Ortodoncia Basada en Evidencia

Revisión Sistemática

¿Existen cambios sagitales (dentales o esqueletales) como efecto de una expansión rápida maxilar en pacientes clase 2?

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clase2Durante años hemos escuchado varios argumentos explicándonos como después de la expansión, una corrección “espontánea” de la maloclusión Clase II tiene lugar como resultado de una postura hacia delante de la mandíbula. De hecho al grado que varios esperan esa corrección con solo expandir. Sin embargo tales observaciones se han basado principalmente en la experiencia clínica y usualmente y la investigación destinada a analizar dicha cuestión es controvertida y presenta diversos métodos de estudio. Hoy hablaremos sobre una revisión sistemática llamada Rapid maxillary expansion effects in Class II malocclusion: A sistematice review publicada en el Angle Orthodontist.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta investigación fue evaluar la eficacia de la expansión rápida maxilar (ERM)  en el parámetro sagital (dental o esqueletal) de niños en crecimiento con maloclusión de clase II a través de una revisión sistemática de ensayos clínicos disponibles.

¿Qué hicieron?

Se realizó una revisión sistemática destinada a identificar la literatura relevante. La búsqueda se realizó en Medline, Embase, Cochrane Library y bases de datos Scopus. Listas de referencias de los artículos incluidos también fueron seleccionados para los documentos pertinentes. La evaluación cualitativa se realizó de acuerdo con el Índice metodológico para estudios no aleatorios (MINORS) herramienta, y los datos resultantes se agruparon y se analizaron en relación con efectos sagital dentales y esqueléticos de expansión rápida .

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se incluyeron artículos en los que se investigaron los individuos en crecimiento que se sometieron a un tratamiento de ortodoncia con ERM para la maloclusión de clase II .Se excluyeron los estudios con adultos o pacientes en crecimiento tratados con cualquier método de tratamiento de Clase II de ortodoncia que no sea RME. No se aplicaron restricciones de idioma o de tiempo a las búsquedas. No se consideraron los informes de casos, revisiones bibliográficas, editoriales, entrevistas y cartas. Se aceptaron ensayos  clínicos, incluidos los estudios controlados aleatorios y no aleatorios, así como series de casos.

¿Qué obtuvieron? Resultados

De los 25 estudios seleccionados, siete artículos cumplieron con los criterios de elegibilidad y fueron incluidos. Se observaron muestras de estudio durante la etapa de dentición mixta y se caracterizan por tener ya sea maloclusión dental Clase II o discrepancia esquelética. Ninguno de los estudios incluidos fue un ensayo clínico aleatorizado. Los estudios controlados incluidos presentan varias deficiencias relacionadas con el grupo control o carecían de análisis estadístico comparativo apropiado. Además de estar basado con frecuencia en la metodología deficiente, efectos sagital dentales y esqueléticos de RME eran o controversial o carecían de relevancia clínica.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

La ERM es considerada como una de las terapias más seguras y predecibles en la práctica de ortodoncia Sin embargo, el efecto de la expansión maxilar en la dimensión sagital de Clase II sigue siendo polémico y no se ha demostrado sustancialmente todavía. La demostración de la teoría de cambio inducido todavía requiere preocupaciones metodológicas, principalmente en relación con el diseño de ensayos clínicos, que idealmente debería inscribir asignaturas adecuadas de control, la asignación al azar, y doble ciego durante la evaluación de resultados.

¿Qué me deja esta evidencia?

Que una evidencia venga a discrepar con lo que dicen otros fuentes, no es nada nuevo. Evidencia como esta más que dejarnos que esa teoría de la “corrección espontánea de la clase 2…” necesita un mucha investigación y comprobación, lo que nos deja es esa necesidad de revalorar la manera en como aplicamos las “observaciones clínicas” de otras personas, dejar de tomarlas como dogmas y darles un lugar más real, menos protagonista.  También me deja una gran lección sobre la manera en como reportamos o investigamos, dejando muchos cabos sueltos y sin dar las referencias necesarias. Actualmente esta teoría de la corrección (sagital) espontánea de la clase 2, tiene un camino largo que recorrer todavía.

Aquí va el link del artículo, es de libre acceso.

Bibliografía.

Murilo Fernando Neuppmann Feres, Hasnain Raza, Adel Alhadlaq, and Tarek El-Bialy (2015) Rapid maxillary expansion effects in Class II malocclusion: A systematic review. The Angle Orthodontist In-Press. doi: http://dx.doi.org/10.2319/102514768.1

Evidencias sobre los efectos del Headgear (cervical)

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hgcervicalLos pacientes en crecimiento pueden beneficiarse de la utilización del headgear cervical para corregir la maloclusión Clase II, División 1, aunque el efecto del tratamiento está íntimamente relacionado con el cumplimiento y la motivación del paciente. Este protocolo se ha utilizado por décadas y se ha mostrado buenos resultados, proporcionando efectos ortopédicos y ortodóncicos dependiendo de la magnitud de la fuerza, el tiempo de uso diario y la edad del paciente. Muchos ortodoncistas aprendimos a usarlo en nuestros años de estudiantes, obteniendo resultados clínicos tanto en nuestros posgrados como en nuestras practicas privadas. Sin embargo ¿qué tanta evidencia existe al respecto?

La investigación que traemos hoy se llama Effects of cervical headgear appliance: a systematic review, fue escrita por Fernanda Pinelli Henriques, Guilherme Janson, Jose Fernando Castanha Henriques, Daniela Cubas Pupulim  y  publicada recientemente por el Dental Press Journal of Orthodontics 

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta revisión sistemática es dar a conocer los efectos reales del headgear cervical, sobre la base de los artículos de calidad relevante

¿Qué hicieron?

Se hizo una revisión de la literatura utilizando PubMed, las webs de bases de datos Science, Embase, Scopus y Cochrane.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Los criterios de inclusión consistieron en estudios en humanos escritos en Inglés; publicados entre 1970 y 2014; en el que sólo se utilizó el headgear cervical para corregir la maloclusión clase II; prospectivo o retrospectivo; con una clara descripción de los efectos del mismo; con un tamaño de muestra de al menos 15 personas. No hay estudios comparativos, casos clínicos o casos con extracciones dentales fueron incluidos y la muestra debe ser homogénea.

¿Qué obtuvieron? Resultados

Inicialmente, se encontraron 267 artículos. Un total de 42 artículos fueron seleccionados por el título y abstract. Por último, 12 artículos fueron clasificados como con alta calidad y se utilizaron en esta revisión sistemática.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

El headgear cervical resultó eficaz para corregir la Clase II, División 1 maloclusión. Sus efectos consistieron en la corrección de la relación intermaxilar por la restricción del desplazamiento anterior del maxilar; distalización y extrusión de los molares superiores; y una ligera expansión maxilar.

¿Qué me deja esta evidencia?

Si bien existen muchas maneras de tratar los problemas, el headgear es el aparato de elección de muchos ortodoncistas, sin embargo otros más, simplemente no les gusta. Actualmente podemos decir, con evidencia en mano, que es una buena elección si tu paciente lo necesita. Sin embargo debemos recordar que como todo aparato removible depende de varios factores para obtener buenos resultados, el principal factor, es el uso del mismo por parte del paciente, ya que dependemos 100% de ellos.

Aquí va el link del artículo, es de libre acceso.

Bibliografía.

Henriques FP, Janson G, Henriques JFC, Pupulim DC. Effects of cervical headgear appliance: a systematic review. Dental Press J Orthod. 2015 July-Aug;20(4):76-81.
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2176-9451.20.4.076-081.oar

¿Cómo le va a la ortodoncia lingual respecto a la evidencia?

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ortolingualImplementar nuevas técnicas en nuestras prácticas privadas debe de tener una razón de ser, no podemos nada más dejarlas entrar a nuestro arsenal, solo por que están de moda, o son lo “ultimo de lo ultimo”. El día de hoy analizamos una revisión sistemática que pone bajo la lupa a la ortodoncia lingual. Se llama Clinical outcomes of lingual orthodontic treatment: a systematic review y fue publicada recientemente por el European Journal of Orthodontics.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Esta revisión sistemática fue hecha para evaluar la evidencia disponible sobre la efectividad del tratamiento de ortodoncia lingual y los parámetros clínicos relacionados a través de una revisión sistemática de los estudios pertinentes.

¿Qué hicieron?

Se buscaron estudios clínicos elegibles publicados desde enero 2000 a marzo 2015 se identificaron a través de cinco bases de datos electrónicos y búsquedas manuales. El riesgo de sesgo se evaluó mediante el riesgo Cochrane de herramienta de sesgo para los estudios prospectivos y una herramienta especialmente diseñada para los estudios retrospectivos.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión:
1. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), ensayos clínicos controlados prospectivos (ECC), o estudios retrospectivos con un grupo de control de informes sobre los resultados o parámetros de tratamiento relacionados con el tratamiento ortodoncia con brackets linguales fijos unidos al menos en todos los dientes entre primeros molares, en una o en ambas arcadas.
2. Los idiomas tenían que ser inglés, alemán, francés, e italiano.

Los criterios de exclusión fueron:
1. Los estudios que informan resultados que emergen de los cuestionarios.
2. Los estudios in vitro y en animales.
3. Casos clínicos / series de casos (tamaño de la muestra ≤10).
4. Editoriales, opiniones, comentarios, y la descripción técnica de los artículos,
sin muestra reportado.
5. Estudios referentes al tratamiento lingual realizado en dientes seleccionados de
un arco o en combinación con otros aparatos, tales como brackets labiales, en una forma no definida y no con el fin de investigar una hipótesis específica en virtud de un diseño de boca dividida.
6. Los estudios publicados con anterioridad a enero de 2000 se excluyeron para controlar los factores de confusión derivada de las grandes diferencias de tipos de brackets y las técnicas de aplicación de ese tiempo en comparación con la práctica actual.

¿Qué obtuvieron? Resultados

De los 3734 artículos identificados mediante la búsqueda, después de la aplicación de los criterios específicos de inclusión y exclusión, 16 artículos fueron incluidos en el estudio. Once estudios fueron retrospectivos, cuatro eran prospectivo, y sólo uno era un ECA. En detalle, los seis estudios evaluaron las diferencias de los resultados del tratamiento de la puesta a punto de predicción de pre-tratamiento, dos estudios evaluaron el efecto del tratamiento sobre periodonto y parámetros microbianos, y 10 estudios evaluaron diferentes parámetros relacionados con el tratamiento clínico. A pesar de varios hallazgos prometedores, la calidad de la evidencia que los respalda se encuentra baja en la mayoría de los casos.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Esta revisión sistemática mostró resultados alentadores en el resultado clínico de un tratamiento de ortodoncia lingual, especialmente en lo que respecta a la consecución de los objetivos del tratamiento individualizado y la reducción de descalcificaciones en las superficies unidas de los dientes. Sin embargo, se necesitan ensayos clínicos adicionales bien diseñados prospectivos con muestras más grandes para confirmar estos hallazgos. Varios aspectos del tratamiento de ortodoncia lingual eran difíciles de ser evaluado de manera concluyente debido al diseño del estudio, la heterogeneidad, los pequeños tamaños de muestras, y el elevado riesgo de sesgo visto en la mayoría de los estudios incluidos.

¿Qué me deja esta evidencia?

Mucha atención con la revisión que estamos leyendo. Por un lado nos dice que los “resultados son alentadores en el resultado clínico de un tratamiento de ortodoncia lingual” y por otro lado nos menciona que “la calidad de la evidencia que respalda (los resultados alentadores) se encuentra baja en la mayoría de los casos” . ¿Que significa esto? Que si bien la ortodoncia lingual es una manera más de llevar un tratamiento de ortodoncia, no podemos echar las campanas al aire y decir que es mejor o superior que tal o cual bracket o técnica o que la ortodoncia clásica (por vestibular). Una parte importante también es que los autores de este articulo reconocen que las investigaciones que incluyeron tienen muchas faltantes, ese tipo de conclusión la deberían de tomar en cuenta aquellos que desean publicar sobre ortodoncia lingual, ya que de esa manera una nueva revisión sistemática, en un futuro, podría venir a darnos un resultado contundente, sin considerarse de “baja evidencia”.

Aquí va el link del artículo.

Bibliografía.

Ilias Mistakidis, Hattan Katib, Georgios Vasilakos, Dimitrios Kloukos, Nikolaos Gkantidis; Clinical outcomes of lingual orthodontic treatment: a systematic review. European Journal of Orthodontics, 2015, 1–12 doi:10.1093/ejo/cjv061

¿Son útiles los estudios por imágenes RNM y CBCT en pacientes con disfunción de ATM?

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TMJ

 

Normalmente pensamos que las evidencias se aplican sobre la efectividad de alguna terapia. Las evidencia incluyen más que la terapia: el diagnóstico, pronóstico y costos.

Para sujetos con disfunción de articulación témporo mandibular (ATM) en el diagnóstico se incluye resonancia nuclear magnética (RNM)  y la tomografía de haz de rayos cónicos, más conocidas por su acrónimo anglosajón CBCT que significa cone beam counter tomography.  ¿Alguna vez nos hemos puesto a pensar si estas márgenes aportan alguna ventaja al diagnóstico y tratamiento de disfunciones de ATM? Si bien por lo general el ortodoncista no trata patologías de ATM debe poder detectarlas. Muchos ortodoncistas solicitan imágenes de ATM “por las dudas”, como respaldo ante eventuales problemas durante y posterior al tratamiento. Esto no es beneficioso para el paciente. La sobre indicación de imágenes no es un cuidado adecuado del paciente desde el punto de vista del costo-beneficio. Es importante conocer la efectividad de las imágenes en el diagnóstico y tratamiento.

¿Qué realizaron?

Ribeiro-Rotta RF,et al de Brasil realizaron una revisión sistemática sobre la eficacia en el pensamiento diagnóstico y terapéutica de las imágenes RNM y CBCT en la disfunción de ATM. Pueden descargar el resumen desde aquí.

¿Qué encontraron?

Localizaron 555 estudios. De los cuales 5 (excluídos) analizaban la precisión técnica del aparato, útil para calibración y conocer la resolución. 62 (excluídos) analizaban la precisión diagnóstica, que es la capacidad de detectar un problema y que sea repetible por distintos observadores. 1 analizaba la eficacia terapeútica, asunto más importante que estudia la ventaja de la imagen en el tratamiento y fue una revisión sistemática previa. Fue el único estudio incluido en la revisión sistemática, del cual no se puede extraer ningún dato relevante (los 554 restantes fueron excluídos). En cuanto a eficacia terapéutica cuyo significado es que la imagen sea útil en el tratamiento, dos estudios excluidos por evaluar otras imágenes, prueban que el tomograma y la scintigrafía cambian el diagnóstico/tratamiento en un 40-65% de los pacientes. Ningún estudio evaluó eficacia en el pensamiento diagnóstico.

¿Qué calidad posee el estudio?

La revisión está bien conducida, excepto por la estrategia de búsqueda que no utiliza EMBASE, base de datos complementaria a MEDLINE lo que puede generar estudios perdidos. No hay búsqueda de literatura gris, por lo cual puede existir sesgo de publicación. La falencia principal es la  poca y mala cantidad de estudios base.

¿Cuál es la crítica?

Esta revisión no encuentra estudios sobre las ventajas de RNM y CBCT para el diagnóstico y tratamiento de disfunciones de ATM (sólo uno, otra revisión sistemática previa). Es decir no es que las imágenes modernas no sean útiles, no hay estudios al respecto. Esto es sumamente alarmante. Si la scintigrafía y el tomograma cambian el diagnóstico/tratamiento, es muy probable que la RNM y CBCT también lo hagan (evidencia indirecta). Esto es un razonamiento lógico sin ningún tipo de dato directo como base.

Los especialistas de ATM enfatizan el diagnóstico clínico. Las imágenes deben ser indicadas sólo si la información adicional que provean pueda influir en el método de tratamiento. La mayoría de los dolores de ATM (que es el principal motivo de consulta de los pacientes) son de etiología muscular, por lo que la necesidad de imágenes sofisticadas en el diagnóstico de rutina es baja. Por ende debemos indicar estas imágenes con mucha cautela sobre todo si el paciente tiene problemas económicos. Si el objetivo del ortodoncista es sólo el diagnóstico sería más adecuado la indicación de imágenes por parte del especialista. Algunos ortodoncistas tratan patologías de ATM y en este caso la situación cambia, debiendo tomar en cuenta las recomendaciones pertinentes.

Los datos de esta revisión nos generan gran incertidumbre. Conocemos en detalle las características de los aparatos de imágenes, pero no sabemos, con base en evidencia, en qué casos es beneficioso para nuestro paciente. La investigación tiene que avanzar en este sentido.

Is effective oral myofunctional therapy in orthodonctics? (English version)

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omt

Orthodontists mainly directly correct form. Due to globalization the American school influences the world´s daily therapeutic approach. It focuses on the anatomical correction relegating to the sidelines the functional rehabilitation in orthodontics. One reflection of this is the American´s minimum existing research on oral myofunctional therapy (OMT) and orthodontics. European classical school is characterized by give great importance to the functional component in a malocclusion, as the dento-maxillary orthopedists well know.

The long term stability of orthodontic correction is a treatment goal. The recurrence has been linked to the lack of functional normalization. That is why it is important to determine whether  OMT is effective to correct oral functions and whether they influence the long-term stability. From the point of view of the patient (cost-benefit) it is also important to determine this, because the payment of an orthodontic treatment is expensive. If there is to be added a OMT treatment, the economic effort required is significant and the basis to indicate this must be firm, evidence-based quality.

Homam MA, et al conducted a systematic review on the topic. You can download for free clicking in here.

What is the objetive?

The aim of the review is to determine the scientific evidence to support the effectiveness of OMT as an adjunct to orthodontic treatment in subjects with facial disharmony.

What did they made?

They conducted a systematic review on the topic.

What did they find?

They located 355 studies of which only 4 were clinical controlled and met the inclusion criteria. The risk of bias is high. One analyzes the labial posture and concluded that OMT improved their posture. Another analyzed the influence of OMT in the treatment of class II compared to orthodontics and found to produce improvements. The third concluded that orthodontic open bite correction do not relpase only  if OMT was realizated with orthodontic treatment. Finally he found the benefits of OMT in strengthening the masseter muscle post orthognathic surgery.

What is the quality of the study?

The review is well conducted by PRISMA statement and Cochrane. The search strategy is not entirely correct. EMBASE not seek, which is complementary to MEDLINE, so studies can be lost. No gray literature search performed, so there may be publication bias. Baseline studies are the problem, they are of low quality.

What is the critique?

This review is a wake-up call to OMT and orthodontics. There are no randomized clinical trials and only 4 controlled clinical studies, this is terribly alarming. Studies show are low, non-randomized and at high risk of bias. It should be investigated further in the interplay of OMT and orthodontics. Scientometric studies have noted that the highest concentration of scientific literature generated product of clinical research in OMT and registered in MEDLINE in recent years lies in the areas of “language and language disorders” and “hearing and disorders hearing”. The change in behavior towards evidence based clinical decisions remains a challenge and must continue to strive to move forward according to the current high standards of scientific quality. This should cover the different areas of action of orthodontics including other disciplines, such as OMT in this case.

The data from this review show that there is an advantage to speech therapy as an adjunct to orthodontic treatment in some malocclusions. This can not be quantified due to the scarce and weak evidence. A therapeutic effect observed in two studies that caught my attention is that malocclusion improves with OMT treatment alone, without prior orthodontic treatment (in open bite and skeletel class II). OMT is a powerful therapy and alone can change the altered form (malocclusion). These data are potentially useful for transdisciplinary therapeutic protocol design.

This conclusion is not what we expected and leaves us with “little flavor”, but unfortunately is based on currently available data. There’s a future ahead.

¿Es efectiva la terapia fonoaudiológica en ortodoncia?

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Fono

Los ortodoncistas corregimos principalmente de modo directo la forma. Debido a la globalización la escuela norteamericana influye en la actitud terapéutica diaria. La misma se concentra en la corrección anatómica relegando a un segundo plano la rehabilitación funcional en ortodoncia. Un reflejo de ello es la mínima investigación norteamericana existente sobre interrelación fonoaudiología y ortodoncia. La escuela europea clásica se caracteriza por otorgarle gran importancia al componente funcional en una maloclusión, como bien saben los ortopedistas dentomaxilares.

La estabilidad a largo plazo de la corrección ortodóncica es un objetivo de tratamiento y se ha relacionado la falta de normalización funcional con la recidiva. Es por ello que es importante determinar si la fonaudiología es efectiva para corregir las funciones orales y si éstas influyen en la estabilidad a largo plazo. Desde el punto de vista del paciente (costo-beneficio) también es importante determinar esto, debido a que de por sí abonar un tratamiento de ortodoncia es costoso. Si a eso hay que sumarle un tratamiento fonoaudiológico a la par, el esfuerzo económico a realizar es significativo y las bases para indicarlo deben ser firmes, basadas en evidencia de calidad.

Homam MA, et al realizaron una revisión sistemática sobre el tema. Pueden descargarla gratuitamente desde aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo de la revisión es determinar la evidencia científica que confirme la efectividad de la terapia fonoaudiológica como complemento al tratamiento de ortodocnia en sujetos con desarmonías faciales.

¿Qué realizaron?

Realizaron una revisión sistemática sobre el tema.

¿Qué encontraron?

Localizaron 355 estudios de los cuales sólo 4 eran clínicos controlados y satisfacían los criterios de inclusión. El riesgo de sesgo es alto. Uno analiza la postura labial y concluyó que la terapia fonoaudiológica mejoraba su postura. Otro analizó la influencia de fonoaudiología en el tratamiento de las clases II en comparación con la ortodoncia y halló que produce mejorías. El tercero concluyó que es necesaria la fonoaudiología para que no recidive la corrección de la mordida abierta. El último halló ventajas del tratamiento fonoaudiológico en el fortalecimiento del masetero post-cirugía ortognática.

¿Cuál es la calidad del estudio?

La revisión está bien conducida según normas PRISMA y Cochrane. La estrategia de búsqueda no es del todo correcta. No buscan en EMBASE, que es complementaria a MEDLINE, por lo cual puede haber estudios perdidos. No realizan búsqueda de literatura gris, por lo cual puede haber sesgo de publicación. Los estudios de base son el problema, son de baja calidad.

¿Cuál es la crítica?

Esta revisión es un llamado de atención a la fonoaudiología y ortodoncia. No existen estudios clínicos aleatorios y hay sólo 4 estudios clínicos controlados, esto es terriblemente alarmante. Los estudios son de baja muestra, no randomizados y con alto riesgo de sesgo. Se debe investigar más en la interrelación de fonoaudiología y ortodoncia. Los estudios cienciométricos han notado que la que la mayor concentración de la literatura científica generada producto de la investigación clínica realizada en fonoaudiología y registrada en MEDLINE en los últimos años se ubica en las áreas de “lenguaje y desordenes del lenguaje” y “audición y desordenes de la audición.” El cambio de la conducta clínica hacia decisiones basadas en evidencia continúa siendo un desafío y se deben continuar realizando esfuerzos para avanzar según los elevados estándares de calidad científica actual. Esto debe abarcar las diferentes áreas de acción de la ortodoncia incluyendo otras disciplinas, como la fonoaudiología en este caso.

Los datos de esta revisión demuestran que hay cierta ventaja de la fonoaudiología como complemento del tratamiento de ortodoncia en algunas maloclusiones. Esto no se puede cuantificar debido a la escasa y débil evidencia. Un efecto terapéutico observado en dos estudios que me llamó poderosamente la atención es que la maloclusión mejora sólo con el tratamiento de fonoaudiología, sin tratamiento de ortodoncia conjunto o previo. La fonoaudiología es una terapia tan poderosa que por sí misma puede cambiar la forma alterada. Estos datos son potencialmente útiles para el diseño del protocolo terapéutico transdisciplinario de rutina de nuestra consulta clínica ortodóncica.

Esta conclusión no es lo que esperábamos y nos deja con sabor a poco, pero lamentablemente es en base a los datos existentes en la actualidad. Hay todo un futuro por delante.

 

¿Cuál es el cemento más efectivo para bandas de ortodoncia?

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cuál es el mejor cemento para las

El aparato de ortodoncia debe permanecer fijo a las piezas dentarias. Los descementados realentizan el tratamiento de ortodoncia debido a que el aparato deja de funcionar en la pieza en cuestión, se pierde tiemplo clínico recementando, en ocasiones el movimiento recidiva o se altera y debemos retratar, retrocediendo en el tratamiento. Se pueden formar caries o lesionar tejidos blandos. Además siempre es una molestia para el profesional que el paciente llame fuera de horario avisando de un descementado. Por ende el cemento utilizado es fundamental para el éxito del tratamiento.

Las bandas continúan siendo la opción más popular en piezas molares pese a la incorporación de tubos adhesivos ya que se descementan menos (datos de estudio clínico aleatorio) y permiten el uso de aparatos linguales/palatinos. Hoy en día se utiliza de rutina el ionómero vítreo para su cementado, desplazando al fosfato de zinc por su capacidad de provocar descalcificaciones. Han surgido nuevos materiales como los compómeros (en jeringas simples y de color azul) que son fotopolimerizables, lo que disminuye la posibilidad de contaminación reduciendo los fracasos, pero la liberación de flúor es menor. El ionómero vítreo reforzado con resinas (en jeringas dobles y generalmente de color azul) posee la ventaja de polimerización dual y libera grandes cantidades de flúor, pero su costo es sensiblemente superior al resto.

Debido a las múltiples opciones la evidencia se torna fundamental a la hora de elegir un cemento para bandas. Los datos de laboratorio son de un nivel de evidencia bajo. Lo importante son los estudios en pacientes, más allá de los MPa de resistencia al corte, la cantidad de iones flúor liberados, etc.  En los estudios clínicos se evalúan resultados significativos para el ortodoncista como el número de bandas descementadas con cada material y las descalcificaciones detectadas clínicamente en las piezas dentarias. ¿Cuál es el mejor cemento en ortodoncia?

Millet D, et al de la Escuela de Odontología de la Universidad de Cork en Irlanda realizaron una revisión sistemática al respecto. Pueden descargarla aquí, es gratuita (existe una versión de pago en la base de datos Cochrane con todos los gráficos y tablas).

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo es evaluar efectividad de los cementos para bandas molares en ortodoncia.

¿Qué realizaron?

Realizaron una revisión sistemática.

¿Qué encontraron?

Localizaron 24 estudios de los cuales eligieron 8, 5 estudios clínicos aleatorios y 3 estudios clínicos controlados. Todos son de diseño a boca separada o partida, es decir en un hemimaxilar se cementa con un material y del contralateral con otro, sirviendo el mismo individuo como grupo control e intervención. Cinco estudios poseen alto riesgo de sesgo, uno bajo riesgo y dos con riesgo medio. En cuanto a los resultados los estudios toman distintos criterios para evaluar el descementado de una banda (heterogeneidad metodológica), por lo que los resultados no son comparables en meta-análisis. No obstante se ha observado que el fosfato de zinc posee mayor cantidad de bandas descementadas y descalcificaciones. En cuanto al ionómero vítreo, compómero y ionómero vítreo reforzado con resinas, parecen comportarse de similar modo.

¿Cuál es la calidad del estudio?

La revisión sistemática se ha realizado según normas PRISMA y Cochrane. La estrategia de búsqueda es adecuada, junto con el resto del protocolo. Sólo no detallan la búsqueda de literatura gris, por lo cual puede existir sesgo de publicación. La falencia son los estudios de base con tendencia a alto riesgo de sesgo. Debe tenerse cautela en interpretar los resultados.

¿Cuál es la crítica?

Las compañías de insumos de ortodoncia nos bombardean con publicidad sobre la superioridad de un material por sobre otro basado en datos de laboratorio (en el mejor de los casos). Lamentablemente los datos de laboratorio no predicen la efectividad clínica de un material de modo adecuado.

Personalmente pienso que el avance de los materiales de adhesión y cementado en ortodoncia se ha estancado. Desde la introducción de la adhesión y, tal vez, el ionómero vítreo, no ha surgido algún producto que cambie la práctica clínica de rutina en nuestra especialidad.

Teniendo en cuenta los resultados de esta revisión sistemática debemos descartar el uso de fosfato de zinc por su capacidad de generar descalcificaciones. El iónomero vítreo, compómero y ionómero reforzado con resinas se comportan de igual modo en cuanto a número de bandas descementadas y descalcificaciones en molares, siendo los dos últimos más costosos. La selección de ionómero vítreo convencional es la opción de menor costo y mayor beneficio. No es prudente gastar más dinero por los mismos resultados y podemos invertir ese dinero en recursos más beneficiosos para le paciente.

Si algún profesional prefiere los materiales de fotocurado por “facilidad” de manipulación al cementar o por su agregado de color azul que “facilita” el descementado; es una selección subjetiva basada en preferencias personales, pero no en evidencia. Larga vida al ionómero vítreo convencional.

 

Evidencias sobre el tratamiento temprano para la maloclusión clase 2

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clase2A continuación traemos un artículo que merece la pena ser leído. Actualmente los casos de maloclusión clase 2 son muy comunes en nuestra práctica privada, especialmente si los pacientes llegan desde pequeños.  Teniendo eso en cuenta, traemos una investigación llamada Early orthodontic treatment for Class II malocclusion reduces the chance of incisal trauma: Results of a Cochrane systematic review, publicada en el número de julio del AJODO.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

En este artículo, los autores resumen los más hallazgos clínicos más relevantes sobre su revisión sistemática Cochrane,  recientemente actualizada en el tratamiento de la maloclusión Clase II División 1.

¿Qué hicieron?

Se realizó una revisión sistemática en las bases de datos para identificar todos los ensayos controlados aleatorios que evaluaron el tratamiento temprano con aparatos funcionales para corregir Clase II División 1 maloclusión. Se identificaron los estudios que utilizan Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral  (al 17 de abril de 2013), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Library 2013, número 3), MEDLINE vía OVID (1946 al 17 de abril de 2013) y EMBASE vía OVID (1980 al 17 de abril de 2013).

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que consultaron los niños o adolescentes, o ambos, recibiendo un tratamiento de ortodoncia para corregir incisivos maxilares prominentes. Los participantes tenían que tener 16 años de edad o menos. Se excluyeron los ensayos que incluyeron participantes con labio leporino o paladar hendido u otras deformidades o síndromes craneofaciales. No hay restricciones de idioma se colocaron en los estudios considerados para la inclusión en esta revisión, y se consideraron las fuentes bleció o no publicados blicas.

¿Qué obtuvieron?

Tres estudios de tratamiento temprano con datos de 353 participantes se incluyeron en esta revisión. Los resultados no mostraron diferencia significativa para cualquier resultado, salvo nueva incidencia de traumatismos incisivo, que fue significativamente menor en el grupo de tratamiento temprano. El análisis de la relación de riesgo de un nuevo trauma incisivo mostró que proporcionar el tratamiento temprano reduce el riesgo de trauma en un 33% y un 41% en los grupos funcionales y de headgear, respectivamente. Sin embargo, cuando se calcularon los números necesarios a tratar, el tratamiento temprano con aparatos funcionales impide 1 incidencia de traumatismo incisal por cada 10 pacientes (IC del 95%, 5-174), y el tratamiento con heagear impide 1 incidencia de traumatismo incisal por cada 6 pacientes (IC del 95%, 3-23).

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Entre las conclusiones de los propios autores tenemos que no hay ventajas en la prestación de un tratamiento de 2 fases en comparación con 1 etapa en la adolescencia temprana a excepción de una posible reducción en la incidencia de la nueva traumatismo incisal.  El tratamiento de ortodoncia para niños pequeños, seguida de una fase posterior de tratamiento cuando el niño está en la adolescencia temprana, parece reducir la incidencia de la nueva traumatismo incisal significativamente en comparación con el tratamiento en la fase 1 cuando el niño está en la adolescencia temprana. Sin embargo, estos datos deben interpretarse con cautela debido al alto grado de incertidumbre.

¿Qué me deja esta evidencia?

Esta evidencia me ha dejado información para muchos casos los cuales me llegan cuando los niños son pequeños. Con esta nueva evidencia en mano, uno puede evaluar las ventajas del tratamiento temprano para este tipo de paciente, analizar las ventajas y desventajas que conlleva, explicárselo a los padres y resolver sus dudas. Si bien un tratamiento temprano, en algunos casos termina siendo un tratamiento de dos fases, debemos tomar en cuenta también el cambio que puede tener el paciente para su propia autoestima. En pocas palabras, debemos de tomar en cuenta al paciente también. Espero que puedan leer esta revisión la cual forma parte ya de mi arsenal de evidencias clínicas.

Aquí les dejo el link de la revisión sistemática.

Bibliografía.

Thiruvenkatachari B, Harrison J, Worthington H, O’Brien K . Early orthodontic treatment for Class II malocclusion reduces the chance of incisal trauma: Results of a Cochrane systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015 Jul;148(1):47-59. doi: 10.1016/j.ajodo.2015.01.030.

¿Existe evidencia sobre las ventajas de usar hilo dental?

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hilodentalComo sociedad tenemos muchas costumbres respecto a la higiene, muchas de ellas ligadas más a rutinas que a hechos. Una de ellas es el uso de hilo dental. Como ortodoncistas es muy común escuchar las preocupaciones del paciente antes de la colocación de brackets “doctor ¿tengo miedo de no poder usar el hilo dental”, como ortodoncistas es muy común estar bombardeados por las empresas que dicen “el uso de hilo dental esta recomendado”. Tenemos mucha “información” la cual probablemente no nos hemos sentado a leer, la cual probablemente al ser hecha por la empresa que vende hilo dental esta un poco, no se, digamos, sesgada.

¿Es recomendable el uso de hilo dental? Analicemos la siguiente evidencia, se llama Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults , escrita por Dario Sambunjak, Jason W Nickerson, Tina Poklepovic, Trevor M Johnson, Pauline Imai, Peter Tugwell y Helen V Worthingtonor parte del Cochrane Oral Health Group

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Evaluar los efectos del uso de hilo dental además del cepillado, en comparación con el cepillado solo, en el tratamiento de las periodontopatías y las caries dentales en adultos.

¿Qué hicieron?

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas:  Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (hasta el 17 octubre 2011), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, número 4), MEDLINE vía OVID (1950 hasta el 17 octubre 2011), EMBASE vía OVID (1980 hasta el 17 octubre 2011), CINAHL vía EBSCO (1980 hasta el 17 octubre 2011), LILACS vía BIREME (1982 hasta el 17 octubre 2011), ZETOC Conference Proceedings (1980 hasta el 17 octubre 2011), Web of Science Conference Proceedings (1990 hasta el 17 octubre 2011), Clinicaltrials.gov (hasta el 17 octubre 2011) y en el metaRegister of Controlled Clinical Trials (hasta el 17 octubre 2011). No hubo restricciones en cuanto al idioma o fecha de publicación. Se estableció contacto con fabricantes de hilo dental para identificar ensayos.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon el cepillado más uso de hilo dental con el cepillado solo, en adultos.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener detalles adicionales cuando los mismos estaban poco claros. La medida del efecto para cada metanálisis fue la diferencia de medias estandarizada (DME), con intervalos de confianza (IC) del 95%, según un modelo de efectos aleatorios. Se examinaron las posibles fuentes de heterogeneidad, además de realizarse análisis de sensibilidad con la omisión de los ensayos que presentaban alto riesgo de sesgo.

¿Cuáles fueron sus resultados?

Se incluyeron 12 ensayos en esta revisión, con un total de 582 participantes en los grupos de uso de hilo dental más cepillado (intervención) y 501 participantes en los grupos de cepillado (control). Todos los ensayos incluidos notificaron los resultados de placa y gingivitis. Se evaluó que siete de los ensayos incluidos presentaban riesgo de sesgo incierto y cinco presentaban alto riesgo de sesgo.

El uso de hilo dental más el cepillado mostró un beneficio estadísticamente significativo, en comparación con el cepillado, en la reducción de la gingivitis en los tres puntos temporales estudiados, con una DME de -0,36 (IC del 95%: -0,66 a -0,05) a un mes, una DME de -0,41 (IC del 95%: -0,68 a -0,14) a los tres meses y una DME de -0,72 (IC del 95%: -1,09 a -0,35) a los seis meses. La estimación a un mes revela una reducción de 0,13 puntos en una escala de 0 a 3 puntos para el índice de gingivitis de Loe-Silness, y los resultados de los tres a seis meses indican reducciones de 0,20 y 0,09 en la misma escala.

En términos generales, existen pruebas débiles, muy poco confiables, que indican que el uso de hilo dental más el cepillado puede asociarse con una reducción pequeña de la placa a uno o tres meses.

Ninguno de los ensayos incluidos presentó datos sobre los resultados de caries, sarro, pérdida de inserción clínica o calidad de vida. Hubo cierta inconsistencia en la notificación de los efectos adversos.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Existen algunas pruebas, derivadas de 12 estudios, de que el uso de hilo dental además del cepillado reduce la gingivitis en comparación con el cepillado solo. Diez estudios aportaron pruebas débiles, muy poco confiables, que indican que el uso de hilo dental más el cepillado puede asociarse con una reducción pequeña de la placa a uno y tres meses. Ningún estudio informó la efectividad del uso de hilo dental más el cepillado para la prevención de la caries dental.

¿Qué me deja esta evidencia?

Algo de lo que muchos ya habíamos leído por varios años era le eficacia o no del hilo dental. Lamentablemente me imagino que varios estudios que apoyan el uso de hilo dental podrían estar patrocinados por las empresas que los venden.  Esto no significa que le daremos rienda suelta a los pacientes para que anden con una pobre higiene oral, sin embargo también esta evidencia puede ubicarnos un poco sobre las supuestas ventajas del hilo dental. Debemos recordar que todo estudio tiene sus limitantes, y sus actualizaciones, estaremos al tanto de más información sobre este mismo tema.

Aquí les dejamos el link de la evidencia.

Bibliografía

Sambunjak D, Nickerson JW, Poklepovic T, Johnson TM, Imai P, Tugwell P, Worthington HV. Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD008829. DOI: 10.1002/14651858.CD008829.pub2.

¿Cuál esquema oclusal es mejor en ortodoncia?

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Canine

La oclusión dental es la base del tratamiento de ortodoncia. Existen tres esquemas desoclusivos laterales, guía canina, función de grupo y balance bilateral. La guía desoclusiva canina es la más utilizada en rehabilitaciones oclusales. Es importante evaluar que evidencia hay tras este esquema oclusal y no citar de memoria los rígidos conceptos de las diversas escuelas oclusales.

Abduo y col de la Universidad de Western Australia han realizado una Revisión Sistemática sobre el tema publicada online temprano en Mayo del 2015 del Journal of Prosthetic Dentistry, click aquí para bajarla (no es gratuita).

¿Qué hicieron?

Realizaron una búsqueda sistematizada sobre el tema. Localizaron 680 estudios, de los cuales 26 fueron seleccionados. Dividieron en dos grupos los estudios, el grupo 1 de estudios comparativos y el grupo 2 de estudios con resultados clínicos a largo plazo de un esquema oclusal.

¿Qué encontraron?

En el grupo 1 los estudios analizaron función masticastoria, movimientos mandibulares y posición condilar. La guía canina está asociada a movimientos masticatorios más estrechos en el plano transversal y más inclinados en el sagital. La función de grupo se asocia con movimientos masticatorios más veloces. La mayor cantidad de contactos de la función de grupo y balance bilateral disminuye la carga sobre el cóndilo, pero la activación muscular con la guía canina es menor compensando esto. El balance bilateral produce la mayor actividad muscular. El cóndilo comprime menos en protusiva en balance bilateral y el desplazamiento del cóndilo de no trabajo es menor con la guía canina y balance bilateral. La guía canina protege más al sistema y la función de grupo es más eficiente en la masticación. Si bien existen estas diferencias, las mismas durante la función normal carecerían de importancia.

Los estudios a largo plazo del grupo 2 evaluaron la salud dentaria en relación a un esquema desoclusivo. No se observaron diferencias biológicas o mecánicas en el sistema oral de los sujetos entre los distintos esquemas. No hay evidencia de salud o disfunción de un esquema por sobre otro en el largo plazo, incluso de comodidad del paciente. Esto es interesante, ya que no hay evidencia de daño por parte del balance bilateral, como comúnmente se afirma. Se ha observado una evolución natural desde guía canina a función de grupo y balance bilateral a medida que se desgasta la corona dentaria o pierde soporte óseo periodontal.

¿Cuál es la calidad de la revisión?

La revisión está bien conducida. Los estudios localizados son serie de casos, por lo que la calidad de la evidencia es baja. Se deben tomar con cautela los hallazgos ya que el sesgo es alto. Es un llamado de atención a la especialidad, se deben conducir con suma urgencia estudios de calidad al respecto. Parece absurdo, pero hay más estudios de tipos de brackets que sobre normalidad oclusal; es decir más sobre la herramienta que sobre el objetivo.

¿Cuál es la crítica y conclusión?

Como ortodoncistas debemos tener un criterio de normalidad como modelo de base para rehabilitar la oclusión. La normalidad puede ser estadística, como aquello más frecuente en la población. La normalidad de interés médico es aquella como sinónimo de salud y ausencia de enfermedad. Hallar normalidad de este modo en odontología es sumamente difícil ya que las patologías que podría generar una maloclusión son crónicas y multifactoriales, siendo las más importantes  pérdida ósea periodonal, trastornos musculares y articulares intracapsulares.

Si bien los esquemas muestran diferencias en el corto plazo post tratamiento, en el largo plazo generan los mismos resultados. Es decir que funcionan correctamente en salud y no inducen a patología, lo que demuestra la adaptación individual. Esta revisión nos brinda datos científicos claros en un campo dominado por la pasión y experiencia.

En síntesis, podemos rehabilitar ortodóncicamente en cualquier esquema oclusal lateral. Como recomendación, es más sencillo lograr la desoclusión canina ya que es más fácil obtener un solo contacto en lateralidad que sincronizar varios a la vez. Además, protege al sistema por más tiempo en el largo plazo ya que permite que evolucione a función de grupo y balance bilateral.