En esta nueva sección presentaremos evidencias en video. Comenzaremos estudiando sobre los cementos dentales para bandas de ortodoncia en molares. PLAY.
bandas
¿Serán más efectivos los tubos molares que las bandas en ortodoncia?
Actualmente existe una tendencia a colocar tubos molares en vez de bandas en tratamientos de ortodoncia de rutina. Los clínicos que utilizan tubos molares afirman que serían más sencillos de colocar ya que no requieren de separación previa, sería menor el trauma al paciente y no se debe poseer stock por medidas. Los tubos serían más higiénicos por su menor tamaño y no se descementarían más que una banda debido a los progresos en los materiales adhesivos y la fabricación de los tubos. Los clínicos que utilizan bandas argumentan que la facilidad o dificultad de cementado sería cuestión de costumbre y que las bandas se descementarían menos que los tubos debido a la mayor superficie de contacto para cementado y retención por fricción, más allá de la posibilidad de que permiten la colocación de aparatos linguales/palatinos.
La facilidad técnica es una ventaja cuando dos tratamientos proveen los mismos beneficios y riesgos. Por ende previamente debemos determinar si el tubo presenta ventajas por sobre la banda en cuanto a higiene y descementados o si la ventaja de uno es la desventaja del otro. Los aparatos descementados aumentan el riesgo de caries y lesiones, hacen perder tiempo y recursos en recementarlo y en corregir posiciones alteradas o perdidas. En sujetos con higiene deficiente hay riesgo de producir descalcificaciones, por ende si un aparato es más higiénico podría ser una ventaja en estos sujetos. Si ambos aparatos poseen los mismos riesgos, el criterio de elección por facilidad de colocación es adecuado.
Me surgen estas dos importantes preguntas: ¿Son más higiénicos los tubos que las bandas? ¿Se descementan menos los tubos que las bandas?
Millet D, et al. del Oral Health and Development, Cork University Dental School and Hospital, University College, Cork, Irlanda; realizaron una revisión sistemática con meta-análisis en respuesta a la misma. Pueden descargarla aquí.
¿Cuál es el objetivo?
Parte del objetivo fue evaluar la eficacia relativa de los adhesivos utilizados para adherir tubos molares frente cementos utilizados para fijar las bandas durante el tratamiento con aparatos fijos, en términos de:
(1) la frecuencia de los tubos o bandas se descementan durante el tratamiento;
(2) si protegen los tubos o bandas los dientes contra la caries (descalcificación).
¿Qué realizaron?
Realizaron una revisión sistemática con meta-análisis. Este análisis es poco frecuente en revisiones de ortodoncia por la baja calidad de los estudios de base, lo que hace a este trabajo sumamente interesante.
¿Qué encontraron?
Localizaron dos estudios que cumplían con los criterios de inclusión. Los estudios hallados poseen bajo riesgo de sesgo. La evidencia sugiere que los tubos se descementan más que las bandas, sin influir el adhesivo utilizado, en un estudio 33,7% contra 18,8% y en el otro 18,4% contra 2,6%, respectivamente. Combinando los resultados en meta-análsis existe un 291% (por diente) o 230% (por paciente) más de posibilidades que falle primero un tubo que una banda. Los tubos generan un 85% más de descalcificaciones que las bandas, un 64% contra 33%. No localizaron otros efectos adversos. Un dato a destacar es que detectaron que hay ortodoncistas con más descementados que otros y que la experiencia y dominio del profesional por la técnica utilizada influiría en los resultados.
¿Cuál es la calidad del estudio?
La revisión sistemática se ha realizado según normas Cochrane y es de alta calidad ya que las mismas sólo incluyen estudios clínicos aleatorios. Como limitación existe un solo estudio que evalúa las descalcificaciones de baja muestra. En cuanto a descementado los dos estudios son de baja muestra, poseen heterogeneidad estadística por lo cual no deberían haberse combinado, más allá que los autores exploran esa heterogeneidad a nivel clínico y metodológico. De cualquier modo los dos estudios poseen la misma dirección de efecto y es por ello que en los resultados detallamos los datos de los estudios individuales junto al meta-análisis. Se debe tener esto en mente al aplicar los resultados.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba) en mi consultorio?
Al utilizar tubos en el tratamiento de ortodoncia frente a bandas debemos preveer mayores descalcificaciones y descementados. Esto no es lo que usualmente se publicita en los catálogos de ortodoncia (y en muchos congresos y revistas).
El dato de que los tubos provocan mayores descalcificaciones me sorprendió completamente. Si lo pensamos bien es lógico, la banda rodea a toda la pieza dentaria por lo que no queda expuesta al medio oral lo que evita la descalcificación; el tubo sí deja superficie dentaria expuesta todo a su alrededor que es susceptible a descalcificarse. Por ende la creencia de que son más higiénicos no está basada en evidencia clínica de máxima calidad. Es más, es todo lo contrario. Es por ello que es fundamental que todo lo que se da por cierto en ortodoncia sea probado clínicamente por más que parezca obvio o absurdo ya que pueden existir sorpresas como en este caso producto de una incorrecta explicación fisiopatológica, inferencias inadecuadas o conflicto de intereses.
Es decepcionante que en 100 años no se haya desarrollado un sistema superior para tratar piezas molares. A pesar de los pseudo-avances en materiales de adhesión y diseño de aparatos, las bandas en molares continúan siendo una excelente opción en ortodoncia con ventajas clínicas significativas por sobre los tubos adheridos publicitados como modernos.
Lo moderno es lo que llega a ser antiguo.
Anónimo.
¿Cuál es el cemento más efectivo para bandas de ortodoncia?
El aparato de ortodoncia debe permanecer fijo a las piezas dentarias. Los descementados realentizan el tratamiento de ortodoncia debido a que el aparato deja de funcionar en la pieza en cuestión, se pierde tiemplo clínico recementando, en ocasiones el movimiento recidiva o se altera y debemos retratar, retrocediendo en el tratamiento. Se pueden formar caries o lesionar tejidos blandos. Además siempre es una molestia para el profesional que el paciente llame fuera de horario avisando de un descementado. Por ende el cemento utilizado es fundamental para el éxito del tratamiento.
Las bandas continúan siendo la opción más popular en piezas molares pese a la incorporación de tubos adhesivos ya que se descementan menos (datos de estudio clínico aleatorio) y permiten el uso de aparatos linguales/palatinos. Hoy en día se utiliza de rutina el ionómero vítreo para su cementado, desplazando al fosfato de zinc por su capacidad de provocar descalcificaciones. Han surgido nuevos materiales como los compómeros (en jeringas simples y de color azul) que son fotopolimerizables, lo que disminuye la posibilidad de contaminación reduciendo los fracasos, pero la liberación de flúor es menor. El ionómero vítreo reforzado con resinas (en jeringas dobles y generalmente de color azul) posee la ventaja de polimerización dual y libera grandes cantidades de flúor, pero su costo es sensiblemente superior al resto.
Debido a las múltiples opciones la evidencia se torna fundamental a la hora de elegir un cemento para bandas. Los datos de laboratorio son de un nivel de evidencia bajo. Lo importante son los estudios en pacientes, más allá de los MPa de resistencia al corte, la cantidad de iones flúor liberados, etc. En los estudios clínicos se evalúan resultados significativos para el ortodoncista como el número de bandas descementadas con cada material y las descalcificaciones detectadas clínicamente en las piezas dentarias. ¿Cuál es el mejor cemento en ortodoncia?
Millet D, et al de la Escuela de Odontología de la Universidad de Cork en Irlanda realizaron una revisión sistemática al respecto. Pueden descargarla aquí, es gratuita (existe una versión de pago en la base de datos Cochrane con todos los gráficos y tablas).
¿Cuál es el objetivo?
El objetivo es evaluar efectividad de los cementos para bandas molares en ortodoncia.
¿Qué realizaron?
Realizaron una revisión sistemática.
¿Qué encontraron?
Localizaron 24 estudios de los cuales eligieron 8, 5 estudios clínicos aleatorios y 3 estudios clínicos controlados. Todos son de diseño a boca separada o partida, es decir en un hemimaxilar se cementa con un material y del contralateral con otro, sirviendo el mismo individuo como grupo control e intervención. Cinco estudios poseen alto riesgo de sesgo, uno bajo riesgo y dos con riesgo medio. En cuanto a los resultados los estudios toman distintos criterios para evaluar el descementado de una banda (heterogeneidad metodológica), por lo que los resultados no son comparables en meta-análisis. No obstante se ha observado que el fosfato de zinc posee mayor cantidad de bandas descementadas y descalcificaciones. En cuanto al ionómero vítreo, compómero y ionómero vítreo reforzado con resinas, parecen comportarse de similar modo.
¿Cuál es la calidad del estudio?
La revisión sistemática se ha realizado según normas PRISMA y Cochrane. La estrategia de búsqueda es adecuada, junto con el resto del protocolo. Sólo no detallan la búsqueda de literatura gris, por lo cual puede existir sesgo de publicación. La falencia son los estudios de base con tendencia a alto riesgo de sesgo. Debe tenerse cautela en interpretar los resultados.
¿Cuál es la crítica?
Las compañías de insumos de ortodoncia nos bombardean con publicidad sobre la superioridad de un material por sobre otro basado en datos de laboratorio (en el mejor de los casos). Lamentablemente los datos de laboratorio no predicen la efectividad clínica de un material de modo adecuado.
Personalmente pienso que el avance de los materiales de adhesión y cementado en ortodoncia se ha estancado. Desde la introducción de la adhesión y, tal vez, el ionómero vítreo, no ha surgido algún producto que cambie la práctica clínica de rutina en nuestra especialidad.
Teniendo en cuenta los resultados de esta revisión sistemática debemos descartar el uso de fosfato de zinc por su capacidad de generar descalcificaciones. El iónomero vítreo, compómero y ionómero reforzado con resinas se comportan de igual modo en cuanto a número de bandas descementadas y descalcificaciones en molares, siendo los dos últimos más costosos. La selección de ionómero vítreo convencional es la opción de menor costo y mayor beneficio. No es prudente gastar más dinero por los mismos resultados y podemos invertir ese dinero en recursos más beneficiosos para le paciente.
Si algún profesional prefiere los materiales de fotocurado por “facilidad” de manipulación al cementar o por su agregado de color azul que “facilita” el descementado; es una selección subjetiva basada en preferencias personales, pero no en evidencia. Larga vida al ionómero vítreo convencional.