La maloclusión de clase II esqueletal por exceso maxilar es una patología que posee múltiples tipos de tratamiento. Uno de ellos es utilizar fuerza extraoral mediante un arco facial para no sólo restringir el crecimiento maxilar sino que también reducir su tamaño en sujetos en crecimiento. Existe un gran debate sobre si es efectiva esta aparatología, sus detractores argumentan que los efectos son dentarios.
Mario Valdez ya trató este tema, en este link http://ortodonciabe.com/2015/10/07/evidencias-sobre-los-efectos-del-headgear-cervical/ La revisión que se ha publicado en mayo de este año es de mayor calidad que la anterior, por ende es más útil para la clínica. Este es parte del desafío de las evidencias, evaluar comparativamente la calidad de dos estudios, en este caso revisiones sistemáticas. Es frecuente realizar esto ya que las revisiones constantemente se están actualizando. El grupo Cochrane recomienda realizarlo cada dos años. Este es el link de descarga (hacer click aquí).
¿Qué realizaron y hallaron?
Papageorgiou y cols de Alemania realizaron una revisión sistemática al respecto. Localizaron 830 estudios de los cuales 18 poseían los criterios de inclusión. De ellos sólo 5 eran randomizados. Pudieron realizar meta-análisis. Hallaron lo siguiente en comparación con el grupo control:
-El arco facial es efectivo para disminuir el prognatismo maxilar. -1.30° SNA
-El arco facial es efectivo para disminuir el crecimiento en largo maxilar. -0.71mm Co-A o Nperp-A (largo)
-El arco facial es efectivo para rotar el plano palatino posteriormente. La tracción cervical es la que más rota. -0.60° SN-NL o FH-NL (plano palatino)
-El arco facial puede prevenir 1 de 9 traumas dentarios.
-Parte de la corrección se pierde post tratamiento con ortodoncia fija.
-No sólo no daña la ATM sino que posee un efecto protector sobre la misma.
¿Cuál es el análisis metodológico?
La revisión posee un diseño excelente y meticuloso. Se han realizado extensos y muy útiles análisis complementarios (análisis de sensibilidad y estratificados). Tal vez la única falencia es que no indagan en bases de datos específicas para literatura gris, por lo que existe una pequeña posibilidad de que exista riesgo de sesgo de publicación. Un dato curioso es que utilizan el análisis estadístico de Egger para el sesgo de publicación, que es el más recomendable entre los análisis de este tipo. Es de aclarar que aunque suene atractivo, los análisis estadísticos no brindan muchas ventajas con respecto a los gráficos de embudo convencionales. Esto se debe a que es muy difícil determinar el sesgo de publicación. Incluyen 13 estudios no randomizados, por lo que la certeza en los resultados disminuye. No obstante los autores compensan este inconveniente y presentan aparte sólo los resultados tomando los estudios randomizados y además evalúan por análisis de sensibilidad como influyen los estudios no randomizados. Por ende podemos tomar los mejores estudios para conclusiones más confiables. Es la primera revisión que veo con la nueva herramienta de riesgo de sesgo Cochrane para estudios no randomizados. Pienso que esta herramienta marcará un antes y después para las revisiones en ortodoncia ya que predominan estos estudios. Al fin nos han dado una herramienta más útil a nuestra especialidad, es algo muy emocionante para aquellos que constantemente evaluamos evidencias. Un punto fuerte de la revisión es que evalúan los daños (harms) en este caso sobre la ATM. Realizaron análisis estratificado de los datos crudos en donde evaluaron que la inclinación incisiva y del plano palatino no influyen en el punto A. Tal vez la gresión incisiva influya, pero esta ítem no suele medirse en cefalogramas. El análisis estratificado es un test estadístico utilizado comúnmente en epidemiología para evaluar como influye una característica determinada en el resultado en estudio.
¿Cómo puedo aplicar esta prueba en mi consultorio?
Sabemos que uno de los riesgos de esta maloclusión es que los incisivos se traumaticen fácilmente debido a su posición protruída por el exceso maxilar. Los autores hacen un análisis sumamente interesante. Calculan el costo de realizar una operatoria en un incisivo fracturado por trauma y lo comparan con el tratamiento con arco facial. Es mucho más barato restaurar una pieza que realizar ortopedia. Personalmente pienso que el valor de un incisivo intacto no se ve reflejado por lo que cuesta restaurarlo. Es una pieza de altísima estética y valor funcional, por lo que me parece recomendable mantenerlo intacto. No podemos evaluar una intervención sólo desde los costos, es un conjunto.
El arco facial tiene un efecto de restringir el crecimiento en largo y la posición maxilar, más allá de los cambios de inclinación dentaria y palatina. Lo que realmente debemos evaluar es el TAMAÑO de ese efecto. Se produce una disminución de -1.3° SNA y -0.71mm de largo postratamiento inmediato. En el largo plazo el cambio es de -0.14° SNA y -0.46mm de largo, debido en parte tal vez al cath-up growth. ¿Es significativo ese medio milímetro de disminución maxilar en el largo plazo? ¿Es significativo disminuir 1 de 9 traumas dentarios? A la ecuación hay que agregarle la cooperación del paciente y el costo beneficio. Recordemos que tal vez la gresión incisiva influya en los cambios del punto A.
Cada clínico deberá tomar la decisión si la magnitud de disminución de crecimiento en largo y posición maxilar y su estabilidad relativa en el largo plazo le parecen relevantes como para proponer esta terapia al paciente. Esto no es nada nuevo, sólo que hay una gran diferencia con el pasado. Ahora la información para tomar esta decisión es de alta calidad y no tiene nada que ver con las creencias, percepciones o sapiencia de algún experto de la ortopedia, ortodoncia o vendedor de arcos faciales o “correctores de la clase II”. ¡Gracias evidencias por darnos una información más precisa para cuidar de nuestros pacientes!
