Tengo la suerte y honor de presentarles un hecho revolucionario en la ortodoncia, la aparición de un sistema con increíbles efectos en el tiempo de tratamiento. Basta de palabrerío y vamos a los datos, ¡existe un bracket que demora dos meses más los tratamientos!, ¡sí, dos meses más de tiempo de tratamiento! Y si te “empapás” en la “filosofía” ¡podés llegar a demorar hasta 4 meses más! Más allá de la ironía, estas afirmaciones parecen ser la “anti-publicidad” de la ortodoncia ya que todos deseamos terminar lo más rápido posible nuestros tratamientos de ortodoncia. Pero es el caso de los bracket de autoligado. ¿Cómo puede ser? Una Revisión Sistemática publicada a principios de este año en el J Orfac Orthop llega a esas resultados. Fue realizada por el equipo liderado por Xianrui Yang en la Universidad de Sichuan en China. Se puede descargar desde aquí.
¿Cuáles fueron los resultados?
Localizaron 114 estudios de los cuales incluyeron 11 en el Meta-Análisis, todos ellos son estudios aleatorios dos con bajo riesgo de sesgo y 9 con incierto riesgo de sesgo. El meta análisis halló lo siguiente:
-El tiempo de tratamiento fue dos meses superior (entre 0.43 y 3.97 meses) con brackets de autoligado. (GRADE moderado)
-El tiempo de alineado fue 26 días superior (entre -12 y 65 días) (GRADE moderado)
-Estudiaron además expansión, que fue de 0.5mm más a nivel canino en brackets de autoligado y de 0.5mm más en molares en brackets convencionales. (GRADE bajo)
-Sin diferencias en el cierre de espacio (tendencia a ventaja de brackets convencionales)
¿Cuál es el comentario metodológico?
La revisión posee calidad moderada, tiene material suplementario que no he podido consultar. La Revisión no está registrada. No buscan en literatura gris. No realizan gráfico de embudo ni análisis de sensibilidad por riesgo de sesgo. Realizan análisis de subgrupos que pueden ser creíbles ya que reportan que son a priori y con fundamentos. Se centran en los gráficos de bosque y faltan datos de resultados en las tablas descriptivas, aunque se detallaron en el meta-análisis y tampoco grafican el análisis GRADE. Tal vez esto sea por falta de espacio de publicación, no obstante es una falencia importante. No exploran explicaciones de la diferencia de resultados.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
3 estudios aleatorios con 99 pacientes, uno con bajo riesgo de sesgo y dos con riesgo incierto, con análisis GRADE de moderada calidad de evidencia, hallan que los tratamientos con brackets de ligado convencional son dos meses más rápidos (entre medio mes y cuatro meses) que los de autoligado. Esto se explica en el alineado y nivelado porque los aparatos de autoligado necesitan de arcos rectangulares para terminar de corregir rotaciones, mientras que los de ligado convencional lo hacen con arcos redondos. En la etapa de finalización los aparatos de ligado convencional por un íntimo ajuste del arco en la ranura por la ligadura expresan mejor las posiciones deseados, como torques, tip, etc asunto que se ve dificultado por la luz arco bracket en un sistema de autoligado (activo o pasivo) tomando más tiempo.
Si bien esta diferencia es pequeña (casi toca el no efecto) y aún nos mantienen en incerteza, son un golpe a todo el engañoso marketing de los aparatos de autoligado. El aparato se lanzó al mercado con una serie de eslóganes vacíos sin estudios clínicos de eficacia. Más de 20 años les llevo a los investigadores de estudios independientes investigar al respecto y concluir que estos aparatos no brindan ventajas de tiempo de tratamiento. En el interín las compañías y sus expertos se han enriquecido a costa de la credulidad de pacientes y colegas. Dejando de lado a los pacientes que no tienen herramientas para analizar las engañosas publicidades de los aparatos de autoligado, es un serio llamado de atención a la especialidad, con cientos de colegas que cayeron en este engaño. Deberían cambiarle el nombre a estos aparatos y ponerle de “lento-ligado” o “slow-ligating braces” (este nombre me encanta). Deberíamos ir a los cuarteles centrales de ORMCO (y compañías que se sumaron a esta tendencia) y además de pedir el reintegro de la cuantiosa diferencia de costo entre su “mágico” bracket de autoligado con uno convencional, reclamar que nos abonen los honorarios de dos meses más que nos hicieron trabajar. También sería bueno ir por los consultorios de los docentes de técnicas de autoligado que nos prometieron “tratamientos más veloces” a reclamarles nuestro dinero. Incluso sería adecuado denunciar toda la publicad falsa de las compañías y colegas que brindan “tratamientos más rápidos” ya que es publicidad desleal, como ha sucedido en Inglaterra. Pero como nada de esto va a suceder, sólo nos queda aprender para la próximas vez y no vayamos tras la “técnica de moda”, los que prometen “resultados más allá de la biología” y colegas con labia y resultados “bonitos.”
Ya estoy escuchando a los usuarios de autoligado con conflicto de interés despotricar contra estas evidencias, diciendo que son de laboratorio, que son realizadas por colegas que no saben usar los aparatos de autoligado, que usan estadística y un sinfín palabrerías más enceguecidas por sesgos cognitivos. Pregunto ¿dónde están los estudios de calidad de esos expertos vinculados a compañías que demuestran las ventajas del autoligado? De 11 estudios no hay uno solo y seguimos esperando que algún día se publiquen. En vez de negar la realidad biológica, es adecuado que incorporen estos datos en su práctica clínica y seleccionen el aparato por ergonomía, bioseguridad, gusto personal, PERO no por eficacia y mucho menos promocionen ventajas que han sido comprobadas como desventajas. O tal vez demorar más tiempo en lograr los mismos resultados sea algo bueno para los ortodoncistas y yo no estaba enterado.
Osea que esta “famosa tecnica de autoligado”, nos ha engañado a todos los que hacemos Ortodoncia.
Estimado Dr. Carlos Camacho:
Las afirmaciones sobre eficacia de un bracket o tratamiento de ortodoncia deberían hacerse en base a estudios clínicos, como le es obligación a la industria farmacéutica. Digo “deberían” porque no está legislado. Por ende se pueden hacer estas afirmaciones en base a “impresiones” clínicas de expertos o estudios de laboratorio.
Curiosamente en Inglaterra está prohibido las publicidades engañosas (sin base científica de estudios clínicos). El año pasado fue denunciada esta publicidad engañosa a la Autoridad de Normas de Publicidad Inglesa, esta autoridad citó a ORMCO que respondió con pobre fundamento, asunto por el cual esta Autoridad obligó a retirar d su sitio web estas “afirmaciones de eficacia”. La web en español aún las tiene porque esta autoridad no tiene ese rango de acción fuera de Inglaterra. A esto hay que sumarle los miles de colegas que publicitan cursos y tratamientos con esta ventaja no probada, que nadie les dice nada. Puede chequear el asunto completo en el link oficial de la Autoridad: https://www.asa.org.uk/rulings/15-dental-a16-365575.html
Por ende debemos ser cautelosos con los “nuevos” tratamientos que se proponen, debemos esperar a que se conduzcan estudios clínicos independientes, ya que no le es obligación al que propone el nuevo tratamiento. Y eso es difícil porque como profesionales siemre que remos estar en la “tendencia”, en la “moda”, en el “último avance de la tecnología”. En este caso de un bracket que dice disminuir el tiempo de tratamiento y no lo hace, de última sólo perdemos dinero ya que no hay diferencia con un bracket común en ese punto. Pero lo grave es utilizar tratamientos poco probados que a la final se compruebe que le hagan más daño que bien al paciente, ¿no le suena la frase “use este bracket que forma hueso”? Le dejo este link: http://ortodonciabe.com/2017/03/06/el-ocaso-de-las-técnicas-de-autoligado/
Saludos.