Recientemente ha surgido un protocolo de expansión palatina rápida y protracción maxilar. Se denomina “Alt-RAMEC” acrónimo ingles de Alternated Rapid Maxillary Expansions and Constrictions que significa expansiones palatinas rápidas y constricciones alternadas. El mismo consiste en alternar expansiones de 7mm, a razón de 1mm por día con constricciones de 7mm a razón de 1mm por día repetido 4 veces cada uno y una expansión final; demorando 9 semanas. Se entiende por constricción a activar el disyuntor al revés, es decir “achicando” el maxilar hacia su línea media. El objetivo es desarticular las suturas circunmaxilares para disminuir su resistencia a las fuerzas de protracción aumentando la magnitud del desplazamiento sagital maxilar. Según Liou el creador del protocolo esto es similar a la extracción dental simple, en la que el diente es movilizado repetidamente de bucal a lingual hasta que éste se desarticula del alvéolo. Fue diseñado originalmente para individuos fisurados con un disyuntor especial y resortes protractores intraorales. Actualmente se ha aplicado a sujetos normales no sindrómicos ni fisurados, con un disyuntor convencional y máscara facial. Ahora bien, ¿es efectivo Alt-RAMEC para aumentar la magnitud de protracción maxilar en sujetos sanos?
Foersch, M y cols. de la Universidad Johannes-Gutenberg de Augustusplatz en Alemania realizaron un Meta-Análisis sobre la efectividad de la protracicón maxilar con y sin expansión palatina rápida (EPR) y Alt-RAMEC. Pueden descargarla haciendo click aquí, no es gratuita. El estudio original de Liou del año 2005 pueden descargarlo gratuitamente desde aquí. Desde aquí pueden descargar una entrevista al Dr. Liou donde explica en detalle su protocolo, es gratuita.
¿Qué hicieron?
Realizaron una revisión sistemática. De los 1982 artículos localizados 22 fueron seleccionados para análisis cualitativo y 8 sirvieron para análisis cuantitativo o meta análisis. De estos sólo 2 evaluaban el protocolo Alt-RAMEC. Realizaron Meta-Análisis de los cambios de SNA, SNB, ANB, SNGoGn, plano palatino, inclinación incisiva y avance del punto A para (A) protracción maxilar contra control, (B) EPR más protracción maxilar contra control y (C) Alt-RAMEC más protracción maxilar contra control. De Alt-RAMEC más protracción contra control no pudieron conducir Meta-Análisis del avance del punto A ya que sólo un estudio lo investigó.
¿Qué encontraron?
Hallaron que la EPR previa no aumenta la magnitud de la protracción maxilar. La protracción maxilar medida por avance del punto A post tratamiento es de 2,8-3,4mm. promedio. La protracción maxilar luego de Alt-RAMEC es de 4,13mm. de avance del punto A, significativamente mayor que con protracción sola o con EPR previa.
¿Qué calidad posee el estudio?
La revisión está bien conducida, sigue los parámetros de PRISMA. Evalúan por puntos la calidad de los estudios, método que ha sido comprobado como inefectivo. La herramienta para determinar sesgo del Grupo Cochrane o la medición de calidad del grupo GRADE son los métodos actualmente más aceptados para determinar calidad de evidencia en función de riesgo de sesgo. Localiza 6 estudios clínicos aleatorios de calidad, por lo que la base de la revisión es adecuada y sus resultados son útiles para tomar decisiones clínicas.
¿Cuál es la crítica?
Revisiones sistemáticas anteriores habían alertado de la inefectividad en la magnitud de protracción maxilar de una EPR previa. Brinda un ahorro de tiempo de tratamiento bajo protracción de un 50% en algunos sujetos. Es decir que sólo se debe realizar EPR previa si hay déficit transversal o en sujetos próximos a terminar el crecimiento maxilar con mucho cuidado, contemplando riesgos. Si bien este estudio demuestra una mayor protracción maxilar con un protocolo Alt-RAMEC previo, los daños que puede producir no han sido evaluados. Los posibles riesgos son severos y son: osteoratrosis, seudo-articulación sutural, pérdida ósea alveolar, reabsorción radicular e inestabilidad en el largo plazo. Una EPR normal reabsorbe entre un 10-20% las raíces de molares y premolares y genera una pérdida de espesor de la tabla ósea vestibular de 0,5mm y de altura de unos 3mm aproximadamente. Si repetimos este protocolo 9 veces es de suponer que la magnitud de estos problemas aumentaría. Hoy en día no conocemos en cuánto afecta Alt-RAMEC a las piezas dentales, periodonto, suturas circunmaxilares y articulación témporo mandibular. Este protocolo se debería llevar a cabo en sujetos con clase III severa con mucha cautela y los pacientes deben estar al tanto de los posibles y graves efectos adversos dando su consentimiento informado para la intervención. Es una gran falencia que sólo se hayan estudiado las ventajas de este protocolo y no sus riesgos que a priori son severos.
Me agrada el tema y es una forma diferente de hacer disyunción del maxilar colapsado, y si es clase III, han agregado otro método para avanzar el maxilar(alambre Allgyloy .045)
Estimado Dr. Ruiz Zamora:
Junto con saludarlo, escribo para agradecer su interés en el artículo. El alambre original es TMA 0,9mm (.036´´) con un refuerzo de anclaje en molares inferiores de arco lingual. Liou explica como confeccionarlo en este artículo: JCO 2005;39:68-75. En sujetos normales se utiliza máscara de Petit o Delaire, según Liou no hay diferencias con su resorte o elásticos de clase III, aunque prefiere el resorte en casos de traba mandibular. La clave está en la desarticulación maxilar. Liou acortó su protocolo a 7 semanas posterior al de 9 semanas del 2005. Los estudios en sujetos normales aplican el protocolo de 7 semanas o una versión acortada de 5 semanas, como el de Isci 2010. No he consultado el estudio de Masucci 2014.
Le envío un cordial saludo.
Muy buen dia Dr., me llamo mucho la atención la siguiente afirmación:
“Una EPR normal reabsorbe entre un 10-20% las raíces de molares y premolares y genera una pérdida de espesor de la tabla ósea vestibular de 0,5mm y de altura de unos 3mm aproximadamente”
He estado buscando al respecto pero me gustaría saber si vio algún estudio específico sobre el tema, para consultarlo. De antemano muchas gracias.
Estimado Doctor:
La evidencia sobre los efectos indeseados de la EPR es poco difundida. Hay mucha investigación al respecto. Estoy preparando un artículo para publicar al respecto. Los estudios son los siguientes:
Periodontal effects of rapid maxillary expansion with tooth-tissue-borne and tooth-borne expanders: A computed tomography evaluation. Gamba Garib, DG, Castanha Henriques, JF, Janson, G, de Freitas, MR, Yacubian Fernandes, A. 6, 2006, Am J Orthod Dentofac Orthop, Vol. 129, pp. 749-758.
Does rapid maxillary expansion induce adverse effects in growing subjects? Lione, R, Franchi, L, Cozza, P. 2012, Angle Orthod, pp. 1-11.
Conebeam coputed tomography analysis of dentoalveolar changes immediatly after maxillary expansion. Domann, CE, Kau, CH, English, JD, Xia, JJ, Souccar, NM, Lee, RP. 3, 2011, The Art and Pract of Dentofac Enhan, Vol. 12, pp. 202-209.
Factors affecting buccal bone changes of maxillary posterior teeth after rapid maxillary expansion. Rungcharassaeng, K, Caruso, JM, Kan, JYK, Kim, J, Taylor, G. 4, 2007, Am J Orthod Dentofac Orthop, Vol. 132, pp. 428-e1-e8.
Periodontal effects of surgically assisted rapid palatal expansion evaluated clinically and with cone-beam. Rungcharassaeng, K, Caruso, JM, Kan, JYK, Kim, J, Taylor, G. 4, 2007, Am J Orthod Dentofac Orthop, Vol. 132, pp. 428-e1-e8.
Cone-beam computerized tomography evaluation of the maxillary dentoskeletal complex after rapid palatal expansion. Kartalian, A, Gohl, E, Adamian, M, Enciso, R. 4, 2010, Am J Orthod Dentofac Orthop, Vol. 138, pp. 486-492.
Immediate effects of rapid maxillary expansion with Haas-type and hyrax-type expanders: A randomized clinical trial. Weissheimer A, Macedo de Menezes, L, Mezomo, M, Marchiori Dias, D, Martinelli Santayana de Lima, E, Deon Rizzatto, SM. 3, 2011, Am J Orthod Dentofac Orthop, Vol. 140, pp. 366-376.
Effects of bonded rapid palatal expansion on the transverse dimensions of the maxilla: A cone-beam computed tomography study. Christie, KF, Boucher, N, Chung, CH. 4, 2010, Am J Orthod Dentofac Orthop, Vol. 137, pp. Suppl S79-S85.
Evaluation of alveolar bone loss following rapid maxillary expansion using cone-beam computed tomography. Baysal, A, Uysal, T, Veli, I, Ozer, T, Karadede, I, Hekimoglu, S. 2, 2013, Korean J Orthod , Vol. 43, pp. 83-95.
Evaluation of root resorption following rapid maxillary expansion using cone-beam computed tomography. Baysal, A, Karadede, I, Hekimoglu, S, Ucar, F, Ozer, T, Veli, I, Uysal, T. 3, 2012, Angle Orthod, Vol. 82, pp. 488-494.
Un saludo.
Muchas gracias por tan rápida respuesta, los revisare. Saludos y que sigan teniendo éxito en su blog.
Un saludo Doc, quee los disfrute!
muy buen articulo saludos doctor
D
Hola Dani,
Interesante tu interpretacion de los trabajos de Dr. Liou y quiero felicitarte sinceramente por esas consideraciones. Ecucho a menudo defensas sin fundamento en el coste biologico de nuestra aparatologia.
Reflexiones como estas ayudan a posicionarse con fundamentos renovados.
Gracias por tu entusiasmo.
Atentamente.
Jesus Fernandez Sanchez
Gracias por su comentario Doctor..
Lamentablemente se hace mucho hincapié en los resultados positivos de las terapias dejando de lado los negativos, siendo un gran problema que tenemos los clínicos. Al utilizar estos “novedosos” procedimientos somos nosotros en nuestro consultorio los que experimentamos los efectos negativos, que al no investigarse adecuadamente nos toman por sorpresa con todas las consecuencias negativas que eso tiene para la relación “médico-paciente”.
Recientemente ha sido publicada una reviisón sistemática (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29016774) sobre los efectos indeseados de la EPR que venimos alertando en este sitio desde hace tiempo (http://ortodonciabe.com/2015/12/09/dana-el-periodonto-la-expansion-palatina-rapida-y-la-lenta/)
Le envío un saludo y nos mantenemos en contacto.
Colegas, este es un cuestionario dirigido para ortodoncistas, con el fin de conocer en qué circunstancias el clínico decide optar por la Expansión Rápida del Maxilar como tratamiento.
Por favor ayúdennos compartiendo sus experiencias
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