expansión palatina rápida

¿Cuál es el mejor MARPE?

06/11/2020 By Daniel Segovia Deja un comentario

Gracias a los microimplantes podemos expandir esqueletalmente sin efectos secundarios en niños y adolescentes y se ha podido ampliar esta terapia hasta en adultos. Existen múltiples diseños y dos son los más populares, el tipo Hyrax con 4 ojales para microimplantes adicionados al tornillo con anclajes al molar y el tipo Haas con un cuerpo acrílico agujereado para colocar microimplantes. Estos aparatos tienen sus defensores y detractores y mucho es lo que se dice al respecto, hice una encuesta en mi cuenta de Instagram @daniortodoncia y las respuestas fueron muy variadas ¿pero que nos dicen las evidencias? Pueden consultar un nuevo estudio aquí https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article/90/1/13/423107/Molar-Inclination-and-Surrounding-Alveolar-Bone

¿Cuáles fueron los resultados?

Compararon 48 sujetos con una media de 18.5 años de edad y una activación mínima del disyuntor de 7mm. Los resultados fueron:

Ambos aparatos expanden el piso nasal 2.4mm
El Haas expande 4mm los molares, el Hyrax 4.5mm
El Haas inclina el molar 0.07° y el Hyrax 2.4°
Se pierde 0.07mm de tabla ósea con el Haas y 0.5mm con el Hyrax además hay 15 dehiscencias y 6 fenestraciones.
El maxilar se inclina 2.4° con el Haas y 0.8° con el Hyrax

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio de diseño retrospectivo, con todos los problemas que traen los mismos sobre todo con la selección de la muestra, la falta de aleatorización y los protocolos técnicos y de medición. La selección de la muestra es adecuada salvo un desbalance en el sexo de los pacientes. La comparabilidad y resultados son correctos. No explican si la medición fue en ciego y realizan error del método. Las estadísticas son adecuadas. El estudio posee buena calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia a mi consultorio?

Los aparatos Hyrax híbridos al estar anclado a los molares los mueven inclinándolos a vestibular con pérdida ósea, asunto que no sucede con un Haas por apoyarse en la bóveda palatina aunque éste flexiona los alvéolos, no así el Hyrax, lo que pueda influir en la estabilidad. En sujetos de mayor edad, biotipo periodontal delgado y pérdidas óseas es conveniente utilizar un Haas. Distinto debe ser si ese Hyrax es un BAME es decir que sea 100% esqueletal, pero este asunto aún no ha sido comparado por investigación. Tampoco se sabe sobre el Hyrax con brazos flexibles.

¿Daña el periodonto la expansión palatina rápida? ¿Y la lenta?

09/12/2015 By Daniel Segovia 2 comentarios

La expansión palatina rápida (EPR) es una técnica ampliamente utilizada en ortodoncia. Es considerada segura a pesar de los grandes niveles de fuerza que genera el tornillo disyuntor que puede llegar a los 88,25N (9 kgF) dependiendo el protocolo de activación. La aparición de la tomografía de haz de rayos cónicos (THRC) ha permitido observar el espesor de la tabla ósea vestibular, entre otras cosas, que antes no podía evaluarse. Atento a las elevadas fuerzas es adecuado evaluar el impacto de esta técnica sobre el periodonto ahora que la tecnología nos lo permite. La duda que surge es: ¿Daña el periodonto la expansión palatina rápida? Si bien los estudios de daño no son populares en la especialidad son determinantes para un correcto ejercicio clínico, sobre todo si basamos nuestra práctica en evidencias.

En respuesta a esta pregunta Brunnetto y cols. condujeron un estudio clínico aleatorio. Pueden bajarlo haciendo click aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo es evaluar con THRC la tabla ósea vestibular de 1° molar superior antes y después de la EPR y expansión palatina lenta (EPL), ambos con el aparato de Haas.

¿Qué realizaron?

Tomaron dos grupos, uno de 17 sujetos para EPR y uno de 16 para EPL. Realizaron el protocolo de disyunción y tomaron una THRC pre y post expansión.

¿Qué encontraron?

Encontraron pérdida de espesor y altura ósea en ambos aparatos siendo ligeramente mayor en el protocolo de activación lenta. En espesor óseo que se pierde es aproximadamente 0,88mm (EPR) y 1,36mm (EPL) y en altura de la tabla vestibular es de 0,75mm (EPR) y 2,93mm (EPL). Existe mayor inclinación dental en el protocolo rápido y mayor movimiento en gresión en el protocolo lento.

¿Cuál es la calidad del estudio?

El estudio posee errores y omisiones metodológicas. No reportan el cálculo de la muestra, el método de aleatorización y si la alocación fue oculta. No se hizo análisis estadístico para determinar si ambos grupos son homogéneos. Las pérdidas son altas, si bien se deben a problemas clínicos frecuentes en la conducción del tratamiento y no altera el poder del estudio según análisis estadístico; esto puede conducir a sesgo, sobre todo siendo un estudio de muestra baja. No realizaron análisis de intención de tratamiento, lo que aumenta el riesgo de sesgo. No reportan intervalos de confianza por lo que la precisión no puede ser evaluada. El riesgo de sesgo del estudio es alto si tomamos el peor escenario en donde los pasos no reportados no se hayan llevado a cabo o sean defectuosos.

Inicialmente la THRC no era ideal para evaluar pequeños cambios de espesor óseo. Ya hemos discutido al respecto, pueden leerlo haciendo click aquí. El tomógrafo utilizado en el estudio es moderno, por lo cual su precisión puede ser mayor y adecuada para evaluar el espesor óseo periodontal. Lamentablemente el estudio no reporta el tamaño del vóxel, que si bien no determina la precisión, nos da una idea cercana de la misma.

¿Cómo puedo aplicar estas evidencias en mi consultorio?

La calidad del estudio y el error del método no permiten tomar conclusiones basadas en evidencia. Son necesarios más estudios y con mejor diseño, pero hasta que estos lleguen este trabajo nos sirve como una advertencia. En sujetos susceptibles, es decir con espesor de la tabla ósea vestibular disminuido, se debe trabajar con especial cuidado y se debe informar al paciente del posible riesgo. Sería prudente tomar una THRC previo a EPR para determinar el espesor y altura de la tabla ósea vestibular, si luego del examen clínico tenemos dudas al respecto. Sabemos que en el campo de los estudios por imágenes el factor económico es un limitante, no coincidiendo lo ideal con lo real.

Con respecto al tipo de activación, el protocolo lento entrega una fuerza más ligera lo que permite mayor movimiento dental y menor óseo, posiblemente siendo peor para la integridad del periodonto. Es interesante destacar este hallazgo. Un razonamiento clínico erróneo puede ser: “Las fuerzas ortopédicas con EPR son altas y pueden dañar a los molares. Si utilizo una fuerza menor gracias a un protocolo lento disminuyo el impacto negativo en las piezas dentales posteriores.” Esto ha sido ampliamente recomendado en la especialidad por mucho tiempo. La mejor evidencia disponible nos sugiere que este razonamiento sería, aunque bien intencionado, equivocado en el corto plazo. Estos resultados destacan la importancia de basar la práctica en evidencias y no en razonamientos fisiopatológicos. De cualquier modo, las diferencias parecerían ser mínimas.

He observado una tendencia sospechosa en este campo. Los estudios con THRC que detectan un potencial daño de aparatos populares en la clínica no vuelven a repetirse y si lo hacen se centran en otro resultado. Lo he visto en estudios de expansión de brackets de autoligado, disyunción asistida con microimplantes, etc, que ya hemos discutido en la página. Esperemos que esto sea una MUY ERRÓNEA percepción personal y a futuro se publiquen más estudios sobre estos temas con los tomógrafos actuales de gran precisión para poder tomar decisión clínicas con base firme en evidencia de alta calidad.

¿Y qué sucede a los 6 meses post-EPR? Aparte de este estudio hemos reseñado otros más con THRC, un estudio retrospectivo sin grupo control de baja muestra y evidencia indirecta de un ECA de baja muestra sobre EPR asistida por microimplantes. ¿Y que es lo que sucede? ¡No se pierdan el próximo artículo! ¡Los resultados poseen alta significación clínica!

(de a poquito nos vamos despidiendo hasta el año que viene…)

¿Es efectiva la expansión y constricción maxilar Alt-RAMEC en protracción maxilar?

02/06/2015 By Daniel Segovia 12 comentarios

Recientemente ha surgido un protocolo de expansión palatina rápida y protracción maxilar. Se denomina “Alt-RAMEC” acrónimo ingles de Alternated Rapid Maxillary Expansions and Constrictions que significa expansiones palatinas rápidas y constricciones alternadas. El mismo consiste en alternar expansiones de 7mm, a razón de 1mm por día con constricciones de 7mm a razón de 1mm por día repetido 4 veces cada uno y una expansión final; demorando 9 semanas. Se entiende por constricción a activar el disyuntor al revés, es decir “achicando” el maxilar hacia su línea media. El objetivo es desarticular las suturas circunmaxilares para disminuir su resistencia a las fuerzas de protracción aumentando la magnitud del desplazamiento sagital maxilar. Según Liou el creador del protocolo esto es similar a la extracción dental simple, en la que el diente es movilizado repetidamente de bucal a lingual hasta que éste se desarticula del alvéolo. Fue diseñado originalmente para individuos fisurados con un disyuntor especial y resortes protractores intraorales. Actualmente se ha aplicado a sujetos normales no sindrómicos ni fisurados, con un disyuntor convencional y máscara facial. Ahora bien, ¿es efectivo Alt-RAMEC para aumentar la magnitud de protracción maxilar en sujetos sanos?

Foersch, M y cols. de la Universidad Johannes-Gutenberg de Augustusplatz en Alemania realizaron un Meta-Análisis sobre la efectividad de la protracicón maxilar con y sin expansión palatina rápida (EPR) y Alt-RAMEC. Pueden descargarla haciendo click aquí, no es gratuita. El estudio original de Liou del año 2005 pueden descargarlo gratuitamente desde aquí. Desde aquí pueden descargar una entrevista al Dr. Liou donde explica en detalle su protocolo, es gratuita.

¿Qué hicieron?

Realizaron una revisión sistemática. De los 1982 artículos localizados 22 fueron seleccionados para análisis cualitativo y 8 sirvieron para análisis cuantitativo o meta análisis. De estos sólo 2 evaluaban el protocolo Alt-RAMEC. Realizaron Meta-Análisis de los cambios de SNA, SNB, ANB, SNGoGn, plano palatino, inclinación incisiva y avance del punto A para (A) protracción maxilar contra control, (B) EPR más protracción maxilar contra control y (C) Alt-RAMEC más protracción maxilar contra control. De Alt-RAMEC más protracción contra control no pudieron conducir Meta-Análisis del avance del punto A ya que sólo un estudio lo investigó.

¿Qué encontraron?

Hallaron que la EPR previa no aumenta la magnitud de la protracción maxilar. La protracción maxilar medida por avance del punto A post tratamiento es de 2,8-3,4mm. promedio. La protracción maxilar luego de Alt-RAMEC es de 4,13mm. de avance del punto A, significativamente mayor que con protracción sola o con EPR previa.

¿Qué calidad posee el estudio?

La revisión está bien conducida, sigue los parámetros de PRISMA. Evalúan por puntos la calidad de los estudios, método que ha sido comprobado como inefectivo. La herramienta para determinar sesgo del Grupo Cochrane o la medición de calidad del grupo GRADE son los métodos actualmente más aceptados para determinar calidad de evidencia en función de riesgo de sesgo. Localiza 6 estudios clínicos aleatorios de calidad, por lo que la base de la revisión es adecuada y sus resultados son útiles para tomar decisiones clínicas.

¿Cuál es la crítica?

Revisiones sistemáticas anteriores habían alertado de la inefectividad en la magnitud de protracción maxilar de una EPR previa. Brinda un ahorro de tiempo de tratamiento bajo protracción de un 50% en algunos sujetos. Es decir que sólo se debe realizar EPR previa si hay déficit transversal o en sujetos próximos a terminar el crecimiento maxilar con mucho cuidado, contemplando riesgos. Si bien este estudio demuestra una mayor protracción maxilar con un protocolo Alt-RAMEC previo, los daños que puede producir no han sido evaluados. Los posibles riesgos son severos y son: osteoratrosis, seudo-articulación sutural, pérdida ósea alveolar, reabsorción radicular e inestabilidad en el largo plazo. Una EPR normal reabsorbe entre un 10-20% las raíces de molares y premolares y genera una pérdida de espesor de la tabla ósea vestibular de 0,5mm y de altura de unos 3mm aproximadamente. Si repetimos este protocolo 9 veces es de suponer que la magnitud de estos problemas aumentaría. Hoy en día no conocemos en cuánto afecta Alt-RAMEC a las piezas dentales, periodonto, suturas circunmaxilares y articulación témporo mandibular. Este protocolo se debería llevar a cabo en sujetos con clase III severa con mucha cautela y los pacientes deben estar al tanto de los posibles y graves efectos adversos dando su consentimiento informado para la intervención. Es una gran falencia que sólo se hayan estudiado las ventajas de este protocolo y no sus riesgos que a priori son severos.

¿Avanza la mandíbula luego de una expansión palatina rápida?

22/04/2015 By Daniel Segovia 4 comentarios

Se ha recomendado la expansión palatina rápida (EPR) en casos de clase II esqueletal para normalizar el diámetro trasversal maxilar y que la mandíbula avance sagitalmente mejorando la relación esqueletal antero posterior. Incluso es ampliamente difundido el concepto de McNamara que ha comparado este efecto con un pie en un zapato de horma delgada, como se muestra en la imagen. En este ejemplo la mandíbula no avanza debido a que el maxilar al ser estrecho no lo permite. Si corregimos en ancho al maxilar, éste permite el avance mandibular al ser más amplio pudiéndola contener. La pregunta que surge es la siguiente ¿es efectiva la expansión palatina rápida para avanzar la mandíbula?

Neuppmann Feres y cols han conducido una revisión sistemática al respecto. Pueden bajarla gratuitamente haciendo click aquí.

¿Cuál fue el objetivo?

Determinar los efectos sagitales en la mandíbula y piezas dentales inferiores de la EPR en sujetos de clase II en crecimiento.

¿Qué realizaron?

Condujeron una revisión sistemática. Localizaron 7 estudios de los cuales ninguno era aleatorio. Los estudios poseen falencias metodológicas y heterogeneidad.

¿Qué encontraron?

Existen resultados contradictorios en el movimiento mesial dental luego de un EPR. Éstas pueden deberse a factores confundentes como crecimiento o la sujeción molar mediante arcos palatinos que evitan su mesialización normal. El movimiento sagital anterior esqueletal mandibular y aumento de su crecimiento parece no producirse. Hay un solo estudio que reporta este efecto de crecimiento acelerado, un aumento neto de 1mm en el largo mandibular. Por la heterogeneidad no se pudo realizar Meta-Análisis.

¿Qué calidad posee la Revisión?

Si bien siguieron las recomendaciones de PRISMA hay una serie de observaciones al protocolo. El objetivo del estudio no está formulado como pregunta. No reportan si hicieron una búsqueda de literatura gris. Seleccionaron estudios con y sin control no randomizados debido a que no existen estudios clínicos aleatorios. La revisión está bien conducida, pero se debe tener mucho cuidado para tomarla como base de una decisión clínica debido a la baja calidad de los estudios seleccionados.

¿Cuál es la crítica?

Es interesante cómo en ortodoncia se emiten recomendaciones sin bases científicas. Se ha afirmado sin ningún tipo de prueba que la expansión maxilar permite un avance mandibular con mejoría de la relación esqueletal sagital de clase II esqueletal. Si bien no hay pruebas sólidas, la evidencia existente hasta el momento demuestra todo lo contrario, la mandíbula no crecería aceleradamente (salvo en algunos pocos casos y se desconoce el porqué), ni mucho menos avanzaría luego de una disyunción maxilar. Es muy necesario revisar los concensos médicos de la especialidad para que los tratamientos que realicemos en la clínica estén respaldados en pruebas sólidas y no en meras suposiciones.

No puedo dejar de pensar en todas las disyunciones que ortodoncistas bien intencionados e informados han realizado con el sólo hecho de mejorar la relación esqueletal sagital. Las mismas, aparentemente, han sido una pérdida de recursos y una exposición en vano del paciente a las fuerzas ortopédicas. Debemos recordar que estas elevadas fuerzas traen efectos negativos en las piezas dentales, como reabsorción radicular externa y adelgazamiento de la tabla ósea vestibular. Es una necesidad imperiosa que se publiquen estudios de calidad al respecto.