Ortodoncia Basada en Evidencia

Revisión Sistemática

Evidencia sobre tratamiento de ortodoncia temprano y tardío con extracciones de primeros premolares por apiñamiento

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apiñamientoinfantilEl momento ideal para el inicio de un tratamiento de ortodoncia siempre ha sido un tema de controversia; los factores que más frecuentemente favorecen el tratamiento temprano son que es fácil de realizar, el costo, la duración y la estabilidad son mejores a comparación del tratamiento tardío.  Esta fue también la opinión de 159 ortodoncistas del  American Board of Orthodontics que dijeron que el tratamiento realizado en una etapa temprana permite un mejor control del crecimiento; aumenta la autoestima del paciente y la satisfacción de los padres; presenta resultados mejores y más estables; disminuye el grado de tratamiento necesario para la dentición permanente, cuando sea necesario; y causa menos daño a los tejidos periodontales y el esmalte de los dientes. Sin embargo, sus afirmaciones se basan en la experiencia profesional y los informes de casos solamente. ¿Qué dice la evidencia de todo esto?

Vamos a revisar hoy un trabajo llamado  Early vs late orthodontic treatment of tooth crowding by first premolar extraction: A systematic review, publicada en el Angle Orthodontist, en su número de mayo del 2015.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Para investigar la evidencia en la literatura sobre el momento más favorable para iniciar el tratamiento de ortodoncia en pacientes con apiñamiento severo causado por la deficiencia de la longitud del arco por el tamaño de los dientes. Mucha atención con lo que dice aquí: pacientes con apiñamiento severo causado por la deficiencia de la longitud del arco por el tamaño de los dientes.

¿Qué hicieron?

Búsqueda en bases de datos electrónicas (PubMed, Ovid Medline, Scopus, Biblioteca Virtual en Salud, y The Cochrane Library), se buscaron artículos publicados entre 1900 y abril de 2014. Se incluyeron los estudios que evaluaron el tratamiento de los pacientes con apiñamiento severo causado por la deficiencia de la longitud del arco por el tamaño de los dientes que fueron tratados con extracción de primeros premolares. La asociación entre el grado de desarrollo de la oclusión en la que se inicia el tratamiento, y los resultados  de un tratamiento precoz y tardío fueron investigados.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se eligieron los ensayos clinicos aleatorizados (ECA) y ensayos clínicos en humanos con un diseño prospectivo o retrospectivo que evaluó el tratamiento de pacientes con apiñamiento severo causado por TSALD de ambos sexos y de diferentes grupos sociales y raciales (participantes). Todos los pacientes fueron tratados con  extracción de primeros premolares (de Intervención). En todos los estudios se debieron haber evaluado la asociación entre la extracción serial y la extracción tardía del premolar (Comparación). Cualquier estudios que evaluaron las etapas iniciales de tratamiento y los resultados, pero no se comparan ellos fueron excluidos de esta revisión sistemática. Además, los informes de casos, estudios piloto, editoriales, cartas y revisiones de la literatura también fueron excluidos de la muestra.
Los resultados se dividieron en primaria (relacionado con correlación de apiñamiento severo, alineación y nivelación de los dientes en el hueso basal) y secundaria (de acuerdo con los hallazgos de la literatura).

¿Qué obtuvieron?

Después de la aplicación de los criterios de elegibilidad y la lectura de los textos completos, seis artículos fueron incluidos en la revisión final. De estos seis artículos, cuatro mostraron que el resultado primario (corrección del apiñamiento severo) de los grupos de principios y finales se mejoró, pero sin diferencias estadísticamente significativas después del tratamiento. Por lo tanto, las conclusiones de los resultados secundarios en la literatura (post-retention, recidiva,  la duración del tratamiento total y el activo [tratamiento con aparatos], reabsorción radicular apical externa, y el perfil de los tejidos blandos) fueron objeto de este estudio. Estos estudios presentan la calidad metodológica baja o moderada y control de sesgo.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

El tratamiento temprano y tardío presentaron resultados primarios similares para el apiñamiento. El tratamiento temprano tuvo dos resultados secundarios favorables, viene menos recidivas y reducción de los tiempos de tratamiento activo (tratamiento con aparatología), pero los niveles de evidencia no fueron lo suficientemente fuerte como para hacer valer la mejor indicación. Se necesitan estudios controlados y ECA para aclarar el mejor tiempo de tratamiento para deficiencia de la longitud del arco por el tamaño de los dientes.

¿Qué me deja esta evidencia?

Me deja mucha necesidad de más información, aunque ya es un comienzo, al menos con bases más científicas, y menos “ideologías” y “opiniones” de gurús y expertos. Al final de cuenta cada paciente tratado con evidencias es diferente, debemos recordar que las revisiones sistemáticas solo son una parte, a esto debemos agregar las preferencias del paciente y nuestras experiencias.  Por dar un ejemplo, si  el paciente llega a una edad donde se pudieran realizar las extracciones seriales, y no se agrada por su apariencia debido al apiñamiento, este tipo de investigación ya nos deja un antecedente al respecto para la toma de decisiones clínicas.

Aquí les dejamos el link para bajar esta revisión sistemática

Bibliografía.

Filho HL1, Maia LH, Lau TC, de Souza MM, Maia LC.  Early vs late orthodontic treatment of tooth crowding by first premolar extraction: A systematic review.Angle Orthod. 2015 May;85(3):510-7. doi: 10.2319/050814-332.1.

¿Los brackets para ortodoncia afectan el color del esmalte? La evidencia dice que …

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colorbracketsEs muy común escuchar en la práctica privada que los pacientes o los padres de ellos nos dicen: Doctor nos han dicho varias veces amigos nuestros que los brackets afectan el color del diente, del esmalte… Y por supuesto que en algunos casos lo han de cambiar, ya que existen algunos que dejan dos kilos de resina por bracket que colocan, pero en fin, si estamos haciendo las cosas bien aun así debemos de tener evidencias que respalden nuestros argumentos. La semana la empezamos con una investigación llamada Influence of orthodontic treatment with fixed appliances on enamel color: a systematic review publicada en marzo del 2015 por el BMC Oral Health

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Identificar y revisar la literatura de ortodoncia con respecto alteraciones de color del esmalte después del tratamiento de ortodoncia con aparatos fijos. También se investigaron los efectos de los procedimientos de limpieza en la superficie del esmalte.

¿Qué hicieron?

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE (1950 al 6 de julio de 2014), EMBASE vía OVID (1980 al 6 de julio de 2014), Google Scholar, Web of Science (1950 al 6 de julio de 2014), CENTRAL (The Cochrane Library, 2014, Edición 7). También se revisaron las listas de referencias de los artículos pertinentes. Se realizó la evaluación de la calidad de los artículos incluidos. Dos autores son responsables de la selección de estudios, la evaluación de la validez y la extracción de datos

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Tipos de estudios – Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y prospectivo controlado estudios clínicos.

Los participantes – Se incluyeron participantes con aparatos ortodóncicos fijos. Hemos excluido los participantes que habían recibido tratamiento de ortodoncia activo anterior o tenían antecedentes personales de interés.

Intervenciones – Las evaluaciones de la influencia del tipo de sistema de adhesivo de ortodoncia en los cambios de color del esmalte durante Bond- ING y después de desunión. También se evaluaron los efectos de los procedimientos de limpieza sobre la superficie del esmalte.

Medidas de resultado – Los cambios de color antes y después de un tratamiento de ortodoncia.

Extracción y análisis de datos – Al menos dos autores evaluaron todos los estudios incluidos, para con- elegibilidad firme, evaluar el riesgo de sesgo, y extraer datos. Los datos siguientes se extrajeron: Diseño del estudio, los participantes, la intervención, medida de resultado.

¿Qué obtuvieron?

Cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión, incluyendo 3 ensayos controlados aleatorios y 2 estudios prospectivos. Cuatro ensayos fueron evaluados como siendo poco claro con respecto al riesgo de sesgo. Uno se evaluó como de alto riesgo de sesgo. Los estudios revisados sugirieron que el tratamiento de ortodoncia altera el color original de esmalte, y ambos sistemas adhesivos y métodos de eliminación de resina pueden contribuir a este cambio.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

No hay una fuerte evidencia en esta revisión de que el tratamiento de ortodoncia con aparatos fijos altera el color original de esmalte. Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales bien diseñados y llevados a cabo, para facilitar la comparación de resultados.

¿Qué me deja esta evidencia?

Esta evidencia nos deja un buen argumento para tranquilizar a los pacientes. Sin embargo debemos analizar dos factores: el primero es que los mismo autores aclaran que se necesitan mejores investigaciones para poder realizar este tipo de revisión sistemática, y la segunda es que nosotros debemos de esforzarnos en no dejar resina en los dientes, ya sea al colocar el bracket, eliminando todos los excedentes y al retirar los brackets al final del tratamiento, ya que la resina puede llegar a pigmentarse y el paciente creer que su diente ya cambio de color.

Aquí les dejamos el link del artículo, es de libre acceso.

Bibliografía.

Influence of orthodontic treatment with fixed appliances on enamel color: a systematic review. Chen Q, Zheng X, Chen W, Ni Z, Zhou Y.  BMC Oral Health. 2015 Mar 10;15(1):31.  doi: 10.1186/s12903-015-0014-x.

Evidencias sobre la relación entre fuerzas de ortodoncia y reabsorción radicular.

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reabsorciónr¿Los sistemas de fuerza en ortodoncia provocan reabsorción radicular? Esa fue la pregunta principal para realizar esta revisión sistemática llamada Association of orthodontic force system and root resorption: A systematic review, publicada recientemente en el AJODO en su número de mayo del 2015.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

En esta revisión sistemática, se evaluó la literatura para determinar qué grado de evidencia apoya la asociación de sistema de fuerzas de ortodoncia y la reabsorción radicular.

¿Qué hicieron?

Se realizaron búsquedas sin restricciones en el año, el estado de publicación, o el idioma, en PubMed, Cochrane, Embase y otras bases de datos

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Los criterios de selección incluyeron estudios en humanos realizados con aparatología fija de ortodoncia.

¿Cuáles fueron sus resultados?

Un total de 259 artículos fueron recuperados en la búsqueda inicial. Después de que el proceso de revisión, 21 artículos de texto completo cumplieron los criterios de inclusión. Los tamaños de muestra variaron desde 10 hasta 73 pacientes. La mayoría de los artículos fueron clasificados como altos niveles de evidencia y bajo riesgo de sesgo.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Aunque no se realizó un meta-análisis, a partir de la literatura disponible, parece que existen correlaciones positivas entre el aumento de los niveles de fuerza y ​​el aumento de la reabsorción radicular, así como entre el aumento del tiempo de tratamiento y aumento de la resorción radicular. Por otra parte, una pausa en el movimiento dental parece ser beneficioso en la reducción de la reabsorción radicular porque permite que el cemento reabsorbido. La ausencia de un grupo de control, los criterios de selección de los pacientes, y los exámenes adecuados antes y después del tratamiento son los defectos metodología más comunes.

¿Qué me deja esta evidencia?

Los ortodoncistas siempre debemos de andar muy cautelosos de las reabsorciones, en Orthohacker hemos tenido de la oportunidad de hablar bastante sobre el tema (pueden hacer click aquí para ver las diferentes notas que hemos hecho al respecto). Sin embargo este tipo de evidencia no son para tomarse a la ligera. El mismo artículo lo aclara de manera honesta, “La ausencia de un grupo de control, los criterios de selección de los pacientes, y los exámenes adecuados antes y después del tratamiento son los defectos metodología más comunes”.  Aunque se necesita más evidencia, aquí tenemos un buen comienzo, al menos basado en evidencia.

Aquí esta el link del artículo.

Bibliografía:

Association of orthodontic force system and root resorption: A systematic review Roscoe, Marina G. et al. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics , Volume 147 , Issue 5 , 610 – 626

Limitada evidencia para el tratamiento de ortodoncia temprano.

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interceptivaAntes de que empiecen con que es mala ciencia y/o algún otro adjetivo calificativo digno de un adolescente, empecemos a leer. El tratamiento de ortodoncia interceptivo es de gran tradición, no solo entre ortodoncistas sino también entre odontopediatras y dentistas generales. La evidencia en cuestión se llama Is orthodontic treatment prior to 11 years of age evidence based? A systematic review and meta-analysis, escrita por R Sunnak, A Johal, P Fleming y publicada en el Journal of Dentistry

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Fue hecho para determinar si la ortodoncia interceptiva antes de la edad de 11 años es más eficaz que el tratamiento tardío en el corto y largo plazo.

¿Qué hicieron?

La búsqueda se realizo en Medline, Embase, Cochrane Oral Health Group’s Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), LILACS, BBO, ClinicalTrials.gov,  National Research Register and Pro-Quest Dissertation Abstracts and Thesis database.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos clínicos controlados (ECC) en pacientes menores de 11 años en el inicio del tratamiento de una serie de intervenciones por ejemplo: extracciones de intercepción, el mantenimiento del espacio, corrección de la mordida cruzada, se consideraron también la eliminación de hábitos. Dos revisores resumieron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad mediante  la  herramienta de sesgo de Cochrane. La calidad general de las pruebas se evaluó utilizando el sistema  GRADE.

Un punto de gran importancia

Algo que no quiero que se nos pase decir y considero de gran importancia también, es que en la  introducción, los autores definen tratamiento interceptivo como: Consiste en la eliminación de las interferencias existentes, eliminando la necesidad de seguir un tratamiento de ortodoncia en la dentición permanente o con el objetivo de reducir la gravedad de la maloclusión en desarrollo.

¿Cuáles fueron sus resultados?

Se incluyeron un total de 22 estudios (18 ECA, 3 ECC), 20 fueron considerados como de bajo o poco claro riesgo de sesgo. El metanálisis fue posible para 11 comparaciones. Para la Clase II corrección en el corto plazo, los meta-análisis demostraron una reducción estadísticamente significativa en la ANB (-1,4 grados, IC del 95: -2,17, -0,64) y el overjet (-5.81mm, 95 CI: -6.37, -5.25) con ambos aparatos funcionales y headgear versus control. Para la Clase II corrección en el largo plazo, sin embargo, la significación estadística no se encontró para los mismos resultados. La duración del tratamiento se prolongó con ambos aparatos funcionales (6,85 meses, 95 CI: 3,24, 10,45) y headgear (12,47 meses, 95 CI: 8,67, 16,26) en comparación con los tratamientos de adolescentes. Los meta-análisis no eran posibles para las comparaciones de otros tratamientos de intercepción debido a la heterogeneidad y limitaciones metodológicas. La calidad general de la evidencia basada en la evaluación GRADE sugiere que el nivel de las pruebas fue de baja a moderada.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Textualmente los autores de esta investigación terminan comentado sus conclusiones de la siguiente manera:

Los resultados sugieren una falta de evidencia para probar que el tratamiento temprano conlleva beneficio adicional por encima de lo alcanzado con el tratamiento que comienza después,  sin embargo, esto no implica necesariamente que el tratamiento precoz es ineficaz. Se necesitan ensayos adicionales de alta calidad para evaluar la eficacia del tratamiento precoz en comparación con la intervención posterior.

Significado clínico:

La ortodoncia interceptiva se recomiendan para una gama de maloclusiones tanto de etiología esquelética como dental. Los méritos de tratamiento de intercepción, sin embargo, a menudo se disputan. Se necesitan ensayos adicionales de alta calidad para evaluar la eficacia del tratamiento precoz en comparación con la intervención posterior.

¿Qué me deja esta evidencia?

Personalmente, un mal sabor de boca, seamos honestos, todos hemos tratado a pacientes con tratamientos tempranos en pos de un bien para ellos. La intervención de malos hábitos, problemas esqueletales, apiñamiento, mordidas cruzadas, etc,etc, etc. la consideramos importante en nuestra práctica diaria.  Me gusto mucho las conclusiones de los autores, ellos mismos aclaran “falta evidencia, pero no significa que sea ineficaz”. Por la misma razón, nosotros como especialistas de ortodoncia y los padres de nuestros pacientes debemos sentarnos a discutir si el paciente se somete o no al tratamiento. Es de gran importancia que los pacientes (en este caso sus padres) sean informados de que cualquier tratamiento temprano propuesto no se basa en pruebas sólidas.

Aquí les dejo el link del artículo para que lo lean, no es de libre acceso.

Bibliografía:

Sunnak R, Johal A, Fleming PS. Is orthodontics prior to 11 years of age evidence-based? A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2015 Feb 12. pii: S0300-5712(15)00032-9. doi:10.1016/j.jdent.2015.02.003.

¿Avanza la mandíbula luego de una expansión palatina rápida?

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Pie

Se ha recomendado la expansión palatina rápida (EPR) en casos de clase II esqueletal para normalizar el diámetro trasversal maxilar y que la mandíbula avance sagitalmente  mejorando la relación esqueletal antero posterior. Incluso es ampliamente difundido el concepto de McNamara que ha comparado este efecto con un pie en un zapato de horma delgada, como se muestra en la imagen. En este ejemplo la mandíbula no avanza debido a que el maxilar al ser estrecho no lo permite. Si corregimos en ancho al maxilar, éste permite el avance mandibular al ser más amplio pudiéndola contener. La pregunta que surge es la siguiente ¿es efectiva la expansión palatina rápida para avanzar la mandíbula?

Neuppmann Feres y cols han conducido una revisión sistemática al respecto. Pueden bajarla gratuitamente haciendo click aquí.

¿Cuál fue el objetivo?

Determinar los efectos sagitales en la mandíbula y piezas dentales inferiores de la EPR en sujetos de clase II en crecimiento.

¿Qué realizaron?

Condujeron una revisión sistemática. Localizaron 7 estudios de los cuales ninguno era aleatorio. Los estudios poseen falencias metodológicas y heterogeneidad.

¿Qué encontraron?

Existen resultados contradictorios en el movimiento mesial dental luego de un EPR. Éstas pueden deberse a factores confundentes como crecimiento o la sujeción molar mediante arcos palatinos que evitan su mesialización normal. El movimiento sagital anterior esqueletal mandibular y aumento de su crecimiento parece no producirse. Hay un solo estudio que reporta este efecto de crecimiento acelerado, un aumento neto de 1mm en el largo mandibular.  Por la heterogeneidad no se pudo realizar Meta-Análisis.

¿Qué calidad posee la Revisión?

Si bien siguieron las recomendaciones de PRISMA hay una serie de observaciones al protocolo. El objetivo del estudio no está formulado como pregunta. No reportan si hicieron una búsqueda de literatura gris. Seleccionaron estudios con y sin control no randomizados debido a que no existen estudios clínicos aleatorios. La revisión está bien conducida, pero se debe tener mucho cuidado para tomarla como base de una decisión clínica debido a la baja calidad de los estudios seleccionados.

¿Cuál es la crítica?

Es interesante cómo en ortodoncia se emiten recomendaciones sin bases científicas. Se ha afirmado sin ningún tipo de prueba que la expansión maxilar permite un avance mandibular con mejoría de la relación esqueletal sagital de clase II esqueletal.  Si bien no hay pruebas sólidas, la evidencia existente hasta el momento demuestra todo lo contrario, la mandíbula no crecería aceleradamente (salvo en algunos pocos casos y se desconoce el porqué), ni mucho menos avanzaría luego de una disyunción maxilar. Es muy necesario revisar los concensos médicos de la especialidad para que los tratamientos que realicemos en la clínica estén respaldados en pruebas sólidas y no en meras suposiciones.

No puedo dejar de pensar en todas las disyunciones que ortodoncistas bien intencionados e informados han realizado con el sólo hecho de mejorar la relación esqueletal sagital. Las mismas, aparentemente, han sido una pérdida de recursos y una exposición en vano del paciente a las fuerzas ortopédicas. Debemos recordar que estas elevadas fuerzas traen efectos negativos en las piezas dentales, como reabsorción radicular externa y adelgazamiento de la tabla ósea vestibular. Es una necesidad imperiosa que se publiquen estudios de calidad al respecto.

¿El tratamiento de ortodoncia es una opción para desordenes temporo-mandibulares?

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ttmLa ortodoncia como una opción para el tratamiento y la prevención de los trastornos temporomandibulares  es un tema que ha generado debate en el tiempo. Debate más ligado a ideas y conclusiones subjetivas que a evidencias. Parece ser que muchas veces solo oímos la voz de aquel de habla más fuerte, de aquel que puede presentar casos propios manejados sin algún grupo de control, o de aquel que viene a vendernos algo. Supongo es tiempo también de que escuchemos un poco que dicen las evidencias al respecto.

Y para lo mismo he decidido presentar dos evidencias. La primera se llama Orthodontics for treating temporomandibular joint (TMJ) disorders (Review) escrita por Friedy Luther, Stephen Layton, Fraser McDonald y presentada por el  Cochrane Oral Health Group en el 2010. Y la segunda se llama Orthodontics as a therapeutic option for temporomandibular disorders: A systematic review escrita por Eduardo Machado, Patricia Machado, Renésio Armindo Grehs, Paulo Afonso Cunali y publicada por el  Dental Press Journal of Orthodontics (2012).

Vamos por partes.

Orthodontics for treating temporomandibular joint (TMJ) disorders (Review)

¿Cuál fue el objetivo de este estudio?

Establecer la eficacia de la intervención de ortodoncia en la reducción de los síntomas en pacientes con trastornos temporomandibulares TTM (en comparación con un grupo control que no recibió tratamiento, tratamiento placebo o reaseguro) y establecer si la intervención de ortodoncia activo conduce a TTM.

¿Qué hicieron?

Se buscaron ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral, CENTRAL, MEDLINE y EMBASE. Se hizo una búsqueda en revistas de ortodoncia y otras revistas relacionadas, de acuerdo con el programa de búsqueda manual Colaboración Cochrane. No se aplicó ninguna restricción de idioma.
Se identificaron los autores de los estudios, así como los expertos que ofrecen asesoramiento jurídico, y se estableció contacto para identificar ensayos no publicados. Búsqueda más reciente: 13 de abril 2010.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA), incluidos los ensayos cuasialeatorios que evaluaron el tratamiento de ortodoncia para TTM. Se incluyeron los estudios con adultos de igual o por encima de 18 años de edad con diagnóstico clínico de TTM. No hubo restricciones de edad para los ensayos de prevención presta el período de seguimiento se extendió hasta la edad adulta. Los criterios de inclusión requieren informes de expresar sus criterios diagnósticos de TTM en el inicio del tratamiento y para que los participantes presentan dos o más de los signos y / o síntomas. El grupo de tratamiento incluye el tratamiento con aparatos que pueden inducir el movimiento dental ortodóncico estable. Se excluyeron los pacientes que reciben férulas de 8 a 12 semanas y estudios con intervención quirúrgica (exploración directa / cirugía de la articulación y / o cirugía ortognática para corregir una anormalidad del patrón esquelético subyacente). Los resultados fueron: qué tan bien se redujeron los síntomas, efectos adversos sobre la salud oral y calidad de vida.

¿Qué obtuvieron?

Las búsquedas identificaron 284 registros de todas las bases de datos. La selección inicial de los resúmenes y los títulos de todos los autores de la revisión identificaron 55 artículos que se referían a un tratamiento de ortodoncia y TTM. Los artículos completos fueron luego recuperados y de estos artículos sólo cuatro demostraron cualquier dato que pueda ser de valor con respecto al TTM y ortodoncia. Después de un análisis más detallado de los textos completos de los cuatro estudios identificados, ninguno de los estudios recuperados cumplió con los criterios de inclusión y todos fueron excluidos de esta revisión.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Hay datos de investigación insuficientes sobre los que basar nuestra práctica clínica sobre la relación de la intervención de ortodoncia activo y TTM. Hay una necesidad urgente de alta calidad ensayos controlados aleatorios en esta área de práctica de ortodoncia. Al considerar el consentimiento de los pacientes es esencial para reflejar el desarrollo / mitigación de la aparentemente aleatoria de los signos y síntomas de TTM.

Orthodontics as a therapeutic option for temporomandibular disorders: A systematic review

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de este estudio, a través de una revisión sistemática de la literatura, fue analizar la relación entre la Ortodoncia y TTM, comprobando los efectos del tratamiento de ortodoncia en el tratamiento y prevención de la TTM.

¿Qué hicieron?

Encuesta en bases de investigación: MEDLINE, Cochrane, EMBASE, PubMed, Lilacs y BBO, entre los años de 1966 y mayo de 2009, con el foco en los ensayos clínicos aleatorios, estudios longitudinales prospectivos no aleatorios, revisiones sistemáticas y meta-análisis.

¿Cuáles fueron sus resultados?

Después de la aplicación de los criterios de inclusión se seleccionaron 11 artículos, 9 que eran estudios longitudinales prospectivos no aleatorios, 1 ensayo clínico aleatorizado y 1 revisión sistemática.

¿Cuáles fueron las conclusiones de los autores?

De acuerdo con la literatura, hay una falta de estudios específicos que evaluaron la ortodoncia como la opción para el tratamiento y prevención de la TTM. Así, los datos llegan a la conclusión de que no hay evidencias científicas importantes que trata de tratamiento de ortodoncia o impide TTM.

Esas son las dos evidencias que decidimos compartir con ustedes sobre el tema, a lo cual viene …

¿Qué nos dejan ambas investigaciones?

A muchos los dejaran molestos, a otros no. Nos dejan simplemente con los pies en la tierra, falta mucho que investigar aún para poder dar una relación más directa entre tratamiento de ortodoncia y trastornos temporomanbibulares. Nos queda un camino largo que recorrer  todavía. Actualmente esto es lo que tenemos. Estaremos esperando nuevas evidencias  para apoyar o no a las actuales. Aquí les dejamos ambas investigaciones para que las bajen y las lean:

¿Qué grado de evidencias tienen los meta-análisis y revisiones sistemáticas publicadas en ortodoncia?

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Cuando decidimos crear este medio de comunicación, había de manera clara un principio que deseábamos fuera primordial en el desarrollo de este proyecto. Hablar no solo de lo que este a favor de lo basado en evidencia, sino también hablar de aquellas investigaciones en las que se critica la evidencia que ha salido en ortodoncia. No podemos caer en el totalitarismo dogmático del que tanto nos quejamos, y que otros lo manejan como su medio para comunicar, hablan de  lo que les conviene, y lo que no, pues no lo dicen.

Aquí no. Y que mejor que empezar con una nota que si bien para muchos puede ser dura con la evidencia, para otros (como para mí) significa que le evidencia en ortodoncia tiene un enorme camino que recorrer, y que en ese camino iremos descubriendo muchas cosas nuevas.

La investigación se llama The evidence from systematic reviews and meta-analyses published in orthodontic literature. Where do we stand?. Está revisión sistemática acaba de ser publicada por el European Journal of Orthodontics, en su número de febrero del 2015.

¿Cuál es la razón de esta investigación?

Fue hecha para analizar los meta-análisis incluidos en las revisiones sistemáticas (SR) publicados en las principales revistas de ortodoncia y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (CDSR) se centra en la literatura de ortodoncia, para evaluar la calidad de la evidencia existente.

¿Qué fue lo que hicieron?

Lo que hicieron fue una  búsqueda electrónica para identificar los revisiones sistemáticas publicadas en las cinco principales revistas de ortodoncia y en la CDSR, de enero de 2000 y junio de 2014. La evaluación de la calidad de las pruebas de los meta-análisis se realizó utilizando la clasificación del Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation working group (GRADE).

¿Qué encontraron?

Identificaron 157 RS, el  metanálisis estuvo presente en 43 de ellas (27.4 por ciento). La mayor proporción de RS que incluyó un metanálisis se encontró en el journal  Orthodontics and Craniofacial Research , seguido de la CDSR y del AJODO. El tema más común fue la “Clase II”, dentro de la RS en ortodoncia. El número de ensayos combinados para producir una estimación general fue pequeño para la mayoría de los meta-análisis. Se consideraron sólo el 21 por ciento de los meta-análisis incluidos para tener una alta calidad / moderado de pruebas según GRADE.

¿Cuáles fueron las conclusiones?

En general, aproximadamente una cuarta parte de los SR de ortodoncia incluye síntesis cuantitativa. La calidad general de las pruebas de las RS de ortodoncia seleccionados fue predominantemente bajo a muy bajo, lo que indica la relativa falta de alta calidad de la evidencia de los RS.

¿Cuál es opinión?

El resultado la verdad era de esperarse, poco a poco en ortodoncia se esta publicando evidencias, y si bien en este momento el artículo nos pone con los pies en la tierra, debemos de esperar que nuevas evidencias sean publicadas, que tanto investigadores como universidades y departamentos de posgrado en ortodoncia y (principalmente) los journals y revistas científicas, aumenten el grado de calidad de las evidencias que se producen.  Debemos a prender a leer las evidencias, a entenderlas y aprovecharlas, así como entender las limitantes y sesgo que llegaran a tener. En pocas palabras la ortodoncia basada en evidencia se encuentra aun en pañales, sin embargo, con trabajo, dedicación y evitando cegarnos por la terquedad y las dobles agendas, la ortodoncia basada en evidencia tiene un futuro util para todos nosotros.

En próximos días les explicaremos de que se trata el sistema GRADE, el cual usaron en esta investigación. Aquí de el artículo del que hablamos en esta nota, no es de libre acceso, es de paga.

Revisión Sistemática sobre las retroligaduras pasivas.

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LaceDefSe recomienda colocar retroligaduras pasivas desde el último molar con aparatología al canino, para evitar que el tip principalmente construido en el bracket canino pro incline los incisivos durante la etapa de alineado y nivelado en un tratamiento con extracción. Es importante evitar la pro inclinación incisiva ya que alarga el tratamiento y podría aumentar el riesgo de reabsorción radicular externa. La duda clínica que surge es: ¿son útiles las retroligaduras pasivas durante el alineado y nivelado?

BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE EVIDENCIA.

Se realizó una búsqueda simple en Pub-Med. Afortunadamente se localizó rápidamente una Revisión Sistemática con Meta-Análisis:

The effectiveness of laceback ligatures during initial orthodontic alignment: a systematic review and meta-analysis. Fleming, PS, Johal, A, Pandis, N. Eur J Orthod. 2013;35:539–46

Click aquí para el link al artículo.

El diseño de la revisión es adecuado. Los autores realizaron una correcta búsqueda de literatura, como crítica, no detallaron del todo su estrategia de búsqueda, es decir las palabras claves. Solamente seleccionaron estudios clínicos aleatorios (ECA) y realizaron un correcto análisis de heterogeneidad ya sea clínico y estadístico. El análisis de GRADE determina que el riesgo de sesgo es bajo. Los autores concluyen que no hay diferencias estadística ni clínicamente significativas sobre que las retroligaduras contribuyan a controlar la posición incisiva sagital durante el alineado y nivelado. Pueden bajar un check-list que ayuda a evaluar el diseño de la revisión haciendo click aquí del grupo CASP.

Esta revisión sistemática ha sido fuertemente criticada metodológicamente por un grupo de ortodoncistas liderado por Long, publicando en el mismo número del European Journal of Orthodonitcs. 

Click aquí para el link al artículo de crítica. 

Estos comentarios destacan algunas de las dificultades de realizar una revisión sistemática con meta-análisis, siendo la combinación estadística de los datos una determinante, sobre todo cuando los trabajos son pocos y pequeños en tamaño de la muestra. Es un ejemplo de las limitaciones del método, que si bien no es perfecto, es el mejor método disponible hasta el momento para tomar decisiones clínicas.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS.

¿Cómo aplico estos hallazgos en mi consultorio?  No es efectivo utilizar retroligaduras pasivas para controlar la posición sagital incisiva durante el alineado y nivelado según la mejor evidencia disponible. Debemos buscar mecánicas alternativas más efectivas para este fin. ¿Qué alternativas existen? Cerrar los arcos atrás (bend-back o cinch-back), ligar incisivos a arcos internos horizontales, retracción canina individual, no ligar incisivos en los primeros arcos, por dar algunos ejemplos. Las mismas deben ser probadas como efectivas y se analizarán en futuros posts.