Revisión Sistemática

Existe la creencia errónea que las personas “histéricas” tienen dolores orofaciales de causa sicológica o aquellas personas que no responden al tratamiento es por “el estrés” o “problemas nerviosos”. Esto es una concepción determinista y simplista, que ante la incapacidad de encontrar un diagnóstico caen en este error o más bien es una forma de eludir responsabilidades médicas. Por otro lado los seguidores de escuelas oclusionistas de disfunción de ATM (“el tercer jugador”) suelen decir despectivamente que aquellos que utilizamos el modelo biopsicosocial enviamos al psicólogo al paciente sin que nos importe la maloclusión ni la lesión estructural. Actualmente la oclusión no se asocia a disfunción de ATM por un lado y, por otro lado, derivar los pacientes al psicólogo es pocas veces necesario, pero es parte de un tratamiento multifactorial. Según la definición de salud de la OMS que es “el completo estado de bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad” entendemos que debemos incorporar un modelo biopsicosocial en el diagnóstico y tratamiento de disfunción de ATM que abarque todo el espectro de salud y no sólo la lesión orgánica. El componente psicológico en una disfunción de ATM ha sido oficialmente reconocido desde 1992 en el RDC/TMD.

Para despejar dudas vamos a reseñar una Revisión Sistemática que evalúa la prevalencia de los factores psicológicos y sociales en la disfunción de ATM. Se puede descargar el abstract desde aquí. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/joor.12685

¿Cuáles fueron los resultados?

De 1186 estudios encontrados 14 cumplieron los criterios de inclusión evaluando 12 poblaciones diferentes. Los resultados fueron:

• La prevalencia de somatización severa fue del 28.5-76.6%
• La prevalencia de depresión fue del 21.4-60.1%
• La prevalencia de alta discapacidad inducida por dolor fue del 2.6-24%

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no reporta estar registrada ni seguir el protocolo MOOSE. La búsqueda omite bases de datos complementarias, posee filtro de idioma, no posee palabras clave y la búsqueda de literatura gris es mínima. Hay alto riesgo de estudios perdidos. La selección y extracción de datos fue por duplicado. Utilizan una herramienta poco convencional para analizar la calidad metodológica de los estudios observacionales. La verdad es que no la hallo práctica para evaluar esto, no tiene un resumen de la calidad o sesgo, como sí la NOS o la de Cochrane. Además de la tabla localizan otras fuentes de sesgo. El principal problema de calidad fue el reporte, el escenario y la falta de control. No analizan estudios perdidos, aunque cuando hay límites impuestos en la muestra no sé hasta qué punto sería relevante. Se discuten las limitaciones y las implicaciones y la conclusión es en base a la evidencia. Reportan que no hay conflicto de interés y los fondos. La Revisión posee moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la calidad de evidencia es baja y la calidad metodológica moderada podemos tomar conclusiones útiles. Es impresionante la alta prevalencia de problemas psicológicos en los sujetos disfuncionados. Pero esto no indica que sean su causa, más bien es todo lo contrario, convivir diariamente con dolor produce problemas psicológicos como depresión y somatización. Se podría pensar que tratando el problema orgánico los problemas psicológicos desaparecerían, si bien hay una mejoría, no en todos los casos sucede, esto se debe a las características únicas de cada paciente y recalca la compleja interrelación entre dolor y psicología. Si bien hay unos pocos trastornos psiquiátricos que pueden ser causa de dolor, no es frecuente que lo sea un factor psicológico, son una pequeña parte de la ecuación etiológica y más que nada son consecuencia de la disfunción. Por lo general estos pacientes con trastornos psicológicos al no tener discapacidad inducida por dolor responden bien al consejo y manejo del paciente como estrategia destinada a lidiar con el Eje II sin necesidad de ir al psicólogo, aunque la terapia cognitiva también les funciona muy bien. Este punto de que el trastorno psicológico es consecuencia del dolor es fuente de discusión y debido a que los estudios observacionales no explican la dirección de la asociación y aún  no hay revisiones epidemiológicas de riesgo, los pensamientos opuestos son válidos, es decir que el problema psicológico sea causa principal del dolor.

Estos resultados recalcan además que la mayoría de los pacientes no cursan con media a alta discapacidad inducida por dolor y esto nos explica por qué funcionan tan bien los tratamientos convencionales incluidos los oclusales, estos últimos gracias al efecto placebo, manejo del paciente y, como vimos, que la mayoría son pacientes sin discapacidad inducida por dolor. Esto genera sesgo de confirmación en donde el clínico oclusionista piensa “lo que yo hago da resultado”, pero cualquier tratamiento menos invasivo y costoso lo hace (y esto está probado) e incluso el curso natural de la enfermedad para un 87% de los pacientes. Un tratamiento oclusal es un sobre-tratamiento, es decir que no es necesario. Pero hay un 13% aproximadamente con media a alta discapacidad inducida por dolor que no va a responder a un tratamiento único conservador, para éstos se necesita un tratamiento más complejo, interdisciplinario y largo con psicólogos para manejar el disestrés y las conductas maladaptativas, neurólogos para la sensibilización central, periférica y condiciones de dolor crónico superpuestas, neumonólogos para los trastornos de sueño asociados, etc.