Recientemente han surgido técnicas que combinan los brackets de autoligado junto con arcos de Niti cobre para realizar expansiones transversales dentoalveolares con el objetivo de evitar las extracciones. Estas técnicas proporcionan fuerzas muy ligeras afirmando que son biológicamente compatibles, en donde el hueso alveolar acompaña el desplazamiento dental desarrollando en ancho los maxilares permitiendo espacio para alojar a todos los dientes. La ortodoncia tradicional postula que no se deben movilizar piezas dentarias más allá de su basal ósea para evitar detrimento periodontal. La duda que surge es ¿forman hueso estas técnicas?
Cattaneo y cols condujeron une estudio para responder a esa pregunta. Pueden consultarlo haciendo click aquí, no es open acces, es decir es de paga.
¿Cuál fue el objetivo?
El objetivo fue analizar la magnitud de movimiento dental transversal de caninos, premolares y molares superiores y el espesor óseo alveolar vestibular de premolares en técnicas de baja fricción y fuerzas ligeras con brackets de autoligado activo y pasivo.
¿Qué realizaron?
Condujeron un estudio clínico aleatorio. Tomaron 64 pacientes para tratar sin extracción que dividieron en dos grupos, uno con brackets de autoligado activo y otro pasivo. Tomaron modelos y tomografía de haz de rayos cónicos (THRC) pre y post tratamiento y con reconstrucciones 3D para determinar movimiento dental y volumen óseo vestibular luego de la expansión respectivamente.
¿Qué encontraron?
Hallaron expansión dentaria y que su magnitud está relacionada con el tamaño del arco de ortodoncia y no con el tipo de bracket. No se detecta neo formación ósea, es más se disminuye un 20% el espesor de la tabla ósea vestibular en el 2° premolar con brackets de autoligado pasivo y 14% en activo, con alta variabilidad.
¿Qué calidad posee el estudio?
El estudio posee una serie de falencias metodológicas. Los criterios de inclusión si bien están citados no son claros, lo que influye a posteriori en los abandonos. La asignación no fue oculta lo que puede generar sesgo. Los abandonos son altos, aunque no influyen estadísticamente pueden producir sesgo. Se excluyeron 8 individuos donde se realizó extracción, 1 en donde se hizo stripping y 2 que se derivaron a cirugía. Esto tal vez puede alterar las diferencias halladas, predisponiendo a que sean menores a lo real, debido a que se eliminaron sujetos de posible peor pronóstico periodontal. No realizan análisis de intención de tratamiento. Un mejor control podría haber sido un grupo con brackets convencionales, aunque no fue el objetivo del estudio. El riesgo de sesgo del ensayo es alto.
Si bien existen revisiones sistemáticas de estudios sobre la expansión y estas técnicas, los mismos la analizan en modelos dentales en donde no se puede determinar espesores óseos. Por ende este estudio es el mejor que se encuentra disponible al respecto (teniendo en cuenta que existe una serie de casos con THRC sin mediciones óseas de una muy conocida marca de brackets de autoligado pasivo). La precisión de THRC utilizada no es ideal para detectar pequeños cambios de espesor en la tabla ósea alveolar (error 0,35mm). El tomógrafo del estudio es de hace diez años, los actuales poseen mayor precisión (error 0,1mm-0,2mm) lo cual soluciona este inconveniente. Por ello debe repetirse el estudio con estos aparatos, mejorando además el diseño. Es sumamente extraño que aún no se hayan publicado más trabajos al respecto con THRC. No obstante los intervalos de confianza demuestran pérdida de espesor óseo ligeramente mayor al error del método y podría ser clínicamente relevante.
¿Cuál es la crítica?
Las conclusiones de los autores pueden ponerse en duda en base al riesgo de sesgo alto del estudio y las consideraciones de la precisión de THRC. No obstante hay un asunto en el que se debe reflexionar: tampoco hay pruebas de que se forme hueso en expansiones con sistemas de autoligado, baja fricción y fuerzas ligeras. Si parte de nuestros objetivos terapéuticos es la salud periodontal deberíamos ser muy cautelosos en utilizar esta técnica en individuos susceptibles hasta que se confirmen o rechacen estas observaciones. Es alarmante como se introducen a la especialidad técnicas “revolucionarias” sin ningún tipo de prueba científica de calidad que las respalde. Vale aclarar que utilizar estos aparatos por comodidad o ergonomía para el ortodoncista no está cuestionado, más allá del análisis de costo-beneficio personal.
¿Es correcto utilizar un novedoso tratamiento potencialmente peligroso para la salud sin ningún tipo de prueba científica de sus beneficios? El lector deberá sacar su propia conclusión, yo tengo la mía.
Excelente analisis. Asi se vendía y se sigue vendiendo….el Dr. Damon en persona lo juró en un congreso.
Saludos
Gracias por su comentario Doctor. Lo que dijo de los congresos me recuerda a la editorial que escribió Sheldon Peck sobre este tema hace un tiempo, en donde opina sobre esos afamados congresos. Le dejo el link y le envío un saludo. http://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/0003-3219-78.3.574
Muchas gracias Dr. Segovia. Esto que describe no es popular, es incomodo para muchos, pero es sumamente necesario entenderlo para tener una actitud reflexiva cuando en los cursos o congresos nos dicen maravillas de determinados arcos o brackets con “mágicos” efectos. Un abrazo grande y felicidades. Excelente post.
Muchas gracias por sus comentarios Doctor. Le envío un saludo.
como dicen mis profesores los dientes y sistemas biologicos no identifican las marcas de los brackets o los sistemas revolucionarios. lo cierto es que existen muy pocos libros donde se muestren los casos de autoligados terminados… y los estudios donde estan…..¿biologia osea?
Buen comentario Doctor. Con respecto a la estabilidad a largo plazo de las expansiones con autoligado el afamado creador de esta filosofía a publicado, tan sólo un caso a cinco años post-tratamiento sin mediciones óseas. Un solo caso de los miles de casos que debe haber tratado. Las revisiones sistemáticas de estabilidad a largo plazo de expansiones dentoalveolares demuestran recidiva en alto porcentaje de los casos. Es por ello que la evidencia se hace sumamente importante en estos casos. Vea el artículo aquí (pags. 16 y 17): http://www.ormco.com/pdf-downloads/clinical-impressions/volume-15-2006-1.pdf
Y yo pregunto. Hay mucha evidencia científica sobre la ortodoncia lingual incógnito,invisalign,tip – edge ,Roth etc etc,o sobre los beneficios de la cuatro extracciones. Yo con una experiencia de 25 años de ortodoncia exclusiva tb ,tengo mis conclusiones
Estimado Doctor:
Buen comentario. La experiencia siempre es una ventaja clínica a la hora de tomar decisiones, seguramente debe de serle de mucha utilidad.
Con respecto a las evidencias técnicas que menciona hemos analizado parte de las mismas:
http://ortodonciabe.com/?s=ortodoncia+lingual
En este artículo el Dr. Mario Valdez analiza críticamente las evidencias de ortodoncia lingual.
http://orthohacker.com/2015/08/31/actualizacion-sobre-la-clinica-de-cierre-de-espacios-por-mecanica-de-deslizamiento/
En la primera parte de este artículo hago referencia a las evidencias de Tip-Edge, en donde la evidencia sugiere que demora un mes más de tratamiento enderezar la raiz. Hay otro estudio de los 90 publicado en el AJO-DO pero la metodología es incorrecta.
http://orthohacker.com/2009/09/07/10-mitos-de-la-ortodoncia-gnatologica/
Con respecto a la filosofía Roth le dejo un link de Orthohacker en donde se explaya al respecto, sobre la gnatología que es el aspecto más controversial.
http://ortodonciabe.com/2015/02/27/revision-sistematica-retroligaduras-pasivas/
También algo de MBT
En síntesis y generalizando, la mejor evidencia clínica externa disponible no sugiere ventajas significativas de una técnica por sobre otra. No es sorpresa que un buen diagnóstico, planificación y tratamiento con la biomecánica adecuada lleven a la corrección eficaz de la maloclusión. Son necesarios más y mejores estudios para poder afirmar la eficacia de las diversas técnicas o intervenciones en ortodoncia. Además, al igual que en el resto de las ciencias médicas, son necesarios estudios de los riesgos (harms) de los tratamientos.
Le envío un saludo..
Excelente posteo y apreciación del artículo y su metodología. Lamentablemente la salud no escapa de las promociones de escaparates ni de “pociones y soluciones magicas” las cuales el paciente no tiene la obligación de saber si son verdaderas o no, sino que pasa más por la ética del profesional.
Muy buena apreciación doctor. Usted habla de “soluciones mágicas” en tono irónico, pero el grupo de ortodoncistas que populariza esta técnica habla de magia en serio “the magic of the midface..” dicen sobre la expansión. Puede sonar inverosímil, así que le dejo el link para que pueda leerlo:
https://www.ormco.com/pdf-downloads/clinical-impressions/volume-14-2005-1.pdf
Página n°5, 2° columna, 1° párrafo, última línea.
Dejemos la ortodoncia y nos dediquemos a la magia.
Gran saludo!