Revisión Sistemática

El éxito de la biomecánica con microimplantes depende de la permanencia del mismo que se da por retención mecánica en el hueso nativo. Una fuerza alta provoca una elevada presión en el hueso alrededor del microimplante con posible formación de microcracks y compresión provocando reabsorción ósea  induciendo a aflojamiento y fracaso del microimplante. Por ende es necesario aplicar una cantidad de fuerza adecuada que mantenga el trofismo óseo para que el microimplante sirva como fuente de anclaje ortodóntico y ortopédico.

A nivel clínico lograr una estimación de fuerza es difícil ya que múltiples variable influyen en el éxito del microimplante como densidad ósea, zona de inserción, cantidad y calidad de encía, higiene del paciente, geometría del microimplante, tipo de mecánica etc. Se ha sugerido que el estudio en animales que son idénticos en un ambiente muy controlado de laboratorio tanto para el animal como para el tratamiento puede dar respuestas más cercanas a la realidad biológica para conocer estos asuntos más asociados a la fisiopatología que a la eficacia clínica. Como es tendencia actual el método basado en evidencias se ha expandido desde los estudios clínicos hacia el resto de los diseños de menor jerarquía, por lo cual podemos evaluar estos estudios de modo sumario siempre sabiendo que son el escalón más bajo de evidencia. Zhang y cols de Departamento de Ortodoncia, Colegio de Estomatología, Hangzhou, Provincia de Zhejiang en China publicaron una Revisión Sistemática del tema a descargar desde aquí: 

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180683242019000100400&lng=en&nrm=iso&tlng=en

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1011 estudios de los cuales 16 cumplían los criterios de inclusión, 10 con calidad media y 6 con calidad baja. Los resultados fueron:

• Los microimplantes se anclan mejor al hueso si son cargados.
• Pueden ser cargados inmediatamente sin influencia en el fracaso.
• Toleran fuerzas elevadas de 500gF con algunos fracasos, pero su desempeño óseo es mejor con fuerzas  de 150-200gF.
• La fuerza en dirección de las agujas del reloj o en contra no influye en el fracaso, aunque en la fuerza contrareloj sus valores óseos son menores.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no publicó su protocolo arguyendo que la base PROSPERO es para estudios clínicos, pero existen bases de registro para estudios en animales; aunque PROSPERO está por habilitar esta funcionalidad también. Sigue la guía PRISMA lo cual no es adecuado, la investigación animal debe seguir la guía SYRCLE, desde ya vemos que habrá errores metodológicos importantes. La búsqueda es adecuada en base de datos pero muy pobre en palabras clave y no posee términos médicos controlados; además que no utiliza filtros para animales. La búsqueda de literatura gris es pobre. Los criterios de inclusión son muy generales, la selección y extracción de datos es por duplicado. En la extracción de datos no aclaran la técnica y el sitio de inserción los cuales influyen en los resultados. Reportan gráfico de flujo y analizan calidad de evidencia con la guía ARRIVE. No discuten las limitaciones del estudio, ni la generalización y traslación de resultados, se centran en los resultados en sí mismos y en la conclusión no hacen referencia a la calidad de la evidencia. La calidad metodológica es moderada a baja, al no utilizar herramientas específicas hay problemas y además faltan ítems de reporte de herramientas generales. Los resultados deben tomarse con mucho escepticismo, mucho más que el que la investigación animal de por sí merece.

Con respecto al diseño toman la suposición errónea de que un microimplante debe oseointegrarse para funcionar adecuadamente en el largo plazo, cosa que no es correcta. Con respecto a los estudios incluídos poseen pocos animales de muestra y el tiempo para evaluar fracaso es de mes y medio a cuatro, no es tiempo suficiente para evaluarlo muchas veces las mecánicas como el cierre de espacios toman más tiempo. No hay datos sobre microimplantes extra-alveolares. Con respecto a la medición de los resultados por BIC y MRT me parece que deberían ser resultados secundarios, el principal es el fracaso (no reportan qué se consideró como fracaso tampoco) esto se debe a la suposición incorrecta sobre la oseointegración que mencioné previamente. Con respecto a la fuerza reloj o contrareloj los valores de fuerza contrareloj nunca llegarían a torque de remoción, por ende más allá de los valores de menor BIC y MRT que no son un parámetro clínico, por lo que estos resultados no son trasladables a pacientes directamente. Es decir que si bien aplicar fuerza contrarreloj influye de modo negativo en la relación microimplante hueso, no influye en su fracaso y son esos valores permiten que permanezca en su sitio en un paciente.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

No hay mucho que aplicar, pero esto refuerza los resultados clínicos de Revisiones Sistemáticas que sugieren que un microimplante alveolar tolera mejor fuerzas moderadas ortodónticas de 150-250gF. Si bien pueden soportar fuerzas más altas ortopédicas de 500gF eventualmente en el tiempo podrían conducir al aflojamiento; aunque esto dependería de muchos factores y los estudios no lo evaluaron correctamente.