con THRC que detectan un potencial daño de aparatos populares en la clínica no vuelven a repetirse y si lo hacen se centran en otro resultado. Lo he visto en estudios de expansión de brackets de autoligado, disyunción asistida con microimplantes, etc, que ya hemos discutido en la página. Esperemos que esto sea una MUY ERRÓNEA percepción personal y a futuro se publiquen más estudios sobre estos temas con los tomógrafos actuales de gran precisión para poder tomar decisión clínicas con base firme en evidencia de alta calidad.
¿Y qué sucede a los 6 meses post-EPR? Aparte de este estudio hemos reseñado otros más con THRC, un estudio retrospectivo sin grupo control de baja muestra y evidencia indirecta de un ECA de baja muestra sobre EPR asistida por microimplantes. ¿Y que es lo que sucede? ¡No se pierdan el próximo artículo! ¡Los resultados poseen alta significación clínica!
(de a poquito nos vamos despidiendo hasta el año que viene…)
[…] ¿Podemos aplicar esta evidencia a nuestra práctica privada de ortodoncia?. Ya que usualmente es común esta practica de expansión en varios tratamientos de ortodoncia. Aquí les dejo el link para que lo lean. […]